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  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    1/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HARIAN

    Tanggal 1 ulan : 8 Tahun : 2015

    NO NO REG

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL TOTAL TH

    1 2 3 1 okta 1 75 75 75 75 225

    2 yatmiko 1 67 67 67

    3 romi 1 230 230 230 60

    h!rya"i 1 110 110 110

    5 a#$% "a$" 1 1&5 1&5 1&5

    6 '$n#a 1 107 107 107

    7 (!'ri 1 25 25 25

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    & r$"iyoko 1 15 15 15

    10 m r$,ki 1 10 10 1011 'onar 1 200 200 200

    12 ir*an 1 110 110 220

    13 har$n 1 &5 &5 &5 1&0

    1 -$.i 1 1)0 1)0 1)0

    15 raka 1 60 60 60

    16 mi+ha!/ 1 250 250

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    1) %atria 1 15 15

    1& o'i 1 160 160 160

    20 ta$k 1 65 65 65 130

    21 'ayhai 1 230 230 230

    22 kama/ia 1 10 10 10

    23 a"ityia 1 135 135 135

    2 ari! 1 150 150 150

    25 ri,ki m 1 10 10 10

    26 !ka 1 110 110 110 220

    27 "ani 1 120 120 120

    2) /$/$n 1 130 130 130

    2& a%ri 1 10 10 10

    30 "i"it 1 2)5 2)5 2)5

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    3 0

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    3) 0

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    TOTAL DO!I! 310 3"#TOTAL PA!IEN 3

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    HARIAN THD TOTAL

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    NA4APASIEN

    STOAHIR

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    2/24

    ET

    STOISI

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    3/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HARI

    Tanggal : 3 ulan : 8 Tahun : 2015

    NO NA4A PASIEN

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL

    3 5 "1 o'i 1 160 160

    2 (!'ri 1 30 30

    3 r$"o/( 1 35 35

    t!#$h 1 230 230

    5 *i"iyono 1 135 135

    6 a/ano% 1 50 50

    7 '$nm#a 1 107 107

    ) a#am 1 1&5 1&5

    & ir*an 1 110 110

    10 'onar 1 200 20011 /$/$n 1 130 130

    12 a%ri 1 15 15

    13 %atria 1 15 15

    1 romi 1 230

    15 yatmiko 1 67 67

    16 mi+ha!/ 1 250 250

    17 .ama/ 1 60 60 60

    1) r$"i 1 15 15

    1& a"itia 1 10 10

    20 "ani 1 120 120

    21 "ani h 1 150 150

    22 kama/ia 1 10 10

    23 'ayhai 1 230 230

    2 r$/i 1 5 5

    25 h!rya"i 1 110 110

    26 !ka 1 110

    27 har$n 1 &5 &5

    2) -$.i 1 1)0 1)0

    2& ta$k 1 65

    30 hi/man 1 30 30

    31 "i"i"t 1 2)5 2)5

    32 ari! 1 150 150

    33 raka 1 60 60

    3 .ohan 1 100 100

    35 m ri,ki 1 10 10

    36 a#$n# 1 5 5

    37

    3)

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    0

    TOTAL DO!I! 30#TOTAL PA!IEN 3

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    HARIAN THD TOTAL

    12756 30& 70 )113

    NOREG

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    4/24

    N

    TOTAL THDET

    160

    30

    35

    230

    135

    50

    107

    1&5

    220

    200130

    15

    15

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    1)0

    15

    10

    120

    150

    10

    230

    5

    110

    110

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    1)0

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    30

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    60

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    10

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    0

    0

    0

    0

    $0

    STO AHIR

    63

    STOISI

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    5/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HARIAN

    Tanggal : 5 ulan : 8 Tahun : 2015

    NO NA4A PASIEN NO REG

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL

    5 " $ 81 okta 1 75 75 75 75

    2 romi 1 230 230

    3 yatmiko 1 67 67

    'onar 1 200 200

    5 ir*an 1 110 110

    6 %atria 1 150 150

    7 t!#$h 1 230 230

    ) -$.i 1 1)0 1)0

    & /$/$n 1 130 130

    10 a#am 1 1&5 1&511 '$n#a 1 107 107

    12 a"itia 1 15 15

    13 o'i 1 165 165

    1 "ani 1 120 120

    15 har$n 1 &5 &5

    16 raka 1 60 60

    17 a/ano% 1 50 50

    1) r$"i 1 15 15

    1& r$"o/( 1 35 35

    20 hi/man 1 30 30

    21 kama/ia 1 10 10

    22 a 'ayhai 1 230 230

    23 h!rya"i 1 110 110

    2 "ani H 1 150 150

    25 m ri,ki 1 10 10

    26 h!n"ra 1 35 35

    27 .ohan 1 100 100

    2) "i"it 1 2)5 2)5

    2& ri,ki m 1 15

    30 a#$n# 1 5 5

    31 *i"iyono 1 135 135

    32 "*i m!+a 1 10 10

    33 ari! 1 150 150

    3 !ka 1 110 110

    35

    36

    37

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    TOTAL DO!I! 381#TOTAL PA!IEN 3

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    HARIAN THD TOTAL

    63 130000 3)1& 1 7&63

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    6/24

    TOTAL THDET

    225

    230

    67

    200

    110

    150

    230

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    1

    STO ISI

    1266)0

    STOAHIR

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    7/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HARI

    Tanggal : $ Bulan : 8 Tahun : 2015

    NO NA4A PASIEN NO REG

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL

    7 8 # 101 A#$% Da$" 1 1&5 1&5 1&5

    2 Romi 1 230 230 230

    3 4i+ha!/ 1 250 250 250

    8atmiko 1 67 67 67

    5 !'ri 1 30 35 35

    6 Ir*ant 1 110 110 110

    7 A"itia 1 15 15 15

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    & H!n"ra 1 35 35 35

    10 P$.i A 1 1)0 1)0 1)011 Har$n A/ 1 &5 &5 &5

    12 9onar 1 200 200 200

    13 Satria.i 1 15 15 15

    1 T!#$h 9$"i S 1 230 230 230

    15 O'i 1 165 165 165

    16 Ta$k 1 65 65 65

    17 H!riya"i 1 110 110 110

    1) :ohan 1 100 100 100

    1& :ama*oin 1 55 55 55 55

    20 A/ano% 1 50 50 50

    21 Ri,ki 4 1 15

    22 Ari! 1 150 150 150

    23 R$"iyoko 1 15 15 15

    2 R$/i 1 5 5 5

    25 4 ri,ki 1 10 10 10

    26 A; 9aihai 1 230 230 230

    27 ama/ia 1 10 10 10

    2) L$/$n Ri"o 1 130 130 130

    2& A%ri 1 15 15 15

    30 i"iyono 1 135 135 135

    31 Eka 1 110 110 110

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    3 Dani H 1 150 150 150

    35 Dani 1 120 120 120

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    TOTAL PA!IEN 1

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    HARIAN THD TOTAL

    1266)0 06 &063 13127

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    8/24

    N

    TOTAL THDET

    3&0

    60

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    13

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    120

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    20#0"3

    STO AHIR STO ISI

    113553

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    9/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HA

    Tanggal 10 ulan : 8 Tahun : 2015

    NO NO REG

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL

    10 11 12 131 Romi 1 230 230

    2 Okta 1 75 75 75 75

    3 8atmiko 1 67 67

    9ohar 1 200 200

    5 A#am 1 200 200

    6 9$n#a 1 107 107

    7 O'i 1 175 175

    ) Ir*an 1 115 115 115

    & T!#$h 1 230 230

    10 R$"i 1 15 1511 :ama/ 1 55 55 55

    12 Dani 1 120 120

    13 P$.i 1 1)0 1)0

    1 A"itia 1 150 150

    15 A#$n# 1 5 5

    16 i"yoko 1 135 135

    17 Ari! 1 150 150

    1) R$"o/( 1 0 0

    1& Satria 1 150 150

    20 Eka 1 110 110

    21 Har$n A/ 1 &5 &5

    22 A/ano% 1 50 50

    23 4i+ha!/ 1 250 250

    2 L$/$n 1 130 130

    25 H!n"ra 1 35 35

    26 Raka 1 60 60

    27 ama/ia 1 10 10 10 10

    2) A; 9aihai 1 230 230

    2& H!rya"i 1 110 110 110 110

    30 Ri,ki 4 1 15

    31 Dani H 1 150 150

    32 4 ri,ki 1 10 10

    33 D*i 4!++a 1 10 10

    3 Hi/man 1 30 30

    35

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    37

    3)

    3&

    0

    TOTAL DO!I! 35"TOTAL PA!IEN 3

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    HARIAN THD TOTAL

    113553 356 70& )273

    NA4APASIEN

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    10/24

    IAN

    TOTAL THDET

    230

    225

    67

    200

    200

    107

    175

    230

    230

    15165

    120

    1)0

    150

    5

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    50

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    150

    10

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    0

    0

    0

    0

    0

    0

    $0#

    STO AHIR STO ISI

    1052)0

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    11/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HARIAN

    Tanggal 12 ulan : 8 Tahun : 2015

    NO NO REG

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL TOTAL THD

    12 13 1 151 romi 1 230 230 230

    2 ir*an t 1 115 115

    3 'ohar 1 200 200 200

    "i"it 1 2)5 2)5 2)5

    5 a#$% " 1 200 200 200

    6 '$n#a 1 107 107 107

    7 h!n"ra 1 35 35 35

    ) o'i 1 170 170 170

    & a"itia 1 150 150 150

    10 %atria.i 1 150 150 15011 t!#$h 1 230 230 230

    12 mi+ha!/ 1 250 250 250

    13 A%ri 1 15 15 15

    1 L$/$n R 1 135 135 135

    15 Har$n A/ 1 &5 &5 1&0

    16 A/ano% 1 50 50 50

    17 8atmiko 1 67 67 67

    1) R$/i 1 5 5 5

    1& Dani 1 120 120 120

    20 P$.i A 1 1)0 1)0 1)0

    21 R$"iyoko 1 15 15 15

    22 Ri,ki 4 1 15 0

    23 i"yono 1 135 135 135 270

    2 Raka 1 60 60 60

    25 A; 9aihai 1 230 230 230

    26 Ari! 1 150 150 300

    27 A#$n# 1 5 5 5

    2) Eka 1 110 110 110

    2& R$"o/( 1 0 0 0

    30 :ohan 1 100 100 100

    31 Ta$k 1 65 65 65

    32 Hi/man 1 30 30 30

    33 D*i 4!++a 1 10 10 10

    3 4 Ri,ki 1 10 10 10

    35 "ani h 1 150 150 150

    36 0

    37 0

    3) 0

    3& 0

    0 0

    TOTAL DO!I! 3$" 8#TOTAL PA!IEN 35

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    STO AHIRHARIAN THD TOTAL

    1052)0 376 )& )253 &7027

    NA4APASIEN

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    12/24

    ET

    STOISI

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    13/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HARIAN

    Tanggal 1 ulan : 8 Tahun : 2015

    NO NA4A PASIEN

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL

    1 15 1" 1$ 18 1#1 A"itya 1 150 150 150 150 150

    2 romi 1 230 230 230 230 230

    3 okta 1 75 75 75 75 75

    ir*an 1 120 120 120 120 120

    5 a#am 1 200 200 200 200 200

    6 '$n#a 1 107 107 107 107 107

    7 hi/man 1 30 30 30 30 30

    ) 'onar 1 200 200 200 200 200

    & t!#$h 1 230 230 230 230 230

    10 "i"it 1 2)5 2)5 2)5 2)5 2)511 yatmiko 1 67 67 67 67 67

    12 r$/i 1 5 5 5 5 5

    13 "*i m!++a 1 10 10 10 10 10

    1 o'i 1 175 175 175 175 175

    15 .ama/$"in 1 55 55 55 55 55

    16 a%ri 1 15 15 15 15 15

    17 /$/$n 1 135 135 135 135 135

    1) a 'ayhai 1 230 230 230 230 230

    1& kama/ia 1 10 10 10 10 10

    20 ri,ki m 1 15 15

    21 %atria.i 1 150 150 150 150 150

    22 mi+ha!/ 1 250 250 250 250

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    2 raka 1 60 60 60 60 60

    25 a/ano% 1 50 50 50 50 50

    26 -$.i 1 1)0 1)0 1)0 1)0 1)0

    27 har$n 1 &5 &5 &5 &5 &5

    2) *i"iyono 1 135 135 135 135

    2& r$"iyoko 1 15 15 15 15 15

    30 a#$n# 1 5 5 5 5 5

    31 ta$k 1 65 65 65 65 65

    32 h!n"ra 1 35 35 35 35 35

    33 h!riya"i 1 110 110 110 110 110

    3 "ani 1 120 120 120 120 120

    35 .ohan 1 100 100 100 100 100

    36 m ri,ki 1 10 10 10 10 10

    37 ari! 1 150 150 150 150 150

    3) "ani h 1 150 150 150 150 150

    3& !ka 1 110 110 110 110 110

    0 1 375

    TOTAL DO!I! 0TOTAL PA!IEN 3#

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    HARIAN THD TOTAL

    &7027 375 17736 21&0

    NOREG

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    14/24

    TOTAL THDET

    600

    &20

    300

    )0

    )00

    2)

    120

    )00

    &20

    11026)

    1)0

    0

    700

    220

    60

    50

    &20

    0

    15

    600

    1000

    160

    20

    200

    720

    75

    50

    60

    1)0

    260

    10

    0

    )0

    00

    560

    750

    600

    0

    0

    1$$3"

    STO AHIR

    75537

    STOISI

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    15/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HARI

    Tanggal : 1# Bulan : 8 Tahun : 2015

    NO NA4A PASIEN

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL

    1& 20 21 221 %atria 1 150 150

    2 romi 1 230 230

    3 '$n#a 1 107 107

    a#am 1 200 200

    5 okta 1 75 75 75

    6 yatmiko 1 67 67

    7 'onar 1 200 200

    ) ir*an 1 120 120 120

    & o'i 1 175 175

    10 r$"i 1 20 2011 har!$n 1 &5 &5 &5

    12 t!#$h 1 230 230 230

    13 h!rya"i 1 110 110

    1 -$.i 1 1)0 1)0

    15 a"itia 1 150 150

    16 ri,ki m 1 15 15

    17 *i"iyono 1 135 135 135

    1) /$/o$n 1 135 135

    1& a%ri 1 15 15

    20 mi+ka!/ 1 250 250

    21 a/ano% 1 50 50

    22 "i"it 1 2)5 2)5

    23 h!n"ra 1 35 35

    2 r$"o/( 1 0 0

    25 "ani h 1 150 150

    26 atri! 1 150 150

    27 !ka 1 110 110

    2) m ri,ki 1 10 10

    2& kama/ia 1 10 10

    30 a 'ayhai 1 230 230

    31 r$/i 1 5 5

    32 ta$k 1 65 65

    33 .ama/ 1 55 55

    3 "ani 1 120 120

    35 raka 1 60 60

    36 hi/man 1 30 30

    37 a#$n# 1 5 5

    3) "*im!++a 1 10 10

    3&

    0

    TOTAL DO!I! 0TOTAL PA!IEN 38

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    HARIAN THD TOTAL

    75537 0 51)& &233

    NOREG

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    16/24

    N

    TOTAL THET

    150

    230

    107

    200

    150

    67

    200

    20

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    1)0

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    2)5

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    0

    150

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    10

    10

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    5

    65

    55

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    5

    10

    0

    0

    518#

    STO ISI

    6630

    STOAHIR

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    17/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HARIAN

    Tanggal : 21 Bulan : 8 Tahun : 2015

    NO NA4A PASIEN

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL

    21 22 23 2 251 a#am 1 200 200 200

    2 '$n#a 1 107 107 107

    3 romi 1 230 230 230

    a 'ayhai 1 230 230 230

    5 a"itia 1 150 150 150

    6 a#$n# 1 5 5 5

    7 %atria 1 150 150 150

    ) yatmiko 1 67 67 67

    & 'onar 1 200 200 200

    10 ir*an 1 125 125 12511 /$/$ 1 135 135 135

    12 ri,ki m 1 15

    13 t!#$h 1 230 230 230

    1 "i"it 1 2)5 2)5 2)5

    15 h!rya"i 1 110 110 110

    16 "*i m!++a 1 10 10 10

    17 mi+ha!/ 1 250 250 250

    1) okta 1 75 75 75

    1& m ri,ki 1 10 10 10

    20 h!n"ra 1 35 35 35

    21 r$"i 1 20 20 20

    22 -$.i 1 1)0 1)0 1)0

    23 har$n 1 &5 &5 &5

    2 ta$k 1 65 65 65

    25 a/ano% 1 50 50 50

    26 (!'ri 1 20 20 20

    27 raka 1 60 60 60

    2) r$"o/( 1 0 0 0

    2& kama/ia 1 10 10 10

    30 *i"iyono 1 135 135 135

    31 .ohan 1 100 100 100

    32 ari 1 150 150 150

    33 r$/i 1 5 5 5 5 5

    3 o'i 1 175 175 175

    35 "ani 1 120 120 120

    36 !ka 1 110 110 110

    37 "ani h 1 150 150 150

    3) hi/man 1 30 30 30

    3& .ama/$"in 1 55 55

    0

    TOTAL DO!I! 0#TOTAL PA!IEN 3#

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    HARIAN THD TOTAL

    6630 0& &153 13202

    NOREG

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    18/24

    TOTAL THDET

    00

    21

    60

    60

    300

    &0

    300

    13

    00

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    20

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    0

    120

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    20

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    200

    50

    1)0

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    20

    220

    300

    &0

    55

    0

    #153

    STO AHIR

    53102

    STOISI

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    19/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HARIAN

    Tanggal : 2 ulan : 8 Tahun : 2015

    NO NA4A PASIEN NO REG

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL

    2 25 2" 2$1 har$n 1 &5 &5

    2 9onar 1 200 200

    3 8atmiko 1 67 67

    Romi 1 230 230

    5 Okta 1 75 75 75

    6 Ir*an 1 130 130 130

    7 H!rya"i 1 110 110

    ) Satria 1 150 150

    & !'ri 1 25 25

    10 O'i 1 1)0 1)011 T!#$h 1 230 230

    12 R$"i 1 20 20

    13 A#am 1 260 260

    1 9$n#a 1 107 107

    15 L$/$n 1 135 135

    16 A%ri 1 15 15

    17 P$.i 1 1)0 1)0

    1) A#$n# 1 5 5

    1& A"ita 1 150 150

    20 Dani 1 120 120

    21 Di"it 1 2)5 2)5

    22 Ri,ki 4 1 15

    23 Raka 1 60 60

    2 Ta$k 1 65 65

    25 4i+h!/ 1 250 250

    26 Ari!/ 1 150 150

    27 R$"a/( 1 0 0

    2) :ama/ 1 55 55 55

    2& A/ano% 1 50 50

    30 ama/ia 1 7 7

    31 9yha.i 1 230 230

    32 Eka 1 110 110

    33 4a"iono 1 135 135

    3 D*i 4!+a 1 10 10

    35 4;Ri,ki 1 10 10

    36 Hi/ma 1 30 30

    37 :!han 1 100 100

    3) Dani H 1 1)0 1)0

    3& h!n"ra 1 35 35

    0

    TOTAL DO!I! 121TOTAL PA!IEN 3#

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    HARIAN THD TOTAL

    53102 121 5066 &1)7

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    20/24

    TOTAL THDET

    1&0

    200

    67

    230

    225

    260

    110

    150

    25

    1)0230

    20

    260

    107

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    15

    1)0

    5

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    120

    2)5

    0

    60

    65

    250

    300

    0

    110

    50

    7

    230

    110

    135

    10

    10

    60

    100

    1)0

    35

    0

    50""

    STO AHIR STO ISI

    3&15

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    21/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HA

    Tanggal 2" ulan : 8 Tahun : 2015

    NO NO REG

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL

    26 2$ 28 2#1 8atmiko 1 67 67

    2 T!#$h 1 230 230

    3 Romi 1 230 230

    H!n"ra 1 35 35

    5 P$.i 1 1)0 1)0

    6 A"itia 1 150 150

    7 A#$% 1 200 200

    ) 9$n#a 1 107 107

    & 9onar 1 200 200

    10 H!rya"i 1 110 11011 O'i 1 1)0 1)0

    12 Raka 1 60 60

    13 R$"o/( 1 5 5

    1 Di"it 1 2)5 2)5

    15 L$/$ 1 10 10

    16 A%ri 1 20 20

    17 Ir*an 1 130 130

    1) Ri,ky 4 1 15

    1& Ta$k 1 65 65

    20 Satria.i 1 150 150

    21 Har$n 1 &5 &5 &5

    22 4i+ha!/ 1 250 250

    23 A/ano% 1 50 50

    2 R$"iyoko 1 20 20

    25 Ari! 1 150 150 150

    26 A#$n# 1 5 5

    27 ami/a 1 7 7

    2) 9ayhaki 1 230 230

    2& 4;Ri,ki 1 10 10

    30 Eka 1 110 110

    31 Dani H 1 150 150

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    35

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    3)

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    0

    TOTAL DO!I! 3##1TOTAL PA!IEN 3

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    HARIAN THD TOTAL

    3&15 3&&1 2)1 )272

    NA4APASIEN

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    22/24

    IAN

    TOTAL THDET

    67

    230

    230

    35

    1)0

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    250

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    10

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    150

    10

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    120

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    281

    STO AHIR STO ISI

    3563

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    23/24

    FORMULIR PENCATATAN PENGELUARAN METADON HARIAN

    Tanggal 28 Bulan : 8 Tahun : 2015

    NO NA4A PASIEN

    hari ini DOSIS TIAP TANGGAL

    2) 2# 30 31 1 2 31 H!rya"i 1 110 110 110 110 110

    2 A#am 1 200 200 200 200 200

    3 9$n#a 1 107 107 107 107

    Har$n 1 &5 &5 &5 &5 &5

    5 !'ri 1 25 25 25 25 25

    6 Okta 1 75 75 75 75 75

    7 A"it 1 2)5 2)5 2)5 2)5 2)5

    ) 8atmiko 1 67 67 67 67 67

    & 9onar 1 200 200 200 200 200

    10 T!#$h 1 230 230 230 230 23011 Romi 1 230 230 230 230 230

    12 :ama/ 1 55 55 55 55 55

    13 O'i 1 1)0 1)0 1)0 1)0 1)0

    1 A"itia 1 150 150 150 150 150

    15 H!n"ra 1 5 5 5 5 5

    16 Ta$k 1 65 65 65 65 65

    17 i/oyono 1 135 135 135 135 135

    1) Ri,ki 4 1 15 15

    1& R$"i yoko 1 20 20 20 20 20

    20 Ir*an 1 130 130 130 130 130

    21 4i+ha!/ 1 250 250 250 250 250

    22 Dani 1 120 120 120 120 120

    23 Raka 1 60 60 60 60 60

    2 R$/i 1 5 5 5 5 5

    25 P$.i 1 1)0 1)0 1)0 1)0 1)0

    26 L$/$n 1 10 10 10 10 10

    27 Satria 1 150 150 150 150 150

    2) A/ano% 1 50 50 50 50 50

    2& Ari!/ 1 150 150 150 150 150

    30 Ami/a 1 7 7 7 7 7

    31 A;9ayhaki 1 230 230 230 230 230

    32 R$"o/( 1 50 50 50 50 50 50 50

    33 Eka 1 110 110 110 110 110

    3 A#$% 1 5 5 5 5 5

    35 4;Ri,ki 1 10 10 10 10 10

    36 :ohan 1 100 100 100 100 100

    37 Hi/man 1 30 30 30 30

    3) Dani H 1 150 150 150 150 150

    3&

    0

    TOTAL DO!I! 151TOTAL PA!IEN 38

    PETUGA!

    STO AAL PE4ASANPE4AAIAN

    HARIAN THD TOTAL

    3563 151 17)&7 220)

    NOREG

  • 7/25/2019 Blanko Agustus

    24/24

    TOTAL THDET

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    STOAHIR

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