7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

1/14

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

ALAMAT INSTANSI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI

INSTANSI INDUKBENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI

:

:

::

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

JL P & K No. 1 Telp. 391662

DINAS DIKPORA

ZUHERMI NENGSI

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat Gol/Ruang

4. TMT Golongan/Ruang

5. Tempat/Tanggal Lahir6. Jenis Kelamin

7. Agama/Kebangsaan

8. Alamat Lengkap

9. TMT Capeg

10. Jenis Kepegawaian

11. Status Kepegawaian

12. Digaji menurut (PP/SK)

13. Besarnya penghasilan

14. Jabatan Struktural/Fungsional

15. Jumlah Keluarga Tertanggung

16. SK Terakhir yang dimiliki

17. Masa Kerja Golongan

18. Masa Kerja Seluruhnya

:

:

:

:

::

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

ZUHERMI NENGSI

197907062005022002

Pengatur Muda Tk. I II/b

01 April 2009

Bengkulu, 06 Juli 1979Perempuan

Islam/Indonesia

Gang Serumpun No. 5 Kelurahan Pasar

Ujung Kecamatan Kepahiang

Kabupaten Kepahiang

01 Februari 2005

PNS

PNSD

No. 10 Tahun 2008

Rp. 1.427.300,-

Staf

2 (dua) orang

II/b

04 tahun 02 bulan

04 tahun 10 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia

mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/mengesahkan

KEPALA DINAS DIKPORA

KABUPATEN KEPAHIANG

Sigit Tulus Wikono, S.Pd.MMPangkat : Pembina Tk. I

NIP. 196506291988101001

Kepahiang, Desember 2010

Yang bersangkutan

ZUHERMI NENGSI

NIP. 197907062005022002

Catatan : Instansi Induk : adalah asal darimana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

2/14

DATA KELUARGA

(YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

No. Nama Istri/Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/NIK PekerjaanTanggal

perkawinan

Istri/Suami

kePenghasilan/bulan

1. MUKTAR KUSUMA ATMAJA Embong Ijuk 11 Juli 1978 - Honorer 8 Juni 2006 Pertama -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

(Surat Keterangan Kep. Kampung/Desa/Kelurahan/Kepala Dinas/Sekolah)Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih dalam tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Anak Tempat

lahirTanggal lahir

Status

Anak

Dari

Istri/Suami

ke

Dapat/Tidak

Tunjangan

Sudah/Belum Masih

sekolah/masih

kuliah

Putusan

Pengadilan

Khusus

Kawin Bekerja

1. EWALDO CELENSIA ANANTA Kepahiang 22 Juni 2007 AK Pertama Dapat Belum Belum Belum -

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

3/14

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS DIKPORA

KABUPATEN KEPAHIANG

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI 2011 s.d. DESEMBER 2011

1.

YANG DINILAI

a. NAMA SATRIA JAYA,S.Pd

b. NIP 19680306 200212 1 006

c. Pangkat Golongan/Ruang Penata Muda Tk I / IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Evaluasi dan Pelaparan

e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

2.

PEJABAT PENILAI

a. NAMA NATODI, S. Pd.

b. NIP 19660902 199003 1 010

c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina / IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Perencanaan

e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

3.

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. NAMA MANSORI,SH

b. NIP 119631123 198503 1 001

c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina Tk / IVb

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Dikpora

e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

RAHASIA

RAHASIA

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

4/14

4. PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI

NILAI

KETERANGANANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e. Kejujuran

f. Kerjasama

g. Prakarsa

h. Kepemimpinan

i. JUMLAH

j. NILAI RATA-RATA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal : ..

RAHASIA

RAHASIA

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

5/14

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal : ..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal : ..

RAHASIA

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

6/14

8. LAIN-LAIN

RAHASIA

RAHASIA

9. DIBUAT TANGGAL : JANUARI 2012PEJABAT PENILAI

NATODI, SPd.

NIP. 19660902 199003 1 01010. DITERIMA TANGGAL : JANUARI 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI

SATRIA JAYA,SPd

NIP. 19680306 20012 1006 11. DITERIMA TANGGAL : JANUARI 2012ATASAN PEJABAT PENILAI

MANSORI,SH

NIP. 19631123 198503 1 001

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

7/14

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAANPEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS DIKPORA

KABUPATEN KEPAHIANG

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI 2010 s.d. DESEMBER 2010

1.

YANG DINILAI

a. NAMA SATRIA JAYA,S.Pd

b. NIP 19680306 200212 1 006

c. Pangkat Golongan/Ruang Penata Muda Tk I / IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha UPTD SKB

e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

2.

PEJABAT PENILAI

a. NAMA SUYATNO, S. Pd.

b. NIP 19590212 198204 1 001

c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina / IVa

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD SKB

e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

3.

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. NAMA MARTONI,SPd

b. NIP 19680603 199801 1 001

c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina / IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris dinas Dikpora

e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

RAHASIA

RAHASIA

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

8/14

4. PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI

NILAI

KETERANGANANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e. Kejujuran

f. Kerjasama

g. Prakarsa

h. Kepemimpinan

i. JUMLAH

j. NILAI RATA-RATA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal : ..

RAHASIA

RAHASIA

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

9/14

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal : ..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal : ..

RAHASIA

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

10/14

8. LAIN-LAIN

RAHASIA

RAHASIA

9. DIBUAT TANGGAL : JANUARI 2011

PEJABAT PENILAI

SUYATNO, SPd.

NIP. 19590212 198204 1 00110. DITERIMA TANGGAL : JANUARI 2011

PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI

SATRIA JAYA,SPd

NIP. 19680306 20012 1006 11. DITERIMA TANGGAL : JANUARI 2011ATASAN PEJABAT PENILAI

MARTONI,SPd

NIP. 19680603 199801 1 001

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

11/14

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAANPEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS DIKPORA

KABUPATEN KEPAHIANG

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI 2010 s.d. DESEMBER 2010

1.

YANG DINILAI

a. NAMA SATRIA JAYA,S.Pd

b. NIP 19680306 200212 1 006

c. Pangkat Golongan/Ruang Penata Muda Tk I / IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha UPTD SKB

e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

2.

PEJABAT PENILAI

a. NAMA SUYATNO, S. Pd.

b. NIP 19590212 198204 1 001

c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina / IVa

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD SKB

e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

3.

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. NAMA SIGIT TULUS WIKONOI,SPd,MM

b. NIP 19650629 198810 1 001

c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina TK I / IVb

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala dinas Dikpora

e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

RAHASIA

RAHASIA

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

12/14

4. PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI

NILAI

KETERANGANANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e. Kejujuran

f. Kerjasama

g. Prakarsa

h. Kepemimpinan

i. JUMLAH

j. NILAI RATA-RATA

1. YANG DINILAI

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal : ..

RAHASIA

RAHASIA

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

13/14

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal : ..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal : ..

RAHASIA

RAHASIA

7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

14/14

8. LAIN-LAIN

RAHASIA

9. DIBUAT TANGGAL : JANUARI 2011PEJABAT PENILAI

SUYATNO, SPd.

NIP. 19590212 198204 1 00110. DITERIMA TANGGAL : JANUARI 2011

PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI

SATRIA JAYA,SPd

NIP. 19680306 20012 1006 11. DITERIMA TANGGAL : JANUARI 2011ATASAN PEJABAT PENILAI

SIGIT TULUS WIKONO, S.Pd,MM

NIP. 19650629 198810 1 001