SESSION 12: EDUCATION EN SITUATION DURGENCE: FOURNITURES ET LOGISTIQUE.
BRÛLURES Présentation durgence Chrysanthi Psyharis R2.
-
Upload
firmin-chartier -
Category
Documents
-
view
140 -
download
3
Transcript of BRÛLURES Présentation durgence Chrysanthi Psyharis R2.
CAS CLINIQUE
Vous êtes à l’urgence, lorsque le téléphone noir sonne. Les ambulanciers amènent un homme de 56 ans ayant eu des brûlures au niveau du visage.
Comment vous préparer en attendant son arrivée?
CAS CLINIQUE
Le patient arrive dans la salle à choc.
Que faites-vous?
Que voulez-vous savoir à l’histoire?
À l’examen physique?
CAS CLINIQUE
Que voulez-vous comme laboratoire?
Que faites-vous comme traitement?
Est-ce que vous transférer le patient?
PLAN
Définition Types Classification Surface corporelle atteinte Approche à l’urgence Transfert Traitement de brûlures mineures Brûlures par le froid
DÉFINITION
Lésion traumatique de la peau ou autre tissue principalement causé par exposition thermique ou autre
Destruction cellulaire par chaleur, froid, électricité, irradiation ou produits chimiques
Condition aigue
TYPES Thermique
profondeur de la brûlure dépend de la température de contact, durée de contact et épaisseur de la peau
Froid dommage tissulaire par les cristaux de glace qui perce la peau
ou la création d’un environnement hypertonique
Chimique: sévérité dépend de l’agent en question et de la durée de
l’exposition Amène altération du pH, dommage dans membranes
cellulaires et effet toxique sur les processus métaboliques Acide – nécrose de coagulation Base – nécrose de
liquéfaction
TYPES
Électrique énergie électrique se transforme en énergie thermique en
passant à travers le corps Interruption du gradient de potentiel à travers les
membranes cellulaires
Inhalation Fréquemment avec des ‘flash burns’ Fumée – ad pharynx Vapeur – ad voies sous-glottique Produits chimiques libérés – dommages des voies inférieures Monoxyde de carbone – altération de la respiration cellulaire
TYPES
Irradiation Dépend de la dose, le temps d’exposition et le type de
particules Peut intéragir avec et endommager l’ADN Coup de soleil
CLASSIFICATION
Premier degré/superficielle Épiderme seulement Rougeur qui blanchit avec la pression Douloureux Guérit en 6 jours sans cicatrisation Ex : coup de soleil
CLASSIFICATION
Deuxième degré/ ’partial thickness’ Épiderme et portion du derme Superficiel: phlyctènes entre épiderme et derme dans le premier 24h
douleur et rougeur qui blanchit à la pression
guérit en 1 à 3 semaines sans cicatrisation Profond: atteinte du derme profond avec dommage follicules pileux
et glandes
phlyctènes et rougeur sans blanchissement
douleur à la pression seulement
guérit spontanément en 3 à 9 semaines (à moins d’avoir une infection)
cicatrisation
CLASSIFICATION
Troisième degré/’full thickness’ Destruction complète du derme et atteinte fréquente des
tissues sous-cutanées Possibilité de contractures (eschars) donnant un compromis
respiratoire ou d’un membre Peu ou pas de douleur Apparence: blanc et cireux vs gris et comme du cuir vs noir Blanchit pas à le pression, pas de phlyctènes Poils s’enlèvent facilement
Quatrième degré Atteinte des fascias, muscles et/ou les os
CLASSIFICATION
Souvent une combinaison de plusieurs catégories
La peau mince (en interne des avant-bras, aspect médial des cuisse, périnée, oreilles) souvent atteinte de brûlures plus profondes que suggéré par l’apparence initiale.
Enfants de moins de 5 ans et adultes de plus de 55 ans sont plus susceptibles à des brûlures plus profondes dû à la peau qui est plus mince.
CLASSIFICATION
Brûlure mineure: ≤15% chez adultes ou ≤10% chez enfants
Brûlure modérée: 15-25% chez adultes ou 10-20% chez enfants avec <10% de 3e degré
Brûlure sévère: ≥25% chez les adultes ou ≥20% chez les enfants ou ≥10% de 3e degré
Brûlure massive: > 70% de la surface corporelle 2/3 s’accompagne de dommage par inhalation
SURFACE ATTEINTE Exprimé en pourcentage de surface corporelle
Méthodes: Règle de 9s Méthode de la paume : paume du patient avec doigts = 1%
(0,5% sans doigts) Méthode de Lund-Browder (méthode la plus précise, surtout
pour les enfants)
Sous-estimation fréquente de brûlure thoracique antérieur chez les femmes – tableau complémentaire basé sur la taille de brassière a été développé
APPROCHE INITIALE
ABCDE
Toujours commencer par : Airway Arrêt du processus thermique Accès intraveneux
AIRWAY
Obstruction peut ne pas être présent au début, mais toujours rechercher les signes pouvant témoigner d’une obstruction éventuelle
Indications cliniques d’inhalation: Brûlure au visage et au cou Brûlure des poils nasals et des sourcils Dépôts de charbon et changements inflammatoires dans
l’oropharynx Expectorations charbonneux Voix rauque Explosion avec brûlure au niveau de la tête et du thorax Un environnement avec fumée Carboxyhémoglobine >10%
AIRWAY
Tout signe de dommage par inhalation nécessite un transfert en centre de grands brûlés
Si le temps de transport est prolongé, le patient devrait être intubé avant le transfert
Un stridor nécessite une intubation immédiate
Des brûlures circonférentielles au niveau du cou peuvent entraîner de l’oedème autour des voies aériennes et donc nécessite une intubation précoce
INTUBATION Indications
Inhalation Brûlure sur 75% de la circonférence du cou Brûlure profond au niveau du visage Intox au monoxyde de carbone Brûlure sur 40% de la surface corporelle
Succinylcholine peut être utilisé si moins de 24h
Se préparer pour une intubation difficile
Utilise le gros tube endotrachéale
BREATHING
Considérer Dommage thermique directe Inhalation de produits de combustion Intoxication au monoxyde de carbone / cyanure
Élévation de la tête à 30 degrés diminue l’œdème (si trauma moelle éliminer)
Toute constriction de la peau qui empêche la respiration nécessite une escharotomie
INTOXICATION CO
Toujours considérer en environnement fermé
Moins de 20% HbCO – assympto
20-30% : céphalées 30-40% : confusion 40-60% coma >60%: mort
Si suspecté, donner 100% d’oxygène à haut débit par non-rebreather masque
CIRCULATION
Mettre sur moniteur et faire ECG Arythmies cardiaques peuvent indiquer une hypoxie, une
anomalies électrolytiques ou débalancement acido-basique
Quantité de volume nécessaire augmentent en situation de ‘blunt’ ou ‘crush’ trauma
Si acidose persiste, considérer exposition et intoxication de cyanure Lactate > 10 Traitement : ‘Kit’ ou uniquement le sodium thiosulfate
hydroxycobalamine – 5g IV sur 15 min
ACCÈS INTRAVEINEUX
Tous patients avec brûlure sur plus de 20% de la surface corporelle nécessite une ressuscitation liquidienne
Accès veineux de gros calibre dans de la peau saine Si l’étendue des brûlures ne le permet pas, on peut passer
par de la peau brûlée Préférablement dans les membres supérieures
Soluté cristalloïde isotonique
RÉPLÉTION VOLÉMIQUE
Parkland formula – 4ml / kg / % de surface corporel brûlés dans le premier 24h Exclu les brûlures de premier degré Moitié dans 8 premières heures et l’autre moitié dans les 16 prochaines
heures Lactate Ringer Juste une estimation des besoins, il faut ajuster avec la réponse du
patient
Chez enfants de moins de 30kg , il faut ajouter du dextrose au soluté
Viser 0,5 à 1 ml d’urine / kg / h chez les adultes et 1 ml chez les enfants
ARRÊT DU PROCESSUS THERMIQUE
Enlever tous les vêtements Ne pas tirer sur les vêtements adhérents à la peau
Essayer d’enlever les produits chimiques en poudre et rincer la peau avec beaucoup d’eau de robinet
Couvrir le patient draps chauds et secs pour prévenir l’hypothermie
HISTOIRE
Très important pour le traitement du patient
Considérer les blessures associées possible En essayant de se sauver Si secondaire à une explosion – fractures, organes internes
Établir le temps de l’accident
Produits brûlés – plastique, produits chimiques, tissues
HISTOIRE
Présence d’explosion
Environnement – ouvert vs fermé
Trauma associé
Consommation ROH / drogues
Atcd / Rx / All / dernier tétanos
ÉVALUATION SECONDAIRE
Examen physique avec documentation de l’étendue et de la profondeur des brûlures et de toutes blessures associées – ne pas oublier les yeux
Peser le patient
Labos : FSC Base – glucose/électrolytes Carboxyhémoglobine Crossmatch βHCG Gaz artériel – lactate si inhalation possible
ÉVALUATION SECONDAIRE
RXP et toutes autres radiographies nécessaires
Maintenir circulation périphérique dans les membres avec des brûlures circonférentielles : Enlever bijoux sur extrémités Vérification de pouls, refill capillaire, signes neurologiques,
cyanose Pouls avec doppler Consultation chirurgicale pour escharotomie (normalement
pas nécessaire dans 6 premières heures) Parfois fasciotomie nécessaire
ÉVALUATION SECONDAIRE
Tube nasogastrique Présence de nausée, vomissement ou distension abdominale Brûlure sur plus de 20% de la surface corporelle
Anxiété et détresse Souvent dû à hypovolémie et/ou hypoxémie S’assurer de bien gérer ces problèmes avant de débuter une
analgésie (pourrait masquer les signes des problèmes ci-dessus)
Narcotiques et sédatifs en petites doses fréquentes et toujours IV
ÉVALUATION SECONDAIRE Soins de plaies
Couvrir avec des compresses propres – peuvent être trempé dans salin/eau
Ne pas briser les phlyctènes Ne pas appliquer d’agent antiseptique Ne pas appliquer des compresses froides chez un patient avec
brûlures de plus de 10% - peut entraîner hypothermie On peut appliquer des substances antibiotiques topiques
Les antibiotiques systémiques prophylactiques ne sont pas indiquées. Ils devraient uniquement être utilisés en traitement d’infection.
Vérifier statut d’immunisation au tétanos
BRÛLURE CHIMIQUE
Produits basiques plus dangereux que les produits acides Bases pénètrent plus profondément
Influencé par le durée de contact, la concentration et la quantité de produit.
Lavage immédiat avec de grandes quantités d’eau pour au moins 30 minutes Plus long pour produits basique
Enlever poudre chimique avant irrigation
Ne pas utiliser d’agents neutralisants
BRÛLURE ÉLECTRIQUE
Souvent plus sévères que l’apparence externe Possibilité d’avoir rhabdomyolyse avec peau intact
Le corps conduit l’électricité et la chaleur généré donne des blessures thermiques
ABCDE avec ECG et sonde urinaire
Si urine foncée, traiter comme myoglobinurie et augmenter soluté pour avoir un output urinaire de 100 ml/h
TRANSFERT DE PATIENT
Brûlures 2e et 3e degré sur >10% de la surface corporelle dans les patients de moins de 10 ans ou plus de 50 ans
Brûlures 2e et 3e degré sur >20% de la surface corporelle chez ceux de 10 à 50 ans
Brûlures 2e et 3e degré impliquant les yeux, oreilles, visage, mains, pieds, organes génitaux, ainsi que ceux impliquant les jointures
Brûlures 3e degré sur >5% de la surface corporelle dans tout groupe d’âge
TRANSFERT DE PATIENT
Brûlures chimiques significatives
Inhalation
Brûlures électriques significatives
Antécédents pouvant compliquer le traitement, la mortalité et la guérison
Avec trauma concomitant – traitement original en centre de trauma
Cas d’abus et de négligence
TX DE BRÛLURES MINEURES
≤15% chez adultes ou ≤10% chez enfants ≤10% chez adultes ou ≤5% chez enfants de type 2e
degré ≤ 2% de type 3e degré Blessure isolée Pas circonférentielle Pas sur des articulations majeures Pas d’implication de mains, pieds ou périnée
TX DE BRÛLURES MINEURES
Enlever vêtements, bijoux et débris
Refroidir avec eau – compresses stériles mouillées à 12 ºC Ne jamais appliquer de glace
Nettoyer avec de l’eau et un savon doux Ne pas utiliser de produits antiseptiques
Débrider toute peau nécrotique ou phlyctènes brisées Ne pas briser les phlyctènes intactes
TX DE BRÛLURES MINEURES
Traiter la douleur AINS seul ou en combinaison avec des opiacés
Antibiotique topique Pas nécessaire si épiderme est intact Ex : flamazine (sulfadiazine d’argent)
Immunisation au tétanos
TX DE BRÛLURES MINEURES
Pansement Pas nécessaire si épiderme est intact Souvent un adaptic (non-adhérent) suivi de compresses sèches Pas de recommandations précises sur la fréquence de
changement
Suivi pour signes d’infection, de cicatrisation ou de contracture Traiter les infections Envoyer voir un spécialiste si pas de guérison après 2 semaines
BRÛLURES PAR LE FROID
Frostnip Forme la moins sévère de brûlures par le froid Douleur, pâleur et engourdissement Réversible en réchauffant Pas de perte tissulaire
BRÛLURES PAR LE FROID
Frostbite (gelure) Formation de cristaux de glace intracellulaire, occlusion
micro-vasculaire et anoxie tissulaire 1er degré : hyperémie et œdème sans nécrose de peau 2e degré : phlyctènes, hyperémie et œdème avec nécrose de
profondeur partielle 3e degré : nécrose de profondeur complète et sous-cutané
souvent avec des vésicules hémorragique 4e degré : nécrose de profondeur complète incluant les
muscles et les os avec gangrène
BRÛLURES PAR LE FROID
Non freezing injury Dommage endothéliale micro-vasculaire, stase et occlusion vasculaire Par exposition répétée à environnement humide et légèrement en haut de 0 ºC Trench foot (hand) : alternance entre vasospasme et vasodilatation
froid et engourdit allant vers hyperémique en 24-48h
brûlement douloureux avec dysesthésie et dommage tissulaire
complications : cellulite, lymphangite, gangrène Chilblain : lésions rouge-violacé pruritique qui deviennent ulcéré ou
hémorragique
progression vers cicatrisation, fibrose ou atrophie
souvent sur le dos des mains et des pieds, le visage et en tibial antérieur
TX BRÛLURES PAR LE FROID
Traitement rapide pour réchauffer Ne pas tenter de réchauffer s’il y a un risque de re-gelure Liquides chauds per os Enlever les vêtements mouillés et remplacer avec couvertures
froides Placer la partie blessée dans un bain d’eau à 40 ºC ad le retour de la
perfusion et d’une couleur rose de la peau Éviter la chaleur sèche
But : préserver le tissue endommagé en prévenant l’infection, évitant d’ouvrir les vésicules et en élevant la région atteinte
Éviter le tabac, nicotine et autres vasoconstricteur, ainsi que de lever du poids