BỆNH VAN TIM

Ts.Bs.Trần Kim Sơn

Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2017 AHA/ACC Guideline for the

Management of Patients With

Valvular Heart Disease(2014 guideline with 2017 focused

update incorporated)

Developed in Collaboration with the American Association for Thoracic Surgery,

American Society of Echocardiography, Society for Cardiovascular Angiography

and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and

Society of Thoracic Surgeons

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association

HẸP VAN 2 LÁ

- Hẹp van hai lá thường gặp ở VN.

- Chiếm 40,3% trong bệnh tim, 99% do hậu

thấp.

- 70% bệnh hẹp van hai lá có tiền sử thấp

khớp.

- Nữ chiếm 70%.

• Hẹp van hai (bẩm sinh): van hai lá hình dù.

• Biến chứng của lupus ban đỏ.

• Do mảnh sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm

trùng.

• U nhầy nhĩ trái.

https://www.clinicalpainadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/anesthesiology/mitral-valve-replacement/

+Tiểu nhĩ trái lớn

(MT đỏ)

+Nhĩ trái lớn (MT

trắng) cắt với

nhĩ phải (MT

đen)

+ Nhĩ trái lớn đẩy

phế quản gốc

lên cao (MT

xanh)

ECG: lớn nhĩ (T), phì đại thất (P)

Hình ảnh hẹp van 2 lá Hình ảnh van 2 lá bình thường

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

PHÂN ĐỘ HẸP VAN 2 LÁBình thường diện tích lỗ van hai lá: 4 - 6 cm2

Wilkins score

HỞ VAN HAI LÁ

Nguyên nhân hở van hai lá cấp :

- Đứt dây chằng: thoái hóa, chấn thương,

viêm nội tâm mạc.

- Đứt cơ trụ: nhồi máu cơ tim, chấn thương

- Rối loạn chức năng cơ trụ: thiếu máu cục

bộ cơ tim

- Rách lá van: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Nguyên nhân hở van hai lá mạn:

- Thấp tim, lupus đỏ, xơ cứng bì

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- Bẩm sinh: sa van 2 lá

- Viêm cơ tim

Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá

- Hở van 2 lá mức độ nặng (độ 3, 4) có

kèm triệu chứng cơ năng rõ (suy tim theo

NYHA 3,4) -> phẫu thuật.

- Hở van 2 lá nặng (độ 3, 4) nhưng các

triệu chứng cơ năng nhẹ NYHA 2 -> theo

dõi sát.

- Nếu đường kính tim trái ngày càng lớn

(nhĩ trái, thất trái), xuất hiện rung nhĩ ->

điều trị ngoại khoa.

Evolution of the concept and practice of mitral valve repairLawrence H. Cohn1, Vakhtang Tchantchaleishvili1,2, Taufiek K. Rajab1

1Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA; 2University of Rochester

Medical Center, Rochester, New York, USA

Sửa van hai lá

Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật

Trên siêu âm tim:

• Mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật.

• PAPs, có hở van 3 lá và có tràn dịch màng

ngoài tim hay không?

• Độ chênh áp lực dòng máu qua van hai lá.

• EF, E/A

Biến chứng chảy máu khi dùng thuốc chống

đông.

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Chiếm khoảng 4% bệnh nhân bệnh tim

- Thường gặp ở người lớn (2-7%: >65 tuổi)

- Nam> nữ: 4/1

- Đứng thứ 3: sau THA và BMV

NGUYÊN NHÂN:

- Thấp tim: 14 - 35 %

- Thoái hóa vôi ở >65 tuổi

- Van động mạch chủ 2 mảnh

- Bẩm sinh

CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO

SÁT ĐỘ NẶNG CỦA HẸP VAN ĐMC

• Độ chênh áp lực qua van giữa thất trái và động mạch chủ

được khảo sát bằng Doppler liên tục. Độ chênh áp lực được

tính bằng công thức Bernouilli giản lược :

ΔP = 4 V2 ΔP : Độ chênh áp lực

V : Vận tốc dòng máu cao nhất

ghi được bằng Doppler liên tục.

• Khi độ chênh > 50 mmHg, được coi là hẹp nặng. Một số

trường hợp khó cắt, có thể cần đo độ chênh bằng mặt cắt

trên hõm ức hoặc mặt cắt 5 buồng dưới sườn.

Phương trình liên tục:

V1 x S1 = V2 x S2

V1 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua buồng

tống thất trái

S1 : Diện tích buồng tống thất trái

V2 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua van

ĐMC

S2 : Diện tích mở van

V1 x S1

S2 =-------------

V2

CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO

SÁT HẸP VAN ĐMC

Transcatheter Aortic Valve

Implantation, TAVI

• Những tiến bộ mới trong tim mạch can thiệp

• thủ thuật an toàn

• hiệu quả hơn

• Tốn ít thời gian

• BN không thể tiến hành phẫu thuật hoặc

phẫu thuật nguy cơ cao

CHỈ ĐỊNH

• Tiêu chuẩn về lâm sàng

• Van ĐMC vôi hoá, hẹp khít trên siêu âm tim:

– Van vôi hoá, giảm di động kèm theo chênh áp trung bình qua

van >40 mmHg, tốc độ dòng máu qua van >4.0 m/s

– Hoặc diện tích lỗ van ĐMC <1 cm2

• Có một trong các dấu hiệu sau:

– Triệu chứng lâm sàng (NYHA≥II, đau ngực, ngất)

– Không triệu chứng nhưng EF<50%

– Không triệu chứng nhưng đáp ứng bất thường với gắng sức

• Đường kính vòng van ĐMC từ 18-25 mm

• Nguy cơ phẫu thuật cao: có nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc

không thể phẫu thuật: điểm STS > 10% hoặc EuroScore II > 15%

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 30 ngày)

• Tai biến mạch não mới (trong vòng 6 tháng)

• Vòng van ĐMC <17 mm hoặc >25 mm.

• Bệnh cơ tim phì đại, kèm hoặc không kèm theo tắc nghẽn

• LVEF <20%

• Bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp thuốc chống kết tập

tiểu cầu

• Siêu âm tim có hình ảnh khối u, huyết khối, hoặc cục sùi ở

tim

• Có nhiều bệnh nội khoa nặng kèm theo, kì vọng sống <12

tháng

Edwards SAPIEN THV™

(Edwards Lifesciences, US)CoreValve®

(Medtronic, US)

Valve-in-Valve TAVR

https://www.tctmd.com/news/valve-valve-tavr-mortality-adverse-events-similar-redo-surgery-30-days

- Chiếm 15% bệnh tim mắc phải

- Sự đóng lại không hoàn toàn của van động

mạch chủ trong thới kỳ tâm trương gây một

sự hồi lưu máu từ động mạch chủ về tâm

thất (T)

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Thấp tim: 20-25%

- Giang mai

- Một số nguyên nhân khác

Bẩm sinh: Van ĐMC 2 mảnh

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Bệnh chất tạo keo: Lupus ban đỏ, viêm khớp

dạng thấp

Chấn thương

Hình ảnh dòng

chảy ngược từ

van ĐMC -> hở

van động mạch

chủ

Mặt cắt cạnh ức trục dọc

Choice of heart valve prosthesis, Dr Peter Bloomfield, Department of Cardiology, Royal Infirmary of Edinburgh, 1 Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK;

Van cơ học

✓Làm từ vật liệu nhân tạo: titan, silicon...

✓Có độ bền >20 năm.

✓Van cơ học tạo huyết khối rất mạnh => sử

dụng kháng vitamin K suốt đời.

✓Hiện nay van 2 cánh đang được sử dụng

Van sinh học✓Làm từ các mô động vật như bò, heo, ngựa

hoạc từ van của những người hiến tạng

✓Có độ bền <10 - 15 năm.

✓Van sinh học cũng có nguy cơ tạo huyết

khối nhưng ít hơn => chỉ cần dùng kháng

vitamin K 3 tháng.

Chon van cơ học• Mong muốn của Bệnh nhân

• Không có chống chỉ định sử dụng thuốc

kháng vitamin K.

• Có chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K lâu

dài.

• Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ làm tăng quá

trình thoái hóa van sinh học (trẻ, cường giáp

hoặc suy thận).

• Bệnh nhân <50 tuổi và sức khỏe tốt.

Chọn van sinh học

• Mong muốn của bệnh nhân.

• Bệnh nhân không có điều kiện theo dõi INR.

• Bệnh nhân >65 t hoặc có bệnh hiểm nghèo.

• Phụ nữ trẻ và muốn sinh con.

2017 AHA/ACC Guideline for the

Management of Patients With

Valvular Heart Disease(2014 guideline with 2017 focused

update incorporated)

Developed in Collaboration with the American Association for Thoracic Surgery,

American Society of Echocardiography, Society for Cardiovascular Angiography

and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and

Society of Thoracic Surgeons

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association

10 điểm mới trong khuyến cáoAHA 2017 VỀ BỆNH LÝ VAN TIM

1. Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

2. Chống đông trong rung nhĩ

3. Hẹp van động mạch chủ

4. Hở van hai lá nguyên phát

5. Hở van hai lá thứ phát

6. Lựa chọn van tim nhân tạo

7. Liệu pháp chống đông cho van tim nhân

tạo

8. Hẹp van tim nhân tạo

9. Hở van tim nhân tạo

10. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

10 điểm mới trong khuyến cáoAHA 2017 VỀ BỆNH LÝ VAN TIM

Classification of Recommendations and Levels of Evidence(Used in the 2014 VHD Guideline)

-Một khuyến cáo

với mức độ

chứng cứ B hoặc

C không có nghĩa

-Đối với các

khuyến cáo về

hiệu quả so sánh

(Loại I và IIa; Chỉ

mức độ chứng cứ

A và B), các

nghiên cứu hỗ trợ

sử dụng động từ

so sánh nên liên

quan đến so sánh

trực tiếp các

phương pháp

điều trị hoặc chiến

lược được đánh

giá.

•Mức khuyến cáo,

chứng cứ đối với

các chiến lược

lâm sàng, can

thiệp, điều trị

hoặc Test chân

đoán

•(cập nhật 8/2015)

(Used in the 2017

VHD Focused

Update)

Các giai đoạn tiến triển bệnh van tim

Stage Definition Description

A At risk Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tiến triển BVT

B Progressive BVT tiến triển (mức độ nhẹ đến trung bình và không

có triệu chứng)

C Asymptomatic

severe

Bệnh nhân không có triệu chứng đã có triệu chứng

cho BVT nặng

C1: Bệnh nhân không có triệu chứng với BVT nặng

trong đó CN thất trái còn bù.

C2: Bệnh nhân không có triệu chứng BVT nặng, CN

mất bù thất trái hoặc phải

D Symptomatic

severe

Bệnh nhân đã có các triệu chứng do của BVT

Basic Principles of Medical TherapyRecommendations COR LOE

Secondary prevention of rheumatic fever is indicated in patients with

rheumatic heart disease, specifically mitral stenosis I C

Modified: Prophylaxis against IE is reasonable before dental

procedures that involve manipulation of gingival tissue, manipulation of

the periapical region of teeth, or perforation of the oral mucosa in

patients with the following:

1. Prosthetic cardiac valves, including transcatheter-implanted

prostheses and homografts.

2. Prosthetic material used for cardiac valve repair, such as

annuloplasty rings and chords.

(con’t)

IIa C-LD

Kháng sinh dự phòng đối với tất cả các trường hợp thủ thuật nha khoa ở tất cả cácbệnh nhân thay vanBệnh nhân sử dụng những chất liệu giả để sửa van (dây chằng nhân tạo hoặc vòng vannhân tạo)

Anticoagulation for Atrial Fibrillation in

Patients With VHD (New Section)

Thuốc chống đông máu với VKA được chỉ định cho bệnh nhân hẹp van hai lá và rung nhĩ

Anticoagulation for Atrial Fibrillation in

Patients With VHD (New Section)

Thuốc chống đông máu được chỉ định ở những bệnh nhân rung nhĩ và điểm CHA2DS2-VASc 2 với bệnh van động mạch chủ nguyên phát, bệnh van ba lá hoặc hở van hai lá

Anticoagulation for Atrial Fibrillation in

Patients With VHD (New Section)

Sử dụng DOAC thay thế cho VKA ở bệnh nhân AF và bệnh van độngmạch chủ nguyên phát, bệnh van ba lá hoặc hở van hai lá vớiđiểm CHA2DS2-VASc 2

Aortic Stenosis: Choice of Intervention

Recommendations COR LOEModified: Surgical AVR is recommended for symptomatic

patients with severe AS (Stage D) and symptomatic

patients with severe AS (Stage C) who meet an indication

for AVR when surgical risk is low or intermediate

I B-NR

Modified: Surgical AVR or TAVR is recommended for

symptomatic patients with severe AS (Stage D) and high

risk for surgical AVR, depending on patient-specific

procedural risks, values, and preferences

I A

TAVR tương đương vơi phâu thuật AVR ơ cac bệnh nhân hep

van chủ co triệu chưng nặng và nguy cơ phâu thuật cao

Aortic Stenosis: Choice of Intervention (cont.)

Recommendations COR LOE

Modified: TAVR is recommended for

symptomatic patients with severe AS (Stage D)

and a prohibitive risk for surgical AVR who have a

predicted post-TAVR survival greater than 12

months

I A

New: TAVR is a reasonable alternative to surgical

AVR for symptomatic patients with severe AS

(Stage D) and an intermediate surgical risk,

depending on patient-specific procedural risks,

values, and preferences

IIa B-R

TAVR lựa chọn hợp lý ở những BN hẹp van động mạch chủ có triệu chứng (giai đoạnD) và có nguy cơ cao với AVR, thời gian sống còn >12 tháng sau TAVR.

Recommendations COR LOENew: Mitral valve surgery is reasonable for asymptomatic

patients with chronic severe primary MR (stage C1) and

preserved LV function (LVEF >60% and LVESD <40 mm)

with a progressive increase in LV size or decrease in EF

on serial imaging studies

IIa C-LD

Chronic Primary Mitral Regurgitation:

Intervention (cont.)

Phẫu thuật van hai lá là hợp lý: ở bệnh nhân hở hai lá nguyên phát nặng không có triệu chứng (giai đoạn C1) và (LVEF> 60% và LVESD <40 mm) với bằng chứng hình ảnh gia tăng kích thước LV hoặc giảm EF

Chronic Severe Secondary Mitral Regurgitation:

Intervention

Recommendations COR LOENew: It is reasonable to choose chordal-sparing MVR over

downsized annuloplasty repair if operation is considered for

severely symptomatic patients (NYHA class III to IV) with

chronic severe ischemic MR (stage D) and persistent

symptoms despite GDMT for HF

IIa B-R

Modified: In patients with chronic, moderate, ischemic MR

(stage B) undergoing CABG, the usefulness of mitral valve

repair is uncertain

IIb B-R

Hở van hai lá thứ phát mức đọ nặng được định nghĩa tương tự với hở van hai lá nguyên phát mức đọ nặng (diện tích lỗ hở≥0.4 cm2, thể tích dòng hở ≥60 ml, tỷ lệ hở ≥50%). Việc chọn thay thế van tim hai lá giữ lại dây chằng phù là hợp phù hợp hơn giảm sửa chữa van hai lá bằng vòng van ở bệnh nhân được phẫu thuật hở van hai lá thứ phát giai đoạn D (NYHA III hoặc IV)- NC lại IIA-B.

Indications for Surgery for Mitral Regurgitation (Modified)

*MV repair is preferred over MV replacement when possible.

Prosthetic Valve: Intervention

Recommendations COR LOE

Modified: The choice of type of prosthetic heart valve

should be a shared decision-making process that

accounts for the patient’s values and preferences and

includes discussion of the indications for and risks of

anticoagulant therapy and the potential need for and

risk associated with reintervention

I C-LD

Modified: An aortic or mitral mechanical prosthesis is

reasonable for patients less than 50 years of age who

do not have a contraindication to anticoagulationIIa B-NR

Lựa chon loại van nhân tạo ở tưng BN dựa trên các yêu tố như đọ bên của van, thay đôi huyêt đọng của tưng loại van, nguy cơ phẫu thuật hay can thiệp, khả năng sử dụng thuốc chống đông lâu dài, chi phí cung như sựu lựa chon của bệnh nhân.

Prosthetic Valve: InterventionRecommendations COR LOE

Modified: An aortic or mitral mechanical prosthesis is

reasonable for patients lescontraindication s than 50

years of age who do not have a to anticoagulationIIa B-NR

Modified: For patients between 50 and 70 years of

age, it is reasonable to individualize the choice of

either a mechanical or bioprosthetic valve prosthesis

on the basis of individual patient factors and

preferences, after full discussion of the trade-offs

involved

IIa B-NR

Ơ bệnh nhân <50 tuôi, đối với van hai lá và van đọng mạch chủ sử dụng van sinh học có nguy cơ thoái hóa cao hơn và sớm hơn van cơ học và thuốc chống đông VKA có thể được chấp nhậnĐọ tuôi 50-70 vẫn phù hợp với việc thay van hai lá hoặc van đọng mạch chủ nhân tạo nhân tạo

Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)

Recommendations COR LOE

Modified: Anticoagulation with a VKA to

achieve an INR of 2.5 is reasonable for at least

3 months and for as long as 6 months after

surgical bioprosthetic MVR or AVR in patients at

low risk of bleeding

IIa B-NR

Kháng đông với VKA để đạt được chỉ số 2,5 là hợp lý trong ít nhất 3 thángvà trong vòng 6 tháng sau khi phẫu thuật bằng phương pháp thay vanĐMC và van hai lá sinh hoc ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp

Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)

Recommendations COR LOENew: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of

2.5 may be reasonable for at least 3 months after

TAVR in patients at low risk of bleeding IIb B-NR

Sử dụng kháng đông VKA để đạt INR 2,5 là phù hợp trong ít nhất 3 tháng saukhi TAVR ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấpSử dụng kháng đông phải cần chú ý nguy cơ chảy máu.

Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)

Recommendations COR LOENew: A lower target INR of 1.5 to 2.0 may be

reasonable in patients with mechanical On-X AVR and

no thromboembolic risk factors IIb B-R

Thông qua mọt nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông liêu thấp hơnđể đạt mục tiêu INR tư 1,5-2 ở bệnh nhân thay van On-X cho thấy kêtquả tương đương và không có thêm nguy cơ xuất huyêt.

Prosthetic Valve Stenosis: Intervention

Recommendations COR LOENew: In patients with suspected or confirmed

bioprosthetic valve thrombosis who are

hemodynamically stable and have no

contraindications to anticoagulation, initial

treatment with a VKA is reasonable

IIa C-LD

Hẹp van nhân tạo: Ơ những bệnh nhân nghi ngờ hoặc có bằngchứng huyêt khối van sinh hoc (BN này ôn định huyêt đọng vàkhông có chống chỉ định chống đông máu)-> điêu trị ban đầubằng VKA là phù hợp

Prosthetic Valve Stenosis: Intervention

Recommendations COR LOENew: For severely symptomatic patients with

bioprosthetic aortic valve stenosis judged by the

heart team to be at high or prohibitive risk of

reoperation, and in whom improvement in

hemodynamics is anticipated, a transcatheter

valve-in-valve procedure is reasonable

IIa B-NR

Hẹp van tim nhân tạo: Đối với những bệnh nhân có triệu chứng

nặng hẹp van sinh hoc đọng mạch chủ và được đánh giá có nguy cơcao hoặc nguy cơ không được phẫu thuật thì kỹ thuật thay valve-in-valve là hợp lý (TVAR).

Recommendations COR LOE

New: For severely symptomatic patients with

bioprosthetic aortic valve regurgitation judged by the

heart team to be at high or prohibitive risk for

surgical therapy, in whom improvement in

hemodynamics is anticipated, a transcatheter valve-

in-valve procedure is reasonable

IIa B-NR

Prosthetic Valve Regurgitation: Intervention (con’t)

Hở van nhân tạo: Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nặngcủa hở van sinh hoc đọng mạch chủ được đánh giá với nguy cơ caohoặc không có chỉ định phẫu thuật=> Kỹ thuật thay van qua catheter valve-in-valve là phù hợp.

Infective Endocarditis: Intervention (cont.)

Recommendations COR LOENew: Operation without delay may be considered in

patients with IE and an indication for surgery who have

suffered a stroke but have no evidence of intracranial

hemorrhage or extensive neurological damage

IIb B-NR

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: không trì hoãn phẫu thuật đượccân nhắc ở bệnh nhân IE có chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân đọt quỵnhưng không có bằng chứng xuất huyêt nọi so hoặc tôn thương thầnkinh lan toả.

Infective Endocarditis: Intervention (cont.)

Recommendations COR LOENew: Delaying valve surgery for at least 4 weeks may

be considered for patients with IE and major ischemic

stroke or intracranial hemorrhage if the patient is

hemodynamically stable

IIb B-NR

Phẫu thuật van tim có thể lùi lại ít nhất 4 tuần ở bệnh nhân bị IE và đột quỵ hoặc xuất huyết nội sọ nếu bệnh nhân ổn định huyết động học