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Bilan à 5 ans, administratif et organisationnel, du dispositif des

centres IOA labellisés : le point de vue de la Direction Générale de l’offre de

soins

Mikaël LE MOAL – bureau Qualité et sécurité des soins - DGOS DIU “Prise en charge des infections ostéoarticulaires”

21/11/2016

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Bilan à 5 ans, administratif et organisationnel, des centres IOA labellisés : le point de vue de la DGOS

PLAN DE LA PRESENTATION

1. Contexte et mise en place : 1. La lutte contre les infections

nosocomiales 2. 2006 : missions et cahier des charges 3. La doctrine sur les centres de référence 4. 2008-2011 création et stabilisation

2. Le financement 1. Un GHM dédié 2. Critères définissant la complexité

3. Le système d’information des RCP 1. Expression des besoins, produit définitif 2. Exemple de captures d’écran 3. Utilisations du SI

4. Faire vivre le dispositif 1. Animation 2. Expertise 3. Quelques données quantifiées 4. Évaluation 5. Renouvellement

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Historique : la lutte contre les infections nosocomiales

• 1988 : création des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) dans les établissements publics de santé (étendu aux cliniques en 1999). • Premier plan de lutte contre les IN, 1994-98. • Dispositif de signalement des infections nosocomiales en place depuis juillet 2001.

« Un besoin de relance perçu par les usagers en 2004 » : • 2e programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005 – 2008

Une priorité : « améliorer la prise en charge du patient infecté » (orientation 2, organisation des soins), et notamment « identifier des centres hospitaliers de référence pour la prise en charge des infections ostéo-articulaires »

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Historique : le contexte relatif aux IOA

• Les infections ostéo-articulaires (IOA) recouvrent essentiellement les infections sur prothèses ou sur matériel d’ostéosynthèse et les infections post-traumatiques (fractures ouvertes) qui sont le plus souvent des infections post-opératoires • Elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital, mais beaucoup plus souvent le pronostic fonctionnel : 50% des patients arrêtent définitivement leur activité professionnelle, pour les autres patients l’arrêt de travail dure 2 ans en moyenne • Chiffres :

• le risque d’infection sur prothèse ostéo-articulaire malgré les mesures de prévention est en France de l’ordre de 1% pour les prothèses de hanche, et de l’ordre de 2% pour les prothèses de genou soit 2000 à 2500 cas/an [HAS 2014]

2005 2012 (HAS)

PTH 100 000 135 400

PTG 50 000 85 600

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Identification des centres IOA : définition des besoins et des missions

• Juin 2006 : cahier des charges validé par 6 sociétés savantes SOFCOT, SPILF, SFM, SFAR, SF2H, SFR et par Le LIEN. Il convient que :

•La PEC des IOA est complexe et doit être multi-disciplinaire •Une PEC de qualité nécessite de l’expertise (donc de l’expérience) en diagnostic microbiologique, et en stratégie de PEC - notamment dans les traitements chirurgicaux et anti-infectieux ; •Une PEC de qualité nécessite l’organisation du parcours et un accès rapide au diagnostic et aux soins, une PEC continue jusqu'au domicile.

• Il préconise la mise en place d’organisations permettant :

•Accès rapide au diagnostic et aux soins •Diagnostic microbiologique validé •Stratégie de traitement basée sur avis pluri-disciplinaire et référentiels actualisés •Prise en charge globale et continue jusqu’au domicile

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Identification des centres IOA : Les principes du cahier des charges

28 août 2006 : avis positif du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) qui préconise la mise en place :

• De centres « de référence » engagés dans une démarche qualité, une traçabilité des pratiques, une équipe pluridisciplinaire et mettant en place des RCP •Chirurgie orthopédique avec un sénior •Microbiologistes et pharmacologue, •Infectiologues, •MAR, imagerie, EOH, rhumatologie et rééduction, PEC psycho-sociale. • Des centres « associés » et un réseau

• Sont également précisés, les types de pathologies concernées, le fonctionnement des RCP, les critères qualitatifs et quantitatifs de qualité (exemple : volume de séjours), la mise en place d’un dossier médical informatisé dédié

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Cahier des charges initial : des centres de référence et des « établissements associés »

« Assurer une expertise et une prise en charge de qualité des infections ostéo-articulaires en réunissant autour du patient l’ensemble des compétences nécessaires. » « Constituer un pôle d’excellence régional ou interrégional en partenariat avec d’autres établissements de santé. S’appuyer sur l’expérience et les professionnels de santé de plusieurs établissements afin de garantir une qualité de prise en charge élevée pour le patient. » « Mettre en oeuvre une prise en charge pluridisciplinaire des IOA : aux côtés des médecins ce sont des masseurs-kinésithérapeutes, assistantes sociales, psychologues ou encore diététiciens qui travaillent ensemble dans ces centres. » « Outre la prise en charge des cas d’IOA les plus complexes, ces centres ont également un rôle d’expertise pour les autres établissements, afin que les connaissances, les pratiques professionnelles et la coordination entre les différentes structures soient améliorées en matière d’IOA. »

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Focus sur la notion de centre de référence

Généralités sur la notion de centre de référence Origine : réflexion sur les maladies rares Champ : pathologies (situations) de faible prévalence et nécessitant une forte expertise

• Une « doctrine » DGOS proposée en 2012 [sante.gouv.fr > professionnels > gérer > performance]

• Concept étendu avec les réseaux européens de référence ERN (décisions CE 2014-286 et 287) incorporant des notions de gouvernance et soutenabilité

5 missions : prise en charge de recours ; expertise (exemple : avis, recommandations, qualité) ; coordination (de filières…), enseignement supérieur et recherche.

Une conséquence : la notion de référence est orthogonale avec la notion de proximité

Une notion dérivée : les structures spécialisées, pour des pathologies (situations) fréquentes mais nécessitant une

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2008 : la création des premiers centres de référence

Février 2007 : engagement Ministre sur la reconnaissance de centres de référence (CRIOA)

Juin 2008 : les ARH sont sollicitées pour proposer 8 CRIOA (1 par SIOS, carte ci-contre, dont 2 en IdF) pour septembre 2008 (sur la base d’une étude d’activité ATIH utilisant les codes marqueurs pour IOA).

Inauguration Ministre du CRIOA de Lille (associé à Tourcoing pour l’infectiologie) le 26/09/2008

Les premiers bilans : 1ère réunion nationale en juin 2009. En août 2009, désignation d’un coordinateur national missionné pour s’assurer que le dispositif est conforme aux orientations initiales en matière de « perception des enjeux, d’organisation interne ou de coordination inter-régionale avec d’autres établissements de santé »

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2010 : la finalisation du dispositif national

Mars 2010 : conclusions de la mission du coordinateur national qui recommande de : • clarifier les missions des établissements associés • revoir le maillage national des centres de référence (la question est posée de la création d’un second CRIOA en inter-région Ouest, très peuplée (Rennes secondera Tours en 2011) • avancer sur la mise en place d’un « dossier patient informatisé ». • Rappel du principe d’unicité de site des centres labellisés qui doit être porté par le site chirurgical et de nécessaire homogénéité de la couverture territoriale.

27/12/2010, publication d’une instruction DGOS qui précise : • le parcours du patient atteint d’IOA : rôles des structures MCO d’amont, des structures d’aval, des centres correspondants (remplacent les « associés ») focalisés sur les PEC et liés par convention au CRIOA ; • Le fonctionnement des RCP et la notion de visa • La définition des critères de complexité

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2011-12 : la désignation des centres correspondants

Les ARS sont sollicitées pour désigner « jusqu’à 2 centres correspondants » par centre de référence afin de seconder le CRIOA dans sa mission de PEC. ➢Des arbitrages DGOS se révèlent nécessaires ➢Nancy remplace Reims en 2012 ➢Le dispositif de visa est supprimé en fin 2013

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Financement et Critères de complexité

Une dotation « MERRI » de coordination inscrite en Avril 2008 et accordée dès 2009, pour les CRIOA • Objectif, financer les missions de coordination et d’expertise : 2 ETP (secrétariat, ARC, TEC) par CRIOA : 1,36 M€ • Notamment, la mise en place d’un accueil téléphonique centralisé par CRIOA pour l’information et l’orientation

Les missions de recherche et d’enseignement sont financée par les MERRI ad hoc

Les séjours sont financés par les GHS • l’ATIH regroupe avec la classification v11 (2009) tous les GHM chirurgicaux avec DP d’IOA en GHM 08C56x (4 niveaux de sévérité), • En 2015 distinction entre actes majeurs et autres • Un arrêté du 19/02/2009 instaure des GHS majorés de 12% pour ces séjours s’ils sont effectués en structure labellisée et s’ils sont complexes

Un code pour les centres labellisés : code UM30 (révision en 2017 pour les AP)

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Financement et Critères de complexité

Un code pour les situations complexes : code DA Z76800 «  Sujet ayant recours aux services de santé après une réunion de concertation pluridisciplinaire [RCP] ayant établi la complexité d'une infection ostéo-articulaire ».

Les critères définissant la complexité (instruction de décembre 2010) Type de programme chirurgical : Il doit s’agir de situations chirurgicales nécessitant des gestes majeurs d’excision, de couverture, de reconstruction osseuse ou prothétique. Prise en charge thérapeutique antérieure : Infection osseuse ou articulaire en échec d’une prise en charge thérapeutique médico-chirurgicale antérieure ayant associé un geste chirurgical d’excision et une antibiothérapie. Complexité de l’antibiothérapie (allergie, micro-organisme particulier) Complexité du terrain (défaillance viscérale sévère interférente, ou avec un retentissement général chronique) Ces critères sont contrôlables par l’assurance maladie.

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Le système d’information (SI) des centres IOA

Objectifs initiaux mentionnés à l’appel d’offres • Aider à la prise de décision en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), et le suivi du malade quel que soit le lieu de prise en charge. • Assurer la coordination des prises en charge et le partage des dossiers médicaux au sein des structures qui sont coordonnées par un même CRIOA. • Produire les éléments d’activité permettant l’évaluation des missions des centres • Effectuer des recherches épidémiologiques.

La maturation du projet • difficultés pour mettre en place un dossier patient spécifique et interfacé avec les différents SIH, compte tenu du faible nombre de patients concernés • Focalisation sur un SI mettant en œuvre une fiche RCP standard, soit : Une fiche de synthèse (clinique + microbiologique + thérapeutique) « tenant sur une feuille A4 » contenant les éléments conclusifs permettant de juger du caractère complexe de l’IOA, de proposer une PEC thérapeutique, d’orienter le patient. Elle trace la décision prise. Elle fait foi en cas de contrôle assurance maladie sur la complexité.

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Le système d’information (SI) des centres IOA

Le produit final • Un web-SI national proposant une fiche RCP standardisée ; • Des mentions personnalisables selon les centres labellisés • Une gestion des doublons (identito-vigilance) • Un infocentre qui calcule des éléments statistiques et rassemble les données patient issues des fiches RCP individuelles

Une délibération CNIL 2012-220 (juillet 2012) autorisant le traitement des données sous réserve d’information du patient, d’hébergement agréé ASIP, de connexion sécurisée (carte CPS)

Situation actuelle • Un débogage et des améliorations en continu • Un infocentre (base de données) dont « l’accès et l’utilisation sont à définir » • Une sécurisation par carte CPS en attente

Pages suivantes : captures d’écran

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Page d’inscription d’un patient à une RCP

Pour inscrire un dossier en RCP, le sélectionner dans l’Annuaire patient ou le créer s’il n’existe pas. Cocher la case « Consentement » qui rappelle l’obligation d’informer le patient sur l’utilisation de ses données.

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Onglet « Synthèse clinique » Détails sur les facteurs de risque

Calcul automatique de l’IMC et de la clairance

Si un des items de comorbidité est renseigné, la case « Justification » apparait pour des commentaires éventuels

Renseigner de 1 à n critères de risque (facultatif et sans limite sur le nombre). Si le facteur « Autre » est renseigné, la case « Si autre, précisez » apparait

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Onglet « Localisation/Microbiologie/Chirurgie » Détails sur le type de geste chirurgical

Préciser la partie PEC chirurgicale

Choisir l’acte dans le menu déroulant. Plusieurs actes peuvent être renseignés (cliquer sur +)

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Onglet « Finalisation et validation de la RCP» Et décision sur la complexité ou non de l’IOA, et sa justification

IOA complexe = « Non »

IOA complexe = « Oui »

En cliquant sur « Critère de complexité »: ouverture du document pdf explicatif

En cliquant sur « Liste des établissements »

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Le SI : le point de vue de la DGOS

Utilisation de l’infocentre à fins statistiques

• Suivi de l’activité en matière de sessions, patients, fiches, part de complexité > mi-2016, environ 27 000 fiches pour 15 000 patients > certaines structures labellisées présentent une activité faible avec < 16 sessions de RCP annuelles

•Suivi de la qualité des pratiques en matière de tenue des RCP :

•Délai de validation des fiches par le président de la séance de RCP •Mise en place effective du quorum •Nombre de participants aux sessions 2014 2015

Quorum atteint (%) 74 89

Délai validation (jours) 16.8 15.5

Nombre de participants 5.3 5.9

161414

106

0 50 100 150 200

CHRU de Lille CH de TourcoingAP-HP

CHU de RennesHospices civils de Lyon

AP-HMGHDCSS

CHU de PoitiersCHU de BrestCHU de ToursCHU d'Angers

CHU de NantesCHU de ToulouseCHU de Besançon

CH de VersaillesCHU de Caen

CHU de Clermont-FerrandCHU Amiens

CHU de NancyCHU de Limoges

Hôpitaux Universitaires de StrasbourgCHU de GrenobleCHU de Bordeaux

CHU de NiceHôpital Lariboisière

Nombre de sessions de RCP dans l'année

20142015

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Le SI : le point de vue des praticiens

Utilisation « scientifique et médicale » de la base de données

Création en mai 2016 d’une « comité scientifique » représentative destinée notamment à : •Améliorer la constitution de la fiche RCP et son utilisation (harmonisation des modalités de remplissage par les centres) •Adapter ponctuellement cette fiche lorsque des projets d’études et de recherche prospectifs sont proposés et validés • Proposer et arbitrer des projets nationaux d’étude et de recherche, déclarer la base de données (BdD) aux registres internationaux • Réguler les modalités de publication des résultats issus des travaux réalisés sur la BdD

Situation actuelle : • Réflexions en cours avec la CNIL et les juristes relatives à l’accès et l’utilisation de la BdD (modèle pour d’autres situations ; utilisation académique et industrielle) • Groupe de travail à initier sur l’amélioration de la constitution de la fiche et de son remplissage.

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Faire vivre et animer le réseau

Valoriser l’expertise

Réunions annuelles d’informations et d’échanges entre la DGOS, le LIEN, les CRIOA : synthèse des rapports d’activité, financement, actualités, témoignages et partage d’expériences entre CRIOA

Groupes de travail ad hoc : SI, tarification (DIMs)

Comité scientifique

Congrès bisannuel des centres IOA, à vocation scientifique et médicale • Volonté de la DGOS de transférer une part de l’animation vers les professionnels • Toulouse 2013, Lille 2015, Tours 2017 et Paris 2019

Production de recommandations issues notamment de la communauté des centres IOA • Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge de l'infection dans le mois suivant l’implantation, HAS mars 2014

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Evaluer le dispositif

Evaluer les structures labellisées : • Dès 2009, un rapport d’activité annuel fondé sur l’examen de la réalisation des missions des centres • Restitution et synthèse nationale annuelles : comparaison, commentaires • Appui des données quantifiées issues du PMSI, SIGAPS, infocentre

Evaluer le dispositif national et notamment… • la visibilité pour les usagers et non-spécialistes (portail web en préparation) • la couverture du territoire • le recours effectif au dispositif (problématique des praticiens qui « retiennent » leur patient IOA en voie de complexification)

Efficacité et efficience du dispositif en matière de réduction : quelle évolution… • des complications en matière d’IOA • de l’incidence globale des IOA • des coûts Et pour y accéder, utilisation requise de la base de données

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Evaluer l’impact du dispositifNombre de séjours IOANombre de situations complexesSource : PMSI

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Evaluer l’impact du dispositifDes zones « non couvertes » par le dispositif actuel

Ratios GHM 08C61x + complexes/ GHM 08C61x total (%) Moyenne nationale 15.8%. Pour les habitants des zones blanches, pas ou peu de séjours complexes dans le PMSI.

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Renouveler le dispositif en 2017

Parmi les critères mis en avant :

(Issus des constats et des rapports d’activité)

• Présenter une activité principale en matière d’infection sur prothèse ortho. (les autres localisations s’y rattacheront) • Présenter une activité relative suffisante en matière de séjours pour IOA et réaliser des RCP sur un rythme moyen au moins bimensuel ; • Garantir une attractivité homogène sur leur territoire de recrutement (qu’ils valident) et expliciter les moyens mis en œuvre pour l’assurer ; • Mettre en œuvre la mesure spécifique de la satisfaction des patients ; • Effectivement réaliser les missions d’orientation, animation coordination et délivrance d’avis qui leur reviennent et pour lesquels ils sont financés (2 ETP). A défaut, labellisation comme simple centre correspondant – sans MERRI.  

Les structures labellisées correspondront à des équipes identifiées et à des sites uniques.

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Bilan du dispositif national

Parmi les acquis :

• Une concentration de l’expertise • Une amélioration des prises en charge • Des outils mis en place (SI, GHM) • Une communauté d’échanges et de partage : congrès, comité scientifique… • Une base de données en constitution

Quelques points de vigilance :

• Un dispositif de recours à faire connaitre et reconnaitre (éradiquer l’errance patient) • Une prévalence encore forte des situations complexes : l’objectif n’est pas seulement de mieux les prendre en charge mais aussi de prévenir la complexification • Des missions à renforcer dans certains CRIOA (satisfaction patients, animation, orientation) • Une couverture territoriale à parfaire