blok 14 ola
-
Upload
beatrix-flora-siregar -
Category
Documents
-
view
15 -
download
0
Transcript of blok 14 ola
Fraktur Antebrachii Dextra pada Anak
Beatrix Flora E.Siregar*
NIM : 102010220
19 Maret 2012
Mahasiswa Fakultas kedokteran UKRIDA
*Alamat Korespodensi
Priscila Ratna Suprapto
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510.
No. Telp (021-8476756) email: [email protected]
Pendahuluan
Fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur merupakan salah
satu masalah kegawatdaruratan yang harus segera ditangani .Salah satu masalah yang
sering dialami para korban adalah kasus patah tulang, selain luka-luka tentunya.
Namun keterbatasan pengetahuan tentang bagaimana menolong korban patahtulang,
membuat kita hanya bisa terdiam karena tidak tahu apa yang harus dilakukan. 1
Dengan memahami penyebab,gejala,proses penatalaksanaan serta komplikasi apa saja
yg dapat terjadi diharapkan pembaca dapat memahami secara lebih dalam tentang terjadinya
fraktur lengan bawah.
1
ANAMNESIS
Perpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala
(simptom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan
dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah
pemeriksaan selanjutnya seperti pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Dalam
skenario kali ini pasien adalah seorang anak, maka untuk mendapatkan jawaban yang baik,
sering kali diperlukan alloanamnesis dari orang/keluarga yang merawatnya sehari-hari.Yang
perlu ditanyakan dalam anamnesa pasien adalah:
Riwayat penyakit yang deskriptif & kronologis,faktor yang memperberat penyakit &
hasil pengobatan
Umur
Jenis kelamin
Nyeri sendi : lokasi nyeri, penekanan radiks saraf, saat nyeri, nyeri mekanis, nyeri
inflamasi
Kaku sendi : rasa seperti diikat, lama & beratnya
Bengkak sendi : perubahan warna, bentuk & posisi struktur ekstremitas
Deformitas : posisi yang salah, dislokasi atau subluksasi
Disabilitas : apabila suatu jaringan, organ atau sistem tidak dapat berfungsi secara
adekuat
Handicap : bila disabilitas mengganggu aktivitas sehari-hari, sosial atau mengganggu
pekerjaan
Gejala sistemik : panas, penurunan berat badan, kelelahan, lesu, rasa tidak enak
badan dan mudah terangsang, gejala kekacauan mental
Gangguan tidur & depresi : nyeri kronik.
2
PEMERIKSAAN FISIK3,4
Pemeriksaan fisik sebenarnya dapat kita mulai saat melihat pasien dengan
mengobservasi tampilan, postur dan cara berjalan.Pemeriksaan terdiri dari pemeriksaan
keadaan umum dan lokal.
Pemeriksaan lokal (dimulai dari sisi yang sehat) terdiri dari :
1. Inspeksi (LOOK)
Kulit : parut luka (scar), perubahan warna dan lipatan kulit abnormal
Bentuk : bengkak, wasting, benjolan, bentuk tulang bengkok
Posisi : kelainan sendi dan lesi saraf mengakibatkan deformitas
2. Palpasi (FEEL)
Kulit : hangat / dingin, lembab / kering, sensoris normal / abnormal
Jaringan lunak : benjolan
Tulang dan sendi : bentuk luar, penebalan sinovial,cairan sendi
Nyeri tekan : selalu penting dan sering kali diagnostik bila terlokalisir
3. Gerak (MOVE)
Aktif : minta pasien untuk menggerakkan sendi dan periksa kekuatannya
Pasif : catat lingkup gerak sendi pada setiap bidang gerak fisiologis
Abnormal : stabilitas gerak sendi
4. Tes khusus
Pemeriksaan ini khusus untuk daerah tertentu dengan keunikan tertentu
3
Pemeriksaan keadaan umum.
Pemeriksaan dilakukan pada daerah antebrachii kanan pasien dengan keluhan tidak
dapat digerakkan, rasa nyeri pada bagian daerah lengan bawah kanan tidak terlihat adanya
deformitas.Secara umum,terdapat beberapa bagian antebrachii yang dilihat dalam
pemeriksaan ini. 4
Tabel 1: bagian-bagian antebrachii yang diperiksa untuk pemeriksaan fisik.
Teknik Pemeriksaan :
INSPEKSI/LOOK
Perhatian posisi tangan :
- dalam gerakan wajar (gerakan normal, wajar dan lentur)
- ’at rest’ jari jemari dalam sedikit fleksi dan paralel satu dengan lainnya
Permukaan dorsal dan palmar :
4
Tulang tangan
-Radius dan ulna distal- 8 tulang karpal- ujung distal radius dan ulna- 5 metakarpal- jari 2 – 5 : falangs proksimal, tengah dan distal jempol : tidak memiliki falang tengah
Sendi tangan
Pergelangan tangan :- Radiokarpal - Radio-ulnar distal- InterkarpalTangan dan jari :Falangs metakarpal (MCP)Interfalangs proksimal (PIP)Interfalangs distal (DIP)
Otot tangan
Fleksor- Ekstensor- Pronator- Supinator- Intrinsik (lumbrikal dan interosseus)
Bagian lain
- Tendon dan sarung tendon- Carpal tunnel- Saraf
- pergelangan tangan
- tangan dan jari
- perhatikan adanya pembengkakan pada sendi
Deformitas pergelangan tangan, tangan, jari jemari
Perhatikan kontur permukaan palmar :
- Tenar
- Hipotenar
PALPASI/FEEL
Pergelangan tangan : perhatikan pembengkakan, nyeri
- permukaan lateral dan medial (distal ulna dan radial)
- palpasi lekuk (’groove’) pada daerah dorsal dengan ibu jari dan jari-jari lain
pada palmar
- raba prosesus styloideus radii
- raba ‘anatomical snuffbox’ (distal dari proc. Styl.rad)
- kompresi medial-lateral daerah MCP dengan genggaman ibu jari dan jari
lainnya
- raba bagian distal dan sisi-sisi ’knuckles’ dengan ibu jari dan jari telunjuk
meraba kaput metakarpal pada daerah palmar
raba ibu jari dan jari lainnya dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk anda
bagian medial dan lateral PIP, DIP
5
Gambar 1: palpasi
MOVE/RANGE OF MOTION
Pergelangan tangan :
- Fleksi/ekstensi :
Stabilkan lengan bawah (pegang siku)
Gerakan aktif
Gerakan pasif
- Deviasi radial dan ulnar :
Gerakan aktif
Gerakan pasif
- Kekuatan genggam :
6
Perintahkan menggenggam jari telunjuk dan tengah anda
Usahakan melepaskan jari dari genggaman
Jari-jemari :
- Fleksi ekstensi
- Abduksi/adduksi
Ibu jari : Fleksi/ekstensi, Abduksi/adduksi , Oposisi
TES SENSORIS JARI
Tes sensoris untuk memeriksa secara kasar integritas saraf perifer
- N. Medianus : pulpa jari telunjuk (II)
- N. Ulnaris : pulpa jari V
- N. Radialis : bagian dorsal ‘webspace’ antara ibu jari dan telunjuk
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
SINAR X
Pada pemeriksaan radiologis dengan sinar-X dua arah 90° didapatkan gambaran garis
patah. Pada patah yang fragmennya mengalamai dislokasi, gambaran patah biasanya jelas.
Foto Rontgen haruslah memenuhi beberapa syarat yaitu letak patah tulang harus di
pertengahan foto dan sinar harus menembus tempat ini secara tegak lurus. Harus selalu dibuat
2 lembar foto dengan arah yang saling tegak lurus. ‘Rules of two’ digunakan dalam roentgen5
yaitu:
2 posisi seperti anterior dan posterior
2 sendi yaitu sendi atas dan bawah tulang yang patah
7
2 ekstremitas yaitu kanan dan kiri, terutamanya pada anak-anak.2
Etiologi
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau
tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.1 Fraktur dapat merupakan keadaan
patologis jika pada dasarnya dalam tubuh seseorang (di skelet) terdapat patogen seperti virus
atau karsinoma atau fraktur tanpa riwayat trauma.Namun fraktur tidak dikatakan fraktur
patologis apabila fraktur didapatkan oleh intervensi luar.
MANIFESTASI KLINIK
Antara gejala-gejala yang timbul akibat fraktur tulang adalah:
1. Nyeri. Awalnya biasa saja namun sesaat kemudian akan menjadi nyeri yang hebat,
nyeri yang hebat ini dikarenakan oleh patahnya sendiri atau karena kontraksi otot
yang terjadi (biasa terjadi pemendekan). Setiap gerakan tambahan akan menyebabkan
rasa nyeri yang bertambah.Ada pula nyeri tekan didaerah yang patah.
2. Pembengkakan. Terjadi karena pendarahan yang timbul, baik dari ujung tulang yang
patah, maupun dari otot yang tertusuk ujung tulang.
3. Kemerahan dan rasa hangat atau panas. Ini disebabkan pembuluh darah didaerah
patah lebih melebar (dilatasi).
4. Memar. Disebabkan karena pendarahan dibawah kulit.
5. Deformitas. Kadang- kadang patah tulang menyebabkan bentuk yang abnormal atau
bengkok.
6. Immobilitas. Pada bagian yang patah terasa nyeri yang hebat bila digerakan maka
biasanya yang bersangkutan tidak mau menggerakan bagiannya yang patah atau tidak
bias berjalan jika yang terjadi fraktur adalah daerah tungkai kebawah (penumpu berat
badan).
7. Spasme otot. Merupakan otot involunteer yang terjadu di sekitar fraktur
8. Krepitasi. Merupakan rasa gemertak yang terjadi jika tulang digerakkan.3
8
9. Shock hipovolemik. Shock terjadi sebagai kompensasi jika terdapat pendarahan
hebat.
10. Gangguan fungsi. Terjadi akibat ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau
spasme otot paralysis dapat terjadi akibat kerusakan syaraf.
DIAGNOSIS
Differential diagnosis pada skenario ini ada 4 macam , yaitu :
Fraktur Monteggia
Fraktur ini adalah fraktur sepertiga proksimal ulna yang disertai dislokasi ke anterior
dari kapitulum radius, dan juga lateral serta ke posterior. Penyebabnya biasanya trauma
langsung terhadap ulna, misalnya sewakktu melindungi kepala pada pukulan, sehingga
disebut patah tulang tangkis.
Gambaran klinik pada umumnya menyerupai fraktur pada lengan bawah dan apabila
terdapat dislokasi ke anterior, kapitulum radius akan dapat diraba pada fosa kubitus.
Gambaran radiologis jelas memperlihatkan adanya fraktur ulna yang disertai dislokasi sendi
radiohumeral.
Fraktur Galeazzi
Fraktur ini merupakan fraktur distal radius disertai dislokasi atau sublikasi sendi
radioulnar distal. Terjadinya fraktur ini biasanya akibat trauma langsung sisi lateral ketika
jatuh.
Gambaran kliniknya tergantung pada derajat dislokasi fragmen fraktur, bila ringan,
nyeri dan tegang hanya dirasakan pada daerah fraktur saja, bila berat biasanya terjadi
pemendekan lengan bawah. 4
9
WORKING DIAGNOSIS
Fraktur 1/3 distal antebrachii dextra
Jenis fraktur yang berlaku pada pasien dalam kasus adalah fraktur tertutup
antebrachii. Hal ini karena pasien tidak dapat menggerakkan lengan bawahnya di sebelah
kanan, dan rasa nyeri terutama dirasakan di daerah lengan bawah kanan yang mengalami
deformitas. Fraktur brachii tidak berlaku karena lengan atas kanan, siku dan tangan tidak
terasa nyeri dan tidak ada memar.
PATOFISIOLOGIS
Fraktur paling sering disebabkan oleh trauma. Hantaman yang keras akibat
kecelakaan yang mengenai tulang akan mengakibatkan tulang menjadi patah dan fragmen
tulang tidak beraturan atau terjadi discontinuitas di tulang tersebut.
Pada fraktur tibia dan fibula lebih sering terjadi dibanding fraktur batang tulang panjang
lainnya karena periost yang melapisi tibia agak tipis, terutama pada daerah depan yang hanya
dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan karena berada langsung di bawah kulit
maka sering ditemukan adanya fraktur terbuka
Manifestasi klinis:
1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi.
Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang
untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
2. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada eksremitas. Deformitas dapat
di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak
dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas
tulang tempat melengketnya obat.
3. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat
fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm
4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik
tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.
5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan
perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau
beberapa hari setelah cedera.3
10
PENATALAKSANAAN
Prinsip pengelolaan patah tulang mengikuti prinsip primum non nocere , dimana
termasuk menghindari cidera tambahan akibat salah dan atau tindakan yang berlebihan,
pengobatan berdasarkan prognosis dan diagnosisnya serta memilih pengobatan dengan
melihat pasien secara individu.1
a. Medica mentosa
Nyeri yang seringkali timbul akibat fraktur dapat diberikan paracetamol 500
mg sampai dengan dosis maksimum 3000 mg per hari bila respon tidak kuat
dapat ditambahkan kodein 8 mg.Langkah selanjutnya adalah dengan
menggunakan NSAID seperti ibuprofen 400 mg 3x sehari.Pada keadaan
sangat nyeri (terutama bila terdapat osteoporosis) berikan kalsitonin 50-100 IU
subkutan malam hari.Golongan narkotik hendaknya dihindari karena dapat
menyebabkan delirium.5
b. Non Medica mentosa
Manajemen fraktur dapat dibedakan menjadi 3 fase :
1. Mengubah luka kontaminasi menjadi luka bersih
2. Menyatukan kembali yang sudah rusak , terutama tulang
3. Memisahkan benda-benda yang menempel namun seharusnya terpisah,
umumnya otot dan permukaan sendi
Terdapat dua terapi yang dapat dilakukan untuk membantu, yaitu konservatif dan
operatif.
Konservatif:
1. Dengan proteksi saja
2. Dengan imobilisasi dengan memasang gips atau bidai pada fraktur yang inkomplit
atau fraktur dengan keadaan baik.
3. Reposisi tertutup dan fiksasi externa( gips)
4. Traksi- manual- fiksasi externa
5. Perbaiki gizi atau asupan calcium yang lebih untuk memperkuat tulang.
11
6. Dari segi farmakologis
Keuntungan Non-invasive: Tidak memerlukan operasi
Murah : Tidak memerlukan fasilitas atau kemudahan implant.
Kekurangan Reduksi tidak selalu tepat
Stabilitas kurang untuk tulang besar
Malunion lebih banyak pada orang dewasa
Memerlukan lebih banyak rawat jalan dan radiograf untuk memantau
penyakit
Indikasi Patah pada tulang cancellous
Fraktur metacarapal,phalanges dan metatarsal
Fraktur yang tidak memerlukan reposisi anatomi seperti tulang klavikula
Anak-anak yang patah tulang
Jenis Rawatan Istirahat: Hanya diberi analgesik dan istirahat di rumah.
Cast treatment: Untuk cedera yang umum pada orang dewasa dan anak-
anak, terutama fraktur radial bagian distal.
Splint: Membantu imobilisasi sewaktu patah tulang
Traksi: Pasien harus baring untuk waktu yang lama,sekarang sudah
jarang dipakai untuk orang dewasa.
Tabel 1: Penanganan Non-Operatif
Operatif :
1. Reposisi tertutup dengan bimbingan radiologis
2. Reposisi terbuka (ORIF)
12
3. Fiksasi externa
Peranti fiksasi luaran yang melekat pada tulang dengan menggunakan pin atau
kabel dan terdiri daripada frame luaran. Alat fiksasi eksterna terdiri dari
pelbagai jenis dari frame uniaksial sederhana hingga ke frame lingkaran
kompleks untuk masalah fraktur yang lebih sukar.
Keuntungan utama adalah operasi minimal invasif dan aplikasi lebih
fleksibel. Kekurangan menggunakan fiksasi externa adalah infeksi pada pin-
track, penerimaan pasien yang rendah dan tahap yang lebih tinggi untuk
timbulnya malunion.
Alat ini sangat sesuai untuk digunakan dalam situasi di mana pelaksanaan
fiksasi dalaman mungkin sukar atau berisiko. Contohnya termasuk fraktur
metafisis distal tulang di mana telah ada sebelumnya osteomyelitis, fraktur
multipel atau kerosakan kulit luas dan pembengkakan berikutan trauma energy
tinggi. Fiksasi luaran boleh digunakan untuk sementara dalam situasi ini
sampai fiksasi dalaman dianggap selamat.4
Antara indikasi untuk fiksasi luaran adalah:
Fraktur tertutup dengan cedera jaringan lunak di sekitarnya.
Beberapa fraktur terbuka
Fraktur Juxta-artikular dimana nail&plate secara teknikal sukar.
Stabilisasi sementara fraktur tulang panjang pada multipel trauma
Kaki memanjang selepas pemendekkan pasca-trauma
Koreksi deformitas sudut / putaran kompleks pasca-trauma
4. Fiksasi interna
Peranti fiksasi dalaman terbahagi dalam dua kategori utama: peranti intramedulla
dan plate. Variasi lain yang digunakan, seperti skru atau teknik pengkabelan.
Intramedulla nail banyak digunakan dalam rawatan patah tulang tungkai bawah
tulang panjang pada orang dewasa. Implant ini boleh dimasukkan dengan operasi
minimal invasif dan sangat baik untuk memulihkan keselarasan panjang dan
13
putaran. Peranti ini mempunyai tahap potensi yang sangat rendah terhadap
malunion serta komplikasi lain, seperti jangkitan.
Fiksasi interna merupakan pilihan rawatan menggantikan fraktur tidak stabil di
mana reduksi yang lemah akan lebih compromise untuk penyembuhan dan
memberikan hasil yang fungsional. Hal ini sering digunakan dalam patah tulang
terbuka high energy trauma dan patah tulang dengan saraf yang berkaitan
kecederaan pembuluh darah, untuk menghasilkan persekitaran/lingkungan luka
yang stabil.5
Indikasi dilakukannya operasi adalah :
Fraktur yang tidak bisa dengan terapi konservatif atau timbulnya bahaya avaskuler
nekrosis tinggi.
Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup.
Fraktur yang dapat direposisi secara tertutup tapi sulit dipertahankan.
EDUKASI
KOMPLIKASI
Komplikasi patah tulang dapat dibagi menjadi komplikasi segera, komplikasi dini dan
komplikasi lambat atau kemudian.
Table 2: jenis komplikasi pada fraktur
Jenis komplikasi Komplikasi yang terjadi
komplikasi segera Komplikasi yang terjadi saat fraktur atau segera setelahnya.
Untuk komplikasi local:
Kulit: berlaku abrasi, laserasi, penetrasi
Pembuluh darah: terobek
System saraf: menganggu sumsum tulang belakang, saraf
14
tepi motorik dan sensorik organ
Otot: berlaku kecederaan
Untuk komplikasi umum:
Cedera multiple
Syok: berlaku syok hemoragik, syok neurogenik.
komplikasi dini Komplikasi yang terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian.
Untuk komplikasi local:
Nekrosis kulit, gangrene, sindrom compartment, thrombosis
vena, infeksi sendi, osteomielitis.
Untuk komplikasi umum:
ARDS (acute respiratory distress syndrome), emboli paru,
tetanus
komplikasi lambat
atau kemudian
Komplikasi lama terjadi setelah patah tulang yang lama.
Untuk komplikasi local:
Sendi: berlaku ankilosis fibrosa, ankilosis osal
Tulang:
Gagal taut/taut lama/ salah taut
Distrofi reflex
Gangguan pertumbuhan
Osteomyelitis
Patah tulang kembali
Otot/tendo: penulangan otot, rupture tendon
Saraf: kelumpuhan saraf lambat
Untuk komplikasi umum:
Terjadi batu ginjal (akibat imobilisasi lama di tempat tidur)
Komplikasi trauma musculoskeletal pada anak berbeda dengan orang dewasa. Infeksi
dalam dan osteomielitis lebih lazim pada anak. Sindrom kompartemen, yang berkaitan
dengan pendarahan dan edema di dalam kompartemen fasial yang sempit, merupakan
komplikasi yang serius yang terutama sering dijumpai pada anak. Karena berada dalam
15
proses pertumbuhan, mereka rentan terhadap trauma yang dapat mempengaruhi pertumbuhan
longitudinal dan angular.2
Prognosis
Pada anak-anak hasil rawatan fraktur distal antebrachii yang di gips biasanya dengan
penyembuhan yang sangat baik akan kembali ke fungsi normal yang diharapkan. Beberapa
kelainan sisa adalah umum tetapi hal ini sering dikaitkan dengan remodeling dalam peringkat
sebagai anak sedang bertumbuh.
Kesimpulan
Fraktur antebrachii dextra yang terjadi pada anak di dalam skenario belum dapat ditentukan
diagnosis kerjanya, hal ini dikarenakan belum ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan.
Sedangkan untuk menegakkan sebuah diagnosis kerja tidak cukup dengan pemeriksaan fisik
tetapi juga harus didukung dengan pemeriksaan penunjang. Oleh karena itu, hanya terdapat
beberapa diagnosis banding yang dapat ditentukan melalui pemeriksaan fisik awal.
Daftar Pustaka
1. Patel PR. Lecture notes: radiologi. Ed2. Jakarta : EMS, 2007.h.222-3
2. Staf pengajar bagian ilmu bedah FK UI. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Balai
Penerbit FK UI,h.457-74
3. Price SA, Wilson LM, editor Hartanto H. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses
penyakit. Ed 6. Jakarta: EGC,2005.h.1368
4. Editor Ekayuda I. Radiologi diagnostik. Ed 2. Jakarta : Balai Penerbit FK
UI,2005.h.33-4
5. Bickley LS, editor Dwijayanthi L,Novrianti A, Karolina A. Buku ajar pemeriksaan
fisik dan riwayat kesehatan. Ed 8. Jakarta : EGC, 2009.h.507-10
16
17