Bjørn TennøeAvdeling for radiologi og nukleærmedisin

Oslo Universitetssykehus

Intraarteriell behandling aviskemisk hjerneslag

Hjerneslag i Norge

• 15.000 hjerneslag pr. år– Iskemisk 85 % (emboli, trombose)– Blødning 15 %

• 5.500 dør av slag årlig(3. hyppigste dødsårsak)

• 60.000 har gjennomgått hjerneslag2/3 med funksjonssvikt

Hjerneslag i Norge

2. tertial 2011

Intravenøs trombolyse gitt til 9,4 % < 81 år– Nord 5,9 %– Midtnorge 9,7 %– Vest 17,6 %– Sørøst 7,1 %

Intravenøs trombolyse (r-tPA)

• NINDS (1995)r-tPA < 3t:26 % >> 39 % ”good outcome”

• ECASS 3 (2008)r-tPA 3 – 4.5t45 % >> 52 % ”good outcome”

• NNT (number needed to treat)0 – 1,5t 4,51,5 – 3t 93 – 4,5 14

Intraarteriell hjerneslagbehandling

• Manglende effekt av iv. behandling(eks. stor sentral trombe)

• Kontraindikasjon mot iv. behandling

• I.a. behandling dårligere dokumentertenn iv. behandling

• Det mangler randomiserte studier

Intraarteriell slagbehandling

Antall pas. Rekanal.mRS 0-2

90dMortalitet

90d

Multi Merci(2008) 164 69 % 36 % 34 %

Penumbra trial(2009) 125 82 % 33 % 25 %

Solitaire stent

pilot (2010)20 90 % 45 % 20 %

Intraartriell slagbehandling i Norge

• Tromsø

• Trondheim

• Bergen

• Stavanger

• Oslo Trondheim

Stavanger

Tromsø

Intraarteriell hjerneslagbehandlingRikshospitalet - OUS

• < 8 timer fremre kretsløp (M1, A1, carotistopp)< 12 timer bakre kretsløp (vertebralis, basilaris)…veiledende

• Ikke absolutt øvre aldersgrense• NIHSS ingen absolutt grense• Hurtig radiologisk utredning• Bildefunn viktigere enn tidsgrenser• Samsvar symptomer og bildefunn

Radiologi ved akutt hjerneslag

• Blødning

• Evt. påvise infarkt

Radiologi ved akutt hjerneslag

• Blødning

• Evt. påvise infarkt

• Karobstruksjon

• Irreversibelt infarkt

• Truet, viabelt vev

Radiologi ved iskemisk hjerneslag

• CT caput– angiografi– perfusjon

• MR caput– diffusjon– angiografi– perfusjon

• Konvensjonell angiografi med intervensjon

CT caput

• God tilgjengelighet og raskt

• Høy sensitivitet for påvisning av blødning

• Lav sensitivitet for tidlige iskemi-tegn– 18 - 46 % etter 6 timer– < 60 % etter 24 timer

• Tidlige iskemitegn vanskelig tolkbare

CT caput – tidlige iskemitegn

• Hyperdens (lys) arterie

• Utvisket skille grå og hvit substans

• Hypodensitet (mørkt) i affisert vev

MR caput, standardsekvenser

Høyere sensitivitet enn CT for tidlige iskemitegn– Inntil 45 % etter 6 timer– Inntil 82 % etter 24 timer

MR diffusjon: Sensitivitet for tidlige iskemitegn (6 timer): 94 %

Mann 60, akutt afasi, 5 timer sykehistorie

T2 b1000 (diffusjon)

Diffusjontilfeldig molekylær bevegelighet

på grunn av termisk energi

Akutt iskemi:Vannopphopning intracellulært = cytotoxisk ødem

Intracellulært vann er mindre bevegelig enn vannekstracellulært = redusert diffusjon

Diffusjons-MR: Signalet funksjon av diffusjon i vevet

b1000: HøysignalADC-map: Lavsignal

Akutt iskemi, cytotoksisk ødem

b1000 ADC-map

Iskemisk lesjon med cytotoksisk ødempredikerer

irreversibelt infarkt

Mann 47 år, 6 t sykehistorie med ve.sidig mediaokklusjon

16 t senere

Radiologi ved akutt hjerneslag

• Blødning

• Evt. påvise infarkt

• Karobstruksjon

• Irreversibelt infarkt

• Truet, viabelt vev

CT-angiografi

MR-angiografi

Konvensjonell angiografikun ved intervensjon

MRA uten kontrast(TOF)

CT-angiografi

• Moderne multidetektor-CT:Arteriell fremstilling fra arcus aorta og forbi circulus Willisi

• En iv. kontrastinjeksjon og ett opptak: Påviser stenoser og okklusjon intrakranielt og på halsen

Mann 76 år, 4 timer sykehistorie, venstresidig paralyse og afasi

Radiologi ved akutt hjerneslag

• Blødning

• Irreversibelt infarkt

• Karobstruksjon

• Truet, viabelt vev

Perfusjon

Perfusjon

• Blodtilførsel til hjerneparenchym (kapillærnivå)

• Karokklusjon – regionalt redusert perfusjon

• MR eller CT

• Bruk av kontrast

MR – Gadolineum – T2* CT – iodkontrast - tetthet

PENUMBRA

Perfusjon – hemodynamiske parametere

• CBV = cerebralt blodvolum– Totalt volum av blod i vevet

• CBF = cerebral blodflow– Kapillær flow i vevet

• MTT = mean transit time– gjennomblødningstid

CBV CBF

MTT =

Akutt iskemi:

CBF

Autoregulering - vasodilatasjon

CBV

= MTT CBVCBF

Alvorlig iskemi

Autoregulering svikter

CBF og CBV faller

Infarkt

Akutt iskemi

• Irreversibelt infarkt: Diffusjon og CBV

• Penumbra: CBF i områder uten infarkt

• Benign oligemi: MTT (overestimerer penumbra)

Radiologiske funn ved akutt iskemi

• Irreversibelt infarkt:– lav diffusjon (MR)– lav CBV– kartomhet på CTA

• Penumbra: CBF i områder uten infarkt

• Benign oligemi: MTT (overestimerer penumbra)

PENUMBRA

Bildemessige forutsetninger for trombektomi

• Okkludert arterie

• Truet (ikke dødt) vev

• Fravær av stort infarkt

Kvinne 61, 5t sykehist: Afasi, uttalt høyresidig parese. Venstre mediaokklusjon?

Mann 58, okklusjon venstre a.cerebri media4,5 t etter ictus

3 dager senere

Kvinne 76 år, 4 timer impr/ekspr. afasi og lett tempored. hø. ekstr. (1)

Kvinne 76 år, 4 timer impr/ekspr. afasi og lett tempored. hø. ekstr. (2)

MTT CBF CBV

Mann 45 år, akutt ve.sidig paralyse, 5t sykehistorie

Diffusjon MTT

Mann 45 år, akutt ve.sidig paralyse, 5t sykehistorie

Merci

Penumbra Solitaire

Trevo

Revive