BỆNH ÁNKHOA TIÊU HÓA...Bụng: •Bụngcânđối, không tuầnhoànbànghệ, không sao...
Transcript of BỆNH ÁNKHOA TIÊU HÓA...Bụng: •Bụngcânđối, không tuầnhoànbànghệ, không sao...
BỆNH ÁN KHOA TIÊUHÓABáo cáo viên:
BS. Phan Thanh Hải GĐ MEDIC
BS. Dương Bá Lập BV Bình Dân
GS. BS. Lê Quang Nghĩa
I. Hành chính
• Họ tên :Nguyễn Văn Út Giới: Nam
• Năm sinh: 32 (1988) tuổi
• Nghề nghiệp: Điều dưỡng
• Địa chỉ:Cái Nước , Cà Mau
• Thời điểm nhập viện : 8h30 23/03/2020
• Thời điểm làm BA:
II. Lý do nhập viện
Nôn ói
III. Bệnh sử
• Cách nhập viên 3 tháng , BN nôn ói nhiều lần, nôn ra thức ăn cũ không nôn ra máu, mật. Sau nôn bệnh nhân thấy dễ chịu. BN ăn uống kém ~1 chén/ ngày,sụt cân 12kg/3 tháng
• Trong quá trình bệnh lý, BN vẫn tỉnh táo, không sốt, không đau ngực, Tiêu phân vàng lượng ít, tiểu vàng trong, không sử dụng thuốc ngoài.BN cảm thấy thường xuyên đầy hơi,khó tiêu sau ăn.BN có khám tại bệnh viện ĐHYD được chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính HP-IgG (+) được điều trị không đỡ giảm=> BN khám tại PK đa khoa Hòa Hảo -> NV BD
• Tại phòng khám đa khoa Hòa Hảo
IV. Tiền căn
Bản thân:
Nội khoa:Không bệnh lý tim mạch, không hen , không lao .
Viêm loét dạ dày không điều trị.
Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí ngoại khoa
Dị ứng, nghiện: không hút thuốc,không rượu ,không dị ứng
Gia đình: không ghi nhận bệnh lí tim mạch, bệnh lí đại tràng, huyết học.
Sụt cân 12 kg trong 3 tháng nay
Thờigian
Tình trạng bệnh Xử trí
8h30
23/03
Khoa TQ 1
Huyết áp 120/80 mmHg
Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2: Không đo
Bệnh nhân tỉnh, niêm hồng
Thể trạng gầy
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm, không ấn đau ,
MSCT+Xquang dạ dày cản quan=>nghĩ nhiều K dạ dày thể teo đét
Aminoplasma 10% 500ml
Vancomez 20mg 1v (U)
nhập khoa TQ1
V. Lược qua các cơ quan
• Tai mũi họng-mắt: không chảy máu mũi, không chảy máu chân răng khi sinh hoạt
• Tim mạch:không mệt và khó thở khi gắng sức, không đau ngực, không khó thở khi nằm đầu thấp,
• Tiêu hóa: tiêu phân vàng sệt nhỏ, nôn nhiều lần,nôn ra thức ăn cũ.
• Hô hấp: không ho, không khó thở
• Tiết niệu: tiểu vàng trong
• Cơ xương khớp: không yếu liệt chi...
• Thần kinh: không đau đầu, không nuốt sặc...
VI. Khám
1. Sinh hiệu:
• M: 93 lần/phút đều Huyết áp: 120/70mmHg
• Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 oC
• SpO2: 98%/Khí trời
• CN: 52(64 trước đây)kg CC: 1m63 => BMI:19,57
2. Tổng trạng:
• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không phù
• Hạch cổ không sờ chạm
VI. Khám
3. Khám cơ quan:
Tim mạch:
• Không tĩnh mạch cổ nổi
• Mỏm tim đường trung đòn T liên sườn 4-5, diện đập khoảng 2x2cm
• T1 T2 đều, rõ ~ 93 lần/phút, không âm thổi
Phổi:
• Không co kéo cơ hô hấp phụ
• Không ran, không giảm âm phế bào
VI. KhámBụng:
• Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch
• Nhu động ruột không tăng âm sắc
• Gõ trong
• Bụng mềm, không báng, không điểm đau khu trú, láchkhông to trên lâm sàng, chiều cao gan 10cm đườngtrung đòn (P), bờ gan mấp mé bờ sườn, bờ tù, bề mặttrơn láng
• Dấu lõm lòng thuyền (-).
VI. Khám
Thần kinh:
• Không dấu thần kinh định vị
Các cơ quan khác:
• Chưa ghi nhận bất thường
VII. Đặt vấn đề
BN nam 32t nhập viện vì nôn ói hiện tại có các vấn đề:
Nôn ói nhiều
Sụt cân
Xquang dạ day: Thâm nhiễm cứng vách dạ dày
MSCT:dày thành dạ dày nghỉ Viêm CDPB: U
T/D hội chứng cận ung
TC Viêm dạ dày mãn tính
IX. Chẩn đoán sơ bộ
TD K dạ dày thể teo đét
X. Đề nghị CLS• Công thức máu
• TQ, TCK, Nhóm máu ABO, Rh
• Ion đồ (Na, K, Cl)
• Ure, Creatinine, AST, ALT, Glucose, CEA,CA 19.9 , Albumin ,Protein toàn phần.
• TPTNT
Chẩn đoán hình ảnh:
• X quang tim phổi thẳng,ECG,siêu âm bụng
• Nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết
• MSCT cản quang bụng chậu 64 lát
• Siêu âm qua nội soi dạ dày tá tràng
XI. Kết quả CLS25/03 Giá trị tham chiếu
WBC 7,71 4.6-10 K/µL
Neu% 48,9 37-66 %
Lym% 37,4 10-50 %MONO 9,7 0-12 %
EOS 3,2 0-7 %
BASO 0,5 0,0-2,5 %
Hgb 13,1 12.2-15.4 g/dL
Hct 41,2 38-54 %
MCV 80,2 80-97 fL
MCH 25,5 27-31.2 pgMCHC 31,8 31.8-35.4
RDW 12,4 14,2-18,4
PLT 402 142-424 K/µL
PT 0.8-16s
aPTT 24-38s
Nhómmáu
B+
25/03 Trị số tham chiếu
Ure 21 Mg/dl
Creatinin 1,5 Mg/dl
eGFR(MDRD)
57,64 mL/min/1.73 m2
AST 34 <35
ALT 67 <35
Albumin 40 40-55
Protein 68 66-87 g/dl
Na 135 135-150 mmol/L
K 3,4 3.5- 5.5 mmol/L
Cl 100 98-106 mmol/L
Glucose 6,5 Mmol/L
XI. Kết quả CLS
25/03 Trị số tham chiếu
Glucose Neg mg/dl
Bilirubin Neg mg/dl
Blood Neg ery/ul
Protein Neg mg/dl
Nitrite Norm eu/dl
Urobilinogen Neg
Leukocytes Neg Leu/ul
S.G 1,017
PH 5.0
XI. Kết quả CLSECG:
- Nhịp xoang 74 l/ph
- Chưa ghi nhận hình ảnh bệnh lí
XI. Kết quả CLS
XI. Kết quả CLS
MSCT 64 lát có cản quang bụng chậu
XI. Kết quả CLS
• X Quang:• Xquan tim phổi
trong giới hạn bình thường
XI. Kết quả CLSKQ nội soi:MEDIC Cà mau:TD Viêm dạ dày mạn
X-quang bao tử
X-quang bao tử
Siêu âm bao tử ở Medic
XI. Kết quả CLS
• GPB(02/03/2020)Viêm dạ dày mạn tính
XIII. Chẩn đoán xác định
• K dạ dày thể teo đét
XIV. Hướng điều trị
• Điều trị:PTNS cắt toàn bộ dạ dày nối thực quản hỗng tràng kiểu Roux-en-Y bằng Stappler
Đại thể
Đại thể
Đại thể
Thờigian
Tình trạng bệnh sau mổ Xử trí
HP1-
HP7
Bn tỉnh tiếp xúc tốt
Huyết áp ~120/80 mmHg
Mạch: ~80-90 lần/phút
Nhiệt độ: ~37oC
Nhịp thở: ~20-22 lần/phút
Sp02:95-99%
Niêm hồng,ODL dưới gan và hố lách khoảng20ml dịch hồng .
BN uống nước đường,ăn cháo loãng HP4
Thể trạng gầy
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm,
Gas(+ HP4) Tiêu (+ HP5)
Vết mổ khô
KS dự phòng:Cefuroxim
Aminoplasma 10% 500ml
Gluco 10% 500ml
Lactate Ringer 500ml
Infulgan 1g
Rút sonde NG, sonde tiểu HP1
Rút ODL dưới gan và hố láchHP5
BN xuất viện vào HP 7
Tình trạng XV:Bệnh ổn, bụngmềm.
KL:K dạ dày thể teo đét(đangchờ kết quả hóa mô miễn dịch)
Kết luận