Hẹp Môn Vị

Tổ 09 Y2007B

I.Đại cương

Là tình trạng hẹp ở ngay tại môn vị và vùng gần môn vịLà một bệnh có triệu chứng điển hình,nhưng khi có thì thường ở giai đoạn muộn

II.Nguyên nhân

Có thể chia làm 2 nguyên nhân lành tính và ác tính

Năm 1970 nguyên nhân ác tính 10-39%, trong những năm gần đây tăng lên 50-80%

Đứng đầu nguyên nhân lành tính là loét dạ dày tá tràng:ổ loét non và ổ loét xơ chay

Ác tính là K dạ dày

II.Nguyên nhân

-Maubrich(1963) chiếm 7% trong 1471 ca loét dạ dày tá tràng

-Kozoll và Meyer (1935-1955) 8,9% trong lóet dạ dày và 11,1% trong loét tá tràng trong 8.451

-Frexinos (1963) 6 -10% loét dạ dày tá tràng-Vũ Mạnh và Trần Bình Giang (1992) tại Bệnh

viện Việt Đức hẹp do K dạ dày chiếm 19%-Trần Thiện Trung tại ĐHYD chiếm 65%

II.Nguyên nhân

-Phì đại môn vị

-Hodgkin

-Ung thư tụy

-Mô tụy lạc chỗ

Sinh lý bệnh

Hẹp cơ năng thường cấp tínhHẹp thực thể:

Tăng trương lực Giảm trương lực

Triệu chứng

Đầy bụng,khó tiêu,ợ hơi,ăn mau no

Triệu chứng

Đau

Triệu chứng

Nôn

Triệu chứng

Tổng trạng: gầy sút,sụt cân,dấu mất nước,rối loạn điện giải

Triệu chứng

Bụng lõm lòng thuyền

Giai đoạn tăng trương lực: sóng nhu động, Dấu Bouveret

Gian đoạn giảm trương lực: dấu óc ách

Cận lâm sàngAlbumin giảm,Bun,Cre tặngIon đồ giảm: Cl,Na,Ka,CaChụp X quang dạ dày cản quang:

Dạ dày dãn toHình 3 tầngThuốc không thoát qua tá tràngPhần hang vị hai bờ vẫn mềm mại(do loét) hay

có hình lõi táo (do ung thư hang vị)

Cận lâm sàng

Chiếu X-quang:-Hình ảnh tuyết rơi-Sóng nhu động tăng nhanh và mạnh trong giai đoạn tăng trương lực và ngược lại

*Lưu ý trước khi chụp phải khám kĩ bệnh nhân để loại trừ thủng tạng và tắc ruột

Cận lâm sàng

Nội soi: Giúp chẩn đoán xác định và kết hợp sinh thiết tìm

nguyên nhân Bình thường môn vị tròn đều, co bóp nhịp nhàng,

đường kính dao động 1-2cm và đưa ống soi qua dể dàng

Hẹp môn vị cấp tính do loét : môn vị viêm đỏ, phù nề Hẹp môn vị mãn tính do loét: môn vị bị chít hẹp, không

đưa ống soi qua được Hẹp môn vị do ung thư: hang vị có khối chồi xùi làm bít

hay hẹp môn vị

Loét sùi lớn mặt sau hang vị, gây hẹp đường xuống tá tràng

Chẩn đoán phân biệt

Trong giai đoạn đầu: tắc ruột caoTrong giai đoạn sau: liệt dạ dày,liệt dạ dày thường xảy ra trên bệnh nhân tiểu đường

Điều trịNguyên tắc:Điều trị nội khoa nâng cao thể trạngtrước khi điều

trị ngoại:Hút rửa dạ dày:Bồi hoàn nước và điện giải:Dung dịch được lựa

chọn là natri chlorua 0,9%. Kết hợp bổ sung kali dưới dạng KCl.

Nâng đỡ thể trạng:-Truyền máu-Dung dịch đạm-Bệnh nhân bớt nôn,thấy đói và thèm ăn: cho bệnh

nhân ăn thức ăn dễ tiêu,nhiều dinh dưỡng

Điều trịHẹp môn vị cấp tính do phù nề môn vị trong loét dạ dày tá

tràng có thể được điều trị nội khoa (đặt thông dạ dày, bồi hoàn nước và điện giải, thuốc kháng thụ thể H2) sau đó nong môn vị qua nội soi dạ dày.

CIMETIDIN (1977) 400 – 600mg X 2 lần RANITIDIN (1982) 150mg x 2 lần (độ ức chế mạnh

hơn cimetidin 5 -10 lần) FAMOTIDIN (1987) 20mg x 2 lần (mạnh hơn

cimetidin 20 lần) NIZATIDIN (1988) 150mg x 2 lần (tương đương

ranitidin Thời gian điều trị: 8 tuần Tỉ lệ lành ổ loét: 70%

Điều trịPhẫu thuật: Tùy vào điều kiện hoàn cảnh cụ thể của bệnh

nhân,bệnh viện,phẫu thuật viên mà có phương pháp lựa chọn phù hợp

Điều trị Phẫu thuật: Hẹp do loét:1.Nối vị tràng:Thể trạng bệnh nhân quá yếuBệnh nhân già hoặc có bệnh mạn tính kèm

theoThương tổn quá lớn hoặc ổ loét nằm sâu có

nguy cơ gây biến chứng phẫu thuật15-20% có nguy cơ loét miệng nối

Điều trị Phẫu thuật: Hẹp do loét:2.Cắt 2/3 dạ dày và nối dạ dày hổng tràngLà phương pháp điều trị triệt cănĐòi hỏi thể trạng tốtTrình độ phẫu thuật viên và trang bị

Điều trị Phẫu thuật:

Hẹp do loét:

3.Cắt dây thần kinh X và dẫn lưu dạ dày(Cắt hang vị,nối vị tràng,mở rộng môn vị)

4.Phương pháp nong bóng qua nội soi

Điều trị Phẫu thuật: Hẹp do ung thư1.Cắt dạ dàyĐiều trị được biến chứng và điều trị được

ung thưCó 2 loai:Phẫu thuật triệt căn: Cắt phần dưới dạ dày

kèm nối vào mạc nối lớn,nạo vét các hạch tương ứng

Phẫu thuật làm sạch: Khi có xâm lấn vào cơ quan lân cận hoặc xa mà có thể cắt bỏ được

Điều trị Phẫu thuật: Hẹp do ung thư:2.Nối vị tràng:Chỉ giải quyết được hẹpKhi ung thư đã lan quá rộng không thể lấy

bỏUng thư di căn xa không thể cắtThể trạng quá xấu không chịu được cuộc

phẫu thuật

Điều trị Phẫu thuật: Hẹp do ung thư:3.Mở thông hổng tràng nuôi ănThương tổn xâm lấn lên quá cao cả 2 mặt

trước sauBệnh nhân tử vong sau 1-2 tháng4.Đặt stent qua chỗ hẹp môn vị:Hẹp môn vị không thể mổ,cắt dạ dày hay

nối vị tràngĐơn giản,an toàn,hiệu quả,Chi phí cao

Biến chứng sau mổ

I.Biến chứng do cắt dây thần kinh X1-Tiêu chảy:Điều trị : ăn chế độ giảm lượng carbonhydrate, hạn

chế sữa, tránh uống nước trong khi ăn. Nếu nặng hơn: cholestyramine 4 gm x 3 uống kèm trong bữa ăn.

2. Hội chứng ứ đọng dạ dàyĐiều trị: thuốc làm tăng cường nhu động dạ dàyMetoclopramide và/hoặc erythromycin

Biến chứng sau mổ

II.Biến chứng của cắt dạ dày1-Hội chứng dumping:Hội chứng dumping sớm: xuất hiện 10-30 phút sau

ăn, bao gồm các triệu chứng tiêu hoá (đầy tức thượng vị, đau quặn bụng, nôn mữa, tiêu chảy) và các triệu chứng vận mạch (mạch nhanh, đánh trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ mắt, đỏ bừng mặt

Hội chứng dumping muộn (ít phổ biến hơn): xuất hiện 2-3 giờ sau ăn, bao gồm các triệu chứng: mạch nhanh, đổ mồ hôi, run rẩy, lơ mơ.

Biến chứng sau mổ

II.Biến chứng của cắt dạ dày1-Hội chứng dumping:Hội chứng dumping sớm: xuất hiện 10-30 phút sau

ăn, bao gồm các triệu chứng tiêu hoá (đầy tức thượng vị, đau quặn bụng, nôn mữa, tiêu chảy) và các triệu chứng vận mạch (mạch nhanh, đánh trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ mắt, đỏ bừng mặt

Hội chứng dumping muộn (ít phổ biến hơn): xuất hiện 2-3 giờ sau ăn, bao gồm các triệu chứng: mạch nhanh, đổ mồ hôi, run rẩy, lơ mơ.

Biến chứng sau mổ

II.Biến chứng của cắt dạ dày1-Hội chứng dumping:Thông thường sẽ giảm dần và thoái lui trong hầu

hết các trường hợpĐiều trị:tránh ăn đường, giảm khẩu phần

carbonhydrate và hạn chế uống nước trong khi ăn. Sandostatin có thể được chỉ định nếu những thay đổi trong chế độ ăn uống không làm cải thiện triệu chứng

Biến chứng sau mổ

II.Biến chứng của cắt dạ dày

Thiếu máu: do thiếu sắt, vitamine B12 hay folate. Giảm hấp thu mỡ, dẫn đến tiêu phân mỡ và thiếu hụt các vitamin tan trong mỡ. Chứng rỗng xương do giảm hấp thu can-xi.

Bệnh Án Minh Họa

I.HÀNH CHÍNH:Họ tên : NGHIÊM VĂN NGỌC Tuổi: 70Giới tính: Nam Địa chỉ : Ấp 1 – thị trấn Sa Rài – huyện Tấn Hồng

– tỉnh Đồng Tháp Nghề nghiệp : Ở nhà (trước đây đi bộ đội)Ngày giờ nhập viện: 8g20 ngày 3/10/2012 II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng vùng trên rốn + nôn

Bệnh sửCách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đau âm ỉ, cảm giác nóng

rát vùng trên rốn không lan mức độ vừa, thường lúc 8 giờ sáng và 2 giờ chiều, không liên quan bữa ăn, không tư thế giảm đau, đau kéo dài 15-20 phút thì tự hết. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ) thấy đau có giảm. Trong thời gian này bệnh nhân ăn uống bình thường, không buồn nôn không nôn, thỉnh thoảng ợ hơi

Cách nhập viện 20 ngày, bệnh nhân đau quặn từng cơn vùng trên rốn không lan,mỗi cơn dài khoảng 10 phút trên nền âm ỉ liên tục, trong cơn thấy nóng rát bụng và cổ kèm theo khối gò vùng thượng vị,không di động,bệnh nhân nôn ra thức ăn của nhiều ngày trước đó,sau nôn thì giảm đau, Bệnh nhân đi khám bác sĩ tư, không rõ chẩn đoán, uống thuốc antacid thì đau có giảm

Bệnh sửBệnh diễn tiến với số cơn đau và mức độ ngày càng tăng,

nôn khi đau và cả khi không đau,nôn ra dịch màu vàng không lẫn máu,bệnh nhân đến khám bệnh viện Đồng Tháp thì được chẩn đoán là u dạ dày chuyển viện

Trong quá trình bệnh Bệnh nhân không sốt, sụt 16 kg, không vàng da vàng mắt, không hoa mắt chóng mặt,không hồi hộp đánh trống ngực,tiêu tiểu bình thường

Tình trạng lúc nhập viện :Bệnh nhân tỉnh,mệt Sinh hiệu M:78 lần/phút HA: 110/70mmHg NĐ: 37oC Đặt sonde dạ dày bệnh nhân nôn ra thức ăn 7 ngày trước,rất

hôi

Tiền căn

1. Bản thân : a. Bệnh lý Cách 8 tháng, mổ nội soi phì đại tiền liệt tuyến tại bệnh

viện Đồng ThápChưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày, tăng huyết áp,

đái tháo đường, bệnh lý ngoại khoa khácb.Thói quen:Hút thuốc lá 1,5 gói/ngày hơn 40 nămThỉnh thoảng có uống rượu2.Gia đình:Chưa ghi nhận bất thường

Khám Lâm Sàng

Bn mệt,thể trạng suy kiệt, tiếp xúc được.Sinh hiệu : Mạch : 80lần/phút Huyết áp : 110/70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút Thân nhiệt : 370CMạch quay đều rõ.không khó thởDa niêm nhạt,tay chân lạnh, không phù,không xuất huyếtDấu véo da (+)Kết mạc mắt không vàngHạch ngoại biên không sờ chạm

Khám Lâm Sàng

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không u, không sẹo mổ cũTim đều,không tiếng tim bất thường,phổi trongBụng lõm lòng thuyền,nhu động 6 lần/phút ấn đau trên rốn,khối u khoảng 3x2 cm. cứng kém di động,giới hạn không rõ,hơi đauGan lách không sờ chạmDấu óc ách (-)Chạm thận (-), rung thận (-),

TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN nam, 70 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng trên rốn + nôn. Bệnh

diễn tiến 3 thángTCCN: .Đau vùng trên rốn, quặn từng cơn trên nền âm ỉNôn thức ăn cũ, sau nôn giảm đau.Sụt cân.TCTT: Thể trạng suy kiệt,da niêm nhạtBụng lõm hình thuyềnẤn đau vùng trên rốnkhối u trên rốn khoảng 3x2 cm.cứng,kém di động,giới hạn không

rõ,hơi đauDấu óc ách (-)

Chẩn đoán sơ bộHẹp môn vị do K dạ dày biến chứng mất nước +

thiếu máu

Chẩn đoán phân biệtHẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng biến chứng mất

nước + thiếu máuTắc ruột cao

Biện luận

Bệnh nhân nam lớn tuổi,có tiền căn hút thuốc lá uống rượu,có triệu chứng đau vùng thượng vị,đau từng cơn,sau nôn giảm đau,khám thấy bụng lõm lòng thuyền,sờ thấy khối u vùng thượng vị,bệnh diễn tiến nhanh nên nghĩ nhiều đến hẹp môn vị do ung thư dạ dàyTuy nhiên không thể loại trừ trường hợp u do loét nên cần thêm các XN để chẩn đoán xác định

X. ĐỀ NGHỊ CLS: _ Chẩn đoán nguyên nhân: nội soi dạ dày tá tràng, Xquang dạ dày cản quang, siêu âm bụng, định lượng men tụy (amylase máu, amylase niệu), CEA, CA 19.9_ Chẩn đoán biến chứng: ion dồ, ure, creatinin máu, protein toàn phần, albumin máu, công thức máu_ Chẩn đoán giai đoạn: CT scan bụng có cản quang_ Xét nghiệm thường quy-tiền phẫu: Đông máu toàn bộ, dường huyết lúc đói, tổng phân tích nước tiểu, X-Quang phổi thẳng, ECG, AST, ALT

Công thức máu:WBC: 6,59k/ULNeu:70,4Lympho 20,9RBC 3,45HGB 8,3g/dlHCT:27,8%MCV 80,6MCH 24,1WBC 14,4%PLT 585

Ion đồ:Na:134K:3,3Cl: 86Ca:0,86Sinh hóa máu:Urea:13.8 AST: 13u/lGlucose 11.9 ALT:12u/lProtein tp:65g/lAlbumin:40g/l

Dạ dày ứ đọng. Hang vị sùi loét to, đáy rộng sâu co kéo nghi ác tính. Môn vị hẹp nhiều. Cảm nghĩ Hẹp môn vị do K => GPB: Carcinom tuyến biệt hóa caoCT-Scan:

Vùng hang vị có tổn thương thành dày,không đều tạo thành thương tổn với đậm độ phản quang hơi cao không đồng nhất,tổn thương bắt nhanh và không đều phản quang khi bơm thuốc,kích thước : 27x27x44mm

Không hạchCác tạng khác bình thường