B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
-
Upload
shaker-ahmad -
Category
Documents
-
view
224 -
download
0
Transcript of B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
-
8/16/2019 B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
1/10
PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai :
No Kad Pengenalan : Tarikh Terima Insurans :
!awa"an # $red : PE$A%AI PE&KHI'MATAN PEN'I'IKAN # '$(1
!a)a"an # Kemen"erian :
MAKLUMAT PE&!ALANAN KE LUA& NE$A&A
Tempoh Lawa"an : hingga
Negara *ang 'ilawa"i :
Tu+uan Lawa"an :
Alama" ,emasa -er.u"i :
:
No/ Tele0on : Emel :
MAKLUMAT KELULU,AN 2UTI &EHAT 3,EKI&AN*A MEME&LUKAN KELULU,AN 2UTI
&EHAT4
Tarikh Mula 2u"i : Tidak -erkenaan Tarikh Akhir 2u"i :
!umlah Hari -er.u"i : Tidak -erkenaan Tarikh Kem)ali -er"ugas :
PE&AKUAN PEMOHON
Pekeliling Am -ilangan 5 Tahun 6716
Tarikh : Tanda"angan :
,a8a dengan ini mema"uhi segala pera"uran 8ang di"e"apkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan ! ,ura"
potong mana yang tidak berkenaan
Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada
tahun semasa
-
8/16/2019 B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
2/10
Lampiran 1
Tidak -erkenaan
Tidak -erkenaan
-
8/16/2019 B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
3/10
"ORANG PENGIS#TIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEG
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai :
No Kad Pengenalan :
!awa"an # $red : PE$A%AI PE&KHI'MATAN PEN'I'IKAN # '$ (1
!a)a"an # Kemen"erian :
MAKLUMAT PA,AN$AN#KELUA&$A#,AU'A&A PE$A%AI 'I LUA& NE$A&A
Nama : Tidak -erkenaan
Hu)ungan : Tidak -erkenaan
Alama" : Tidak -erkenaan
:
No/ Tele0on : Tidak -erkenaan Emel 3!ika ada4 :
Alasan 3,ekiran8a pegawai sering )erulang alik ke negara +iran4:
Tidak -erkenaan
PE&AKUAN PEMOHON
,a8a dengan ini mengis8"iharkan segala makluma" 8ang di)erikan adalah )enar/ ,ekiran8a didapa"i makluma" ini
"idak )enar9 sa8a )oleh diam)il "indakan mengiku" pera"uran sedia ada/
Tarikh : Tanda"angan :
-
8/16/2019 B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
4/10
Lampiran 6
RA
Tidak -erkenaan
-
8/16/2019 B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
5/10
PEN$E,AHAN PE$A%AI PELULU,
Permohonan pegawai di a"as diluluskan # "idak diluluskan/
Tanda"angan :
Nama Pegawai Pelulus :
!awa"an # $red :
!a)a"an # Kemen"erian :
Tarikh : 2ap &asmi !
potong yang tidak berkenaan
-
8/16/2019 B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
6/10
a)a"an
-
8/16/2019 B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
7/10
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
[ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan Tah!n "##$ %
&' B!tir Diri Pega(ai
(i) Nama Pegawai : (ii) Jawatan :
(iii) No. Kad Pengenalan : (v) No. Pasport Antarabangsa :
(vi) Alamat Jabatan dan No. Telefon : (vii) Alamat Rumah dan No. Telefon :
"' B!tiran La(atan
(i) Negara dilawati : (ii) Tuuan lawatan :
(iii) Ji!a negara Komunis"Taiwan# n$ata!an ruu!an s$arat !elulusan
Kementerian Keselamatan %alam Negeri" Kementerian &uar Negeri se!iran$a
telah diperolehi :
(iv) Tari!h lawatan daripada : (tari!h bertola! dari 'ala$sia) hingga (
(v) Jumlah hari lawatan : hari
)' Perm*h*nan Pega(ai
a$a menga!u bahawa ma!lumat di dan * di atas adalah benar dan memohon !elulusan untu! !e luar negara.
++++++++++++
Tari!h Nama penuh Tand
Permohoan !e luar negara dilulus!an"tida! dilulusan.
++++++++++++
Tari!h Nama penuh Tand
+' Perm*h*nan Kem!dahan Perlind!ngan In,!ran, Ke,ihatan -.ika /ega(ai 0el!m mengg!nakan kem!dahan
/erlind!ngan in,!ran, ke,ihatan dalam tah!n ini1
a$a ingin memohon !emudahan perlindungan insurans !esihatan. 'a!lumat ber!aitan permohonan !emudahan perlindungan
insurans adalah seperti beri!ut:
-a1 B!tir Diri 2ari,
(i) Nama ,aris : ( iv) Alamat Rumah dan No. Telefon :
(ii ) No. Kad Pengenalan :
(iii) -ubungan dengan pegawai :
-01 Sila kem!kakan t!nt!tan 0a3aran /remi!m in,!ran, ke,ihatan ke/ada alamat di 0a(ah4
. Ke/!t!,an Ket!a 5a0atan
TIDAK
PPP$
)
ME
-
8/16/2019 B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
8/10
-
8/16/2019 B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
9/10
i!h tiba di 'ala$sia)
+++++++++++++
ngan
+++++++++++++
ngan
Lam/iran A
RKENAAN
%
AN&ONG
-
8/16/2019 B.Mohon_Ke_Luar_Negara.FORMATBARU.xls
10/10