TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN TP. HỒ CHÍ MINH

KHOA TÂM LÝ HỌC

BÀI GIỮA KỲ

MÔN CAN THIỆP VÀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ TRẺ EM

RỐI LOẠN LO ÂU CHIA CÁCH

GVHD: BS Phan Thiệu Xuân Giang

Lớp: Văn bằng 2 – Khóa 04

Tp. Hồ Chí Minh, tháng 09 năm 2018

Nhóm sinh viên thực hiện

STT Họ tên Mã SV

1 Lê Thị Mỹ An 1566160003

2 Nguyễn Hoàng Vũ 1566160110

3 La Thị Anh Thư 1536616011

4 Trần Dương Phong 1566160068

5 Tô Hồng Tuấn 1566160104

6 Nguyễn Thị Hải Triều 1566160101

7 Nguyễn Ngọc Quỳnh Anh 1566160006

MỤC LỤC

1. Tổng quan về Rối loạn lo âu chia cách..................................................................... 1

2. Tỷ lệ lưu hành ............................................................................................................. 2

3. Triệu chứng chẩn đoán Rối loạn lo âu chia cách .................................................... 2

3.1. Chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách theo ICD-10 ................................................ 2

Tiêu chuẩn ICD-10 ................................................................................................. 2

Rối loạn lo âu chia cách theo ICD-10 ................................................................... 3

3.2. Chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách theo DSM-5 ................................................. 5

Tiêu chuẩn DSM-5 ................................................................................................. 5

Rối loạn lo âu chia cách theo DSM-5 .................................................................... 5

4. Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của Rối loạn lo âu chia cách .................................. 7

4.1. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................................. 7

4.2. Giả thuyết về các yếu tố góp phần vào sự tiến triển và duy trì Rối loạn lo âu

chia cách (SAD) .......................................................................................................... 8

5. Các biện pháp can thiệp, trị liệu Rối loạn lo âu chia cách ................................... 10

5.1. Điều trị không dựa trên thuốc ............................................................................ 10

5.1.1. Can thiệp tâm lý bằng giáo dục ................................................................. 10

5.1.2. Can thiệp bằng tâm lý trị liệu .................................................................... 10

5.2. Điều trị dựa trên thuốc ....................................................................................... 13

5.2.1. Nhóm thuốc chống trầm cảm ..................................................................... 14

5.2.2. Nhóm thuốc an dịu – chống lo âu – gây ngủ.............................................. 14

6. Kết luận ................................................................................................................ 15

1

1. Tổng quan về Rối loạn lo âu chia cách

Theo Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, Rối loạn lo âu chia cách (SAD) là một biểu lộ

quá mức của nỗi sợ hãi và đau khổ khi phải đối mặt với tình huống tách ra khỏi gia

đình hoặc từ một nhân vật cụ thể có gắn bó tình cảm. Sự lo lắng thể hiện quá mức này

được phân loại là sự phát triển không bình thường theo mức độ phát triển và tuổi tác

dự kiến của trẻ. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng dao động từ sự lo lắng

phỏng đoán đến lo lắng toàn diện về sự tách biệt. SAD có thể gây ra những tác động

tiêu cực đáng kể trong các lĩnh vực hoạt động xã hội và tình cảm, cuộc sống gia đình

và sức khỏe thể chất của cá nhân bị rối loạn. Thời gian của vấn đề này phải tồn tại ít

nhất bốn tuần và phải có mặt trước khi một đứa trẻ 18 tuổi được chẩn đoán là SAD ở

trẻ em, nhưng bây giờ SAD có thể được chẩn đoán ở người lớn với thời gian kéo dài 6

tháng theo quy định bởi DSM-5.

Một dấu hiệu quan trọng để thiết lập sự khác biệt giữa SAD và các lo âu tâm lý

hoặc rối loạn tâm lý khác là xem xét nơi mà sự sợ hãi tách biệt của cá nhân đó bắt

nguồn từ đâu; điều này có thể được thực hiện bằng cách hỏi “những gì họ sợ sẽ xảy ra

trong một sự tách biệt với người khác có vai trò quan trọng của họ”. Điều nổi bật về

SAD là những hành vi tránh né hiện diện bên trong một cá nhân. Các cá nhân thường

biểu lộ sự đau khổ quá mức biểu hiện bằng cách khóc, lặp đi lặp lại các phàn nàn về

các triệu chứng thể chất (ví dụ: đau bụng, nhức đầu…), tránh (chẳng hạn, từ chối đi

học, ngủ một mình, bị bỏ lại một mình trong nhà, tham gia vào các sự kiện xã hội, đi

làm…) và tham gia vào các hành vi an toàn (ví dụ, các cuộc gọi thường xuyên đến

hoặc từ những người quan trọng, và hoặc người chăm sóc chính).

2

2. Tỷ lệ lưu hành

Dữ liệu từ các cuộc điều tra sức khỏe tâm thần thế giới của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO) cho thấy tỷ lệ tồn tại của Rối loạn Lo âu chia tách khá cao tới 4,8% ở các quốc

gia, với gần một nửa trong đó tồn tại sau 18 tuổi 16.

Báo cáo dữ liệu lâm sàng tỷ lệ Rối loạn lo âu chia cách phổ biến từ 20 đến 40%,

cho thấy tỷ lệ đi kèm cao với hầu hết các rối loạn lo âu. Các dữ liệu dịch tễ học có sẵn,

trên thực tế chỉ ra rằng tỷ lệ tồn tại của rối loạn lo âu chia cách trong người lớn nói

chung dao động từ 4,8 đến 6,6%.

Dữ liệu dịch tễ học của Khảo sát độ bám dính quốc gia (NCS-R) , được tiến hành

trên 5692 người lớn, phát hiện thấy rối loạn lo âu chia cách được phổ biến ở Mỹ, như

ước tính tỷ lệ tồn tại ở trẻ em và người lớn tương ứng là 4,1% và 6,6%.

Một phần ba các trường hợp Rối loạn lo âu chia cách thời thơ ấu tiếp tục tồn tại ở

tuổi trưởng thành, trong khi phần lớn các trường hợp Rối loạn lo âu chia cách ở người

lớn đã khởi phát đầu tiên ở tuổi trưởng thành.

Rối loạn lo âu chia tách phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới, ở những người từ

18 đến 59 tuổi, và chưa kết hôn và trước đây đã kết hôn (so với người hiện đang kết

hôn hoặc sống chung).

Tình trạng rối loạn lo âu ở trẻ em thường phổ biến hơn ở trẻ em gái với tỷ lệ gần

như gấp đôi so với tỷ lệ được báo cáo ở trẻ em trai.

Một nghiên cứu ước tính rằng 50% trẻ 8 tuổi đã có các triệu chứng SAD không gây

suy giảm đáng kể. Một số nhà điều tra cho rằng SAD ở Mỹ có thể phổ biến hơn ở phụ

nữ, người Mỹ gốc Phi và các gia đình có tình trạng kinh tế xã hội thấp.

3. Triệu chứng chẩn đoán Rối loạn lo âu chia cách

3.1. Chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách theo ICD-10

Tiêu chuẩn ICD-10

ICD là hệ thống phân loại các bệnh tật theo quốc tế, cung cấp mã hóa các bệnh

thành những mã ngắn gọn, làm chuẩn cho công tác nghiên cứu và thực hành y học.

3

ICD-10 được đưa vào sử dụng vào tháng 10 năm 2015, và có nhiều thay đổi lớn so

với phiên bản trước ICD-9 (về lượng code, về mô tả y tế chi tiết, về phân biệt triệu

chứng bệnh…). Năm 2018, phiên bản ICD-11 được đưa vào sử dụng.

Rối loạn lo âu chia cách theo ICD-10

Lo âu chia cách là bình thường đối với trẻ mới biết đi và trẻ em mầm non khi chúng

thể hiện mức độ lo lắng về sự tách biệt thực sự hoặc bị đe dọa từ những người mà

chúng gắn bó. Rối loạn lo âu chia cách chỉ nên được chẩn đoán khi lo sợ về sự tách

biệt tạo nên sự tập trung của sự lo âu và khi lo âu như vậy ngày càng nảy sinh trong

những năm đầu đời. Phân biệt với sự lo lắng về phân tách bình thường khi nó có mức

độ nghiêm trọng không bình thường (bao gồm cả sự bất thường kéo dài vượt quá thời

kỳ thông thường) và khi nó liên quan đến các vấn đề quan trọng trong hoạt động xã

hội. Ngoài ra, chẩn đoán đòi hỏi rằng không nên có sự xáo trộn tổng quát về sự phát

triển nhân cách của hoạt động; nếu có sự xáo trộn như vậy, cần xem xét mã số từ F40-

F49 để đưa ra kết luận. Sự lo âu về sự tách biệt phát sinh ở độ tuổi phát triển không

thích hợp (chẳng hạn như trong thời niên thiếu) không được mã hóa ở đây trừ khi nó

tạo thành một sự tiếp tục bất thường của sự lo lắng về phân tách bình thường trong quá

trình phát triển của trẻ.

Hướng dẫn chẩn đoán

Đặc điểm nổi bất chính để chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách là một sự lo lắng quá

mức tập trung liên quan đến sự tách biệt với những người mà đứa trẻ gắn bó (thường

là cha mẹ hoặc các thành viên khác trong gia đình), đó không chỉ là nỗi lo âu chung

thông thường của trẻ. Sự lo lắng có thể biểu hiện dưới những hình thức sau:

(a) Một nỗi lo sợ không thực tế, bận tâm về nguy cơ có thể xảy ra khi các nhân vật

gắn bó chính hoặc lo sợ rằng họ sẽ rời đi và không trở về.

(b) Một lo lắng không thực tế, bận tâm rằng một số sự kiện bất thường, chẳng hạn như

đứa trẻ bị lạc, bị bắt cóc, nhập viện, hoặc bị giết, sẽ tách đứa trẻ khỏi một nhân vật gắn

bó chính.

(c) Miễn cưỡng liên tục hoặc từ chối đi học vì lo sợ về sự chia cách (thay vì vì những

lý do khác như sợ hãi về những chuyện xảy ra ở trường).

4

(d) Miễn cưỡng dai dẳng hoặc từ chối đi ngủ khi mà không được ở gần hoặc bên cạnh

một nhân vật gắn bó chính.

(e) Lo sợ dai dẳng khi phải ở một mình, hoặc cả ngày ở nhà mà không có nhân vật gắn

bó chính bên cạnh.

(f) Những cơn ác mộng xảy ra lặp đi lặp lại về sự chia tách.

(g) Xảy ra nhiều lần các triệu chứng thể chất (buồn nôn, đau bụng, đau đầu, nôn

mửa…) vào những dịp liên quan đến sự tách biệt với một nhân vật gắn bó chính,

chẳng hạn như rời nhà để đi học.

(h) Đau khổ quá mức, tái phát (như thể hiện bởi lo lắng, khóc, giận dữ, đau khổ, thờ ơ,

hoặc xa lánh xã hội) khi trong dự đoán hoặc ngay sau khi tách ra khỏi một nhân vật

gắn bó chính.

Trong nhiều trường hợp, sự chia cách diễn ra cùng với các tác nhân hay nguồn gây lo

âu khác. Việc chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách chỉ dựa trên một tác nhân thường gặp

nhất, đó là sự tách biệt khỏi một nhân vật gắn bó chính.

Rối loạn này phát sinh phổ biến nhất trong việc trẻ từ chối đi học. Tuy nhiên nỗi ám

sợ này thường chỉ đại diện cho rối loạn lo âu chia cách ở tuổi mẫu giáo, không nên áp

dụng vào những lứa tuổi khác, đặc biệt là vị thành niên. Việc từ chối đi học lần đầu

tiên trong tuổi vị thành niên không nên được liệt vào, trừ khi nguyên nhân được xác

định rõ ràng là do chia cách, và nỗi lo âu này đã diễn ra trước đó trong thời kì mẫu

giáo.

Nếu những tiêu chuẩn trên không được đáp ứng, triệu chứng này có thể bị liệt vào

những nhóm khác trong mã F93 hoặc F40-F48. Bao gồm:

* Rối loạn tâm trạng [affective] (F30-F39)

* Rối loạn thần kinh (F40-F48)

* Rối loạn lo âu phobic của tuổi thơ (F93.1)

* Rối loạn lo âu xã hội của tuổi thơ (F93.2)

5

3.2. Chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách theo DSM-5

Tiêu chuẩn DSM-5

DSM là sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn sức khỏe tâm thần được các

chuyên gia sức khỏe ở Mỹ cũng như rất nhiều các quốc gia khác trên Thế giới sử dụng

để làm hướng dẫn chẩn đoán cho các rối loạn tâm thần. DSM được xuất bản bởi Hiệp

Hội Tâm Thần Mỹ (APA) bao gồm những mô tả, triệu chứng, và những tiêu chuẩn

khác để chẩn đoán rối loạn tâm thần ở cả người lớn và trẻ em.

DSM-5 là phiên bản mới nhất được xuất bản vào tháng 5, 2013 với một số thay đổi

so với phiên bản trước đó.

Rối loạn lo âu chia cách theo DSM-5

A. Lo âu hoặc sợ hãi gia tăng một cách quá mức và không phù hợp liên quan đến

việc chia tách với những người mà cá nhân này gắn bó, tối thiểu 3 trong số các

triệu chứng sau:

1. Đau khổ quá mức lặp đi lặp lại khi biết trước mình sẽ rời khỏi gia đình hoặc

những người mình gắn bó.

2. Lo lắng một cách quá mức và dai dẳng về việc bị mất đi mối quan hệ gắn bó

quan trọng, hoặc những điều có thể làm hại đến người mà mình gắn bó như:

bệnh tật, tai nạn, thảm họa, hoặc chết chóc.

3. Lo lắng một cách quá mức và dai dẳng về việc trải qua một việc không thuận

lợi (ví dụ như: Mất người thân, bị bắt cóc, bị tai nạn, bị bệnh) sẽ làm mình bị

chia ly với người mình gắn bó.

4. Thường xuyên miễn cưỡng hoặc từ chối đi ra ngoài, rời xa gia đình, đi học, đi

làm, hoặc thay đổi chỗ ở vì sợ chia ly.

5. Sợ hãi một cách quá mức và dai dẳng hoặc miễn cưỡng về việc ở một mình

hoặc không có người gắn bó quan trọng của mình ở nhà hoặc ở những nơi khác.

6. Thường xuyên miễn cưỡng hoặc từ chối việc ngủ xa nhà, hoặc đi ngủ mà không

có đối tượng mà mình gắn bó bên cạnh.

7. Thường xuyên gặp ác mộng khi ngủ trong những bối cảnh chia ly.

6

8. Thường xuyên phàn nàn về những triệu chứng thực thể (ví dụ: đau đầu, đau

bụng, buồn nôn, nôn) khi phải chia ly hoặc biết trước việc chia ly với người

quan trọng mà mình gắn bó.

B. Sợ hãi, lo lắng hoặc tránh né một cách dai dẳng và kéo dài tối thiểu 4 tuần ở trẻ

em và thanh thiếu niên, 6 tháng đối với người trưởng thành.

C. Rối loạn này gây ra sự đau khổ đáng kể về mặt lâm sàng, hoặc làm suy kém các

chức năng xã hội, học tập, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác.

D. Rối loạn này không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của những rối loạn tâm thần

khác (như việc từ chối rời khỏi nhà bởi vì đề phòng sự thay đổi một cách quá mức

của hội chứng tự kỷ; hoang tưởng hoặc ảo giác liên quan đến việc chia ly trong

rối loạn loạn thần; tránh né việc đi ra ngoài khi không có người thân tin cậy ở

chứng ám ảnh sợ khoảng trống; lo lắng về sức khỏe của bệnh hoặc những người

thân quan trọng của mình chết đi trong rối loạn lo âu toàn thể; hoặc quan tâm về

một căn bệnh trong rối loạn lo âu.)

Hỗ trợ chẩn đoán

Khi trẻ bị tách ra khỏi các hình ảnh gắn bó chính, trẻ em bị rối loạn lo âu chia cách

có thể thể hiện sự rút lui xã hội, có sự thờ ơ, buồn bã, khó tập trung vào công việc hoặc

chơi. Tùy thuộc vào tuổi của trẻ, mà mỗi cá nhân có thể có nỗi sợ hãi về động vật, quái

vật, bóng tối, kẻ buôn lậu, kẻ trộm, kẻ bắt cóc, tai nạn xe hơi, tai nạn máy bay và các

tình huống khác được coi là gây nguy hiểm cho gia đình hoặc chính họ. Có một số

người khi xa nhà sẽ nhớ và không thoải mái đến mức đau khổ.

Rối loạn lo âu chia cách ở trẻ em có thể dẫn đến từ chối trường học, từ đó có thể

dẫn đến những khó khăn về học tập và cách ly xã hội. Khi vô cùng khó chịu với cảnh

phân ly, trẻ em có thể tỏ ra tức giận hoặc thỉnh thoảng hung hăng. Khi một mình, đặc

biệt vào buổi tối hoặc đêm, trẻ thường có những biểu hiện bất thường (như nhìn thấy

những người nhìn vào phòng của họ, cảm thấy mắt đang nhìn chằm chằm vào họ). Trẻ

em bị rối loạn này thường khắt khe và cần được chú ý liên tục. Còn người lớn thì xuất

hiện phụ thuộc và bảo vệ quá mức. Và nhu cầu quá mức của cá nhân thường trở thành

một nguồn gây thất vọng cho các thành viên trong gia đình, dẫn đến oán giận và xung

đột gia đình

7

4. Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của Rối loạn lo âu chia cách

4.1. Cơ chế bệnh sinh

Hiện tại, nguyên nhân dẫn đến rối loạn lo âu chia cách vẫn chưa được xác định.

Nhưng một số thực nghiệm đã chứng minh được rằng rối loạn lo âu chia cách có liên

quan đến một hoặc sự kết hợp của một vài yếu tố sau: yếu tố di truyền, yếu tố môi

trường, yếu tố sinh học thần kinh.

4.1.1. Giải phẫu học

Các mạch máu não và khu vực liên quan đến rối loạn lo âu đang bắt đầu được hiểu

với sự phát triển của hình ảnh chức năng và cấu trúc. Amygdala não xuất hiện chính

trong điều chỉnh sợ hãi và lo âu. Bệnh nhân bị rối loạn lo âu thường cho thấy phản ứng

amygdala cao với các dấu hiệu lo âu. Amygdala và các cấu trúc hệ thống limbic khác

được kết nối với các vùng vỏ não trước trán. Sự tăng nhạy cảm của amygdala có thể

liên quan đến việc giảm ngưỡng kích hoạt khi đáp ứng với mối đe dọa xã hội được

nhận thức. Những bất thường kích hoạt trước mặt - limbic đã được chứng minh là đảo

ngược với đáp ứng lâm sàng đối với các can thiệp tâm lý hoặc dược lý.

4.1.2. Sinh lý bệnh

Trong hệ thống thần kinh trung ương (CNS), các chất trung gian chính của triệu

chứng rối loạn lo âu sẽ là norepinephrine, serotonin, dopamine và acid gamma-

aminobutyric (GABA). Các chất dẫn truyền thần kinh và peptit khác, chẳng hạn như

yếu tố giải phóng corticotropin, có thể cũng sẽ bị ảnh hưởng. Ngoại vi, hệ thống thần

kinh tự trị, đặc biệt là hệ thống thần kinh giao cảm, làm trung gian nhiều triệu chứng.

Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) đã chứng minh sự gia tăng dòng chảy ở vùng

đồi parahippocampal và giảm liên kết thụ thể kiểu serotonin 1A ở trước và sau của

bệnh nhân bị rối loạn hoảng loạn. MRI đã chứng minh thể tích thùy thái dương nhỏ

hơn mặc dù khối lượng hippocampal bình thường ở những bệnh nhân này. CSF trong

các nghiên cứu ở người cho thấy mức độ cao của orexin, còn được gọi là hypocretin,

được cho là đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của hoảng loạn ở các mô

hình chuột.

8

4.1.3. Di truyền và môi trường

Các yếu tố di truyền ảnh hưởng đáng kể nguy cơ đối với nhiều rối loạn lo âu. Các

yếu tố môi trường như chấn thương ở trẻ nhỏ cũng có thể gây nguy cơ cho các rối loạn

lo âu sau này. Cuộc tranh luận liệu gen hay môi trường là chính trong rối loạn lo âu đã

phát triển để hiểu rõ hơn về vai trò quan trọng của sự tương tác giữa gen và môi

trường. Một số cá thể xuất hiện đàn hồi để căng thẳng, trong khi những người khác dễ

bị stress, điều này dẫn đến rối loạn lo âu.

Hầu hết các rối loạn lo âu biểu hiện là rối loạn chức năng tâm thần. Các lý thuyết

tâm lý bao gồm giải thích sự lo lắng như sự dịch chuyển của một cuộc xung đột nội

tâm (các mô hình tâm động học) để mô hình (học) các mô hình (các mô hình nhận

thức hành vi). Nhiều người trong số các lý thuyết này nắm bắt các phần của rối loạn

này.

Lý thuyết tâm động học đã giải thích sự lo lắng như một cuộc xung đột giữa id và

bản ngã. Các xung động hung hăng và bốc đồng có thể bị kinh nghiệm do không thể

chấp nhận dẫn đến sự kìm nén. Những xung động bị kìm nén này có thể phá vỡ sự kìm

nén, tạo ra sự lo lắng tự động. Việc điều trị sử dụng thăm dò với mục tiêu tìm hiểu

xung đột cơ bản. Lý thuyết nhận thức đã giải thích sự lo lắng là xu hướng đánh giá quá

cao tiềm năng nguy hiểm. Bệnh nhân rối loạn lo âu có xu hướng tưởng tượng kịch bản

tồi tệ nhất có thể và tránh các tình huống mà họ nghĩ là nguy hiểm, chẳng hạn như đám

đông, chiều cao hoặc tương tác xã hội.

4.2. Giả thuyết về các yếu tố góp phần vào sự tiến triển và duy trì Rối loạn lo âu

chia cách (SAD)

Hầu hết các lý thuyết hiện nay đều cho thấy sự lo âu về sự chia cách phát triển từ sự

tương tác giữa các yếu tố sinh học và môi trường. Các yếu tố nguy cơ đối với SAD có

thể bao gồm một lỗ hổng di truyền để trải nghiệm sự lo âu cũng như các lỗ hổng cơ

bản và sinh học (Goldsmith & Gottesman, 1981). Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy rằng

SAD có thể bị ảnh hưởng đáng kể bởi các yếu tố môi trường, nhiều hơn so với các rối

loạn lo âu về thời thơ ấu khác (Eley, 2001). Trong Nghiên cứu Phát triển Hành vi Vị

thành niên Virginia (VTSABD), các triệu chứng lo âu được đánh giá thông qua báo

9

cáo về trẻ em và phụ huynh trong 1412 cặp sinh đôi cùng tuổi từ 8–16 tuổi. Kết quả

cho thấy sự khác biệt về SAD do trẻ báo cáo là do cả hai yếu tố môi trường chia sẻ và

không chia sẻ mà không có ảnh hưởng di truyền đáng kể (Topolski và cộng sự, 1997).

Tuy nhiên, trong một nghiên cứu tương tự bao gồm 2043 cặp sinh đôi cùng giới tính

tuổi từ 3–18, kết quả cho thấy cả ảnh hưởng chung và môi trường di truyền đối với

SAD (Feigon, Waldman, Levy, & Hay, 1997). Kết hợp với nhau, những phát hiện này

cho thấy các yếu tố môi trường có thể đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển

của SAD (Vasey & Dadds, 2001).

Một yếu tố môi trường thường được bắt nguồn trong sự phát triển của sự lo âu thời

thơ ấu (do hành vi nuôi dạy con cái). Tình yêu thương ấm áp của cha mẹ thấp và hành

vi nuôi dạy con cái không khuyến khích sự tự chủ có liên quan đến sự phát triển của sự

lo âu và những khó khăn khác của tuổi thơ (xem Ginsburg, Siqueland, Masia-Warner,

& Hedtke, 2004). Nghiên cứu trong tâm lý học phát triển và lý thuyết gắn bó đã liên

tục phát hiện ra rằng các kiểu gắn bó không an toàn hoặc lo âu cũng là yếu tố nguy cơ

cho các dạng rối loạn cảm xúc và tâm lý, bao gồm: trầm cảm, lo lắng và các vấn đề

hành vi (Foote, Eyberg, & Schuhmann, 1998; Sroufe, 2005; Westen, Nakash, Thomas,

& Bradley, 2006). Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy rằng sự kiểm soát đóng một vai trò là

nguyên nhân (kinh nghiệm thời thơ ấu về việc bị kiểm soát thúc đẩy hoặc giảm bớt

cảm giác sợ bị kiểm soát bởi môi trường bên ngoài của một người). Điều đó có thể là

một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của lo âu (Chorpita & Barlow, 1998).

Các hành vi nuôi dạy con cái kiểm soát quá mức và sự quá mức này cũng là trung

tâm của sự tiến triển và duy trì những rối loạn lo âu của tuổi thơ. Hơn nữa, sự can thiệp

theo kiểu xâm lấn của cha mẹ dường như là một yếu tố nguy cơ cụ thể đối với trẻ em

bị chẩn đoán rối loạn lo âu (Wood, 2006). Trong bối cảnh này, việc nuôi dạy con cái

theo kiểu xâm lấn được đặc trưng bởi sự điều chỉnh không cân xứng về cảm xúc và

hành vi của trẻ cũng như việc cho phép sự tự chủ nơi trẻ. Sự xâm lấn của cha mẹ

thường được thể hiện bằng cách hỗ trợ quá mức trong các hoạt động hàng ngày của

trẻ, chẳng hạn như mặc quần áo hoặc thói quen đi ngủ, do đó ngăn trẻ tham gia và nắm

vững các hành vi và hoạt động phù hợp với lứa tuổi. Những hành vi xâm lấn của cha

mẹ, nhằm giảm thiểu hoặc ngăn ngừa sự khám phá của trẻ, thay vào đó có thể khuyến

10

khích sự phụ thuộc của trẻ vào cha mẹ, do đó ảnh hưởng đến nhận thức của trẻ về sự

thành thạo trong môi trường của chúng (xem Wood, McLeod, Sigman, Hwang, &

Chu, 2003).

5. Các biện pháp can thiệp, trị liệu Rối loạn lo âu chia cách

Rối loạn lo âu chia cách cũng giống như các rối loạn lo âu khác sẽ được điều trị theo

hai nhóm liệu pháp:

- Điều trị không dựa trên thuốc: thường được áp dụng lần đầu khi điều trị các cá

nhân được chẩn đoán bị rối loạn lo âu chia cách

- Điều trị dựa trên thuốc: thường áp dụng cho những trường hợp bệnh nặng khi các

lựa chọn điều trị khác đã được sử dụng và không thành công.

5.1. Điều trị không dựa trên thuốc

Sử dụng hai phương pháp điều trị: can thiệp tâm lý bằng giáo dục và can thiệp tâm lý

trị liệu.

5.1.1. Can thiệp tâm lý bằng giáo dục

Đây là liệu pháp dành cho những cá nhân bị rối loạn lo âu chia cách nhưng được phát

hiện sớm. Liệu pháp chủ yếu tập trung vào việc giáo dục trẻ và gia đình của trẻ để họ

có kiến thức về rối loạn lo âu chia tách, cũng như tư vấn phụ huynh và hướng dẫn giáo

viên về cách giúp đỡ trẻ vượt qua.

5.1.2. Can thiệp bằng tâm lý trị liệu

Đây là liệu pháp có tính tổ chức hơn, áp dụng khi những nỗ lực can thiệp trước đó

không hiệu quả. Can thiệp tâm lý trị liệu bao gồm nhiều phương pháp trị liệu trong đó

có trị liệu hành vi, trị liệu hành vi nhận thức, và điều trị tương tác cha mẹ - trẻ.

5.1.2.1. Trị liệu hành vi

Phương pháp này áp dụng một số liệu pháp tác động, điều chỉnh và thay đổi hành vi

của cá nhân. Loại liệu pháp phổ biến trong trị liệu hành vi là liệu pháp tiếp xúc và

phòng ngừa ứng phó (exposure and response prevention therapy).

Tiếp xúc: có nghĩa là đối mặt với nỗi sợ hãi của một người nhiều lần cho đến khi

nỗi sợ hãi giảm đi. Điều này xảy ra do sự hình thành thói quen, là quá trình mà theo đó

11

phản ứng, hành vi và cảm giác của một người giảm dần theo thời gian sau khi tiếp xúc

lặp đi lặp lại với một kích thích cụ thể nào đó.

Phòng ngừa ứng phó: có nghĩa là ngăn cản cá nhân có những hành vi tránh hoặc

trốn chạy khi đối mặt với một tình huống đáng sợ. Điều này giúp cá nhân loại bỏ dần

những hành vi không có ích trong việc giúp họ thích nghi với tình huống đáng sợ.

Các dạng Liệu pháp tiếp xúc nhìn chung có tác dụng cao trong điều trị lo âu. Tuy

nhiên, để điều trị rối loạn lo âu chia cách, hai dạng cụ thể được cho là hiệu quả nhất là

Làm giảm sự nhạy cảm có tính phân cấp (systematic desensitization) và Tác động đột

ngột ( flooding)

Làm giảm sự nhạy cảm có tính phân cấp: Kỹ thuật này không nên áp dụng với

những cá nhân lo lắng quá mức. Đầu tiên, nhà trị liệu dạy cá nhân đó phương pháp thư

giãn tùy theo lứa tuổi. Điều này giúp họ học cách thư giãn khi đối mặt với những tình

huống đáng sợ. Sau khi đã làm chủ được sự thư giãn, họ tiếp xúc với những tình huống

mà họ sợ hãi, theo trình tự tăng dần cường độ. Những tình huống này bao gồm tưởng

tượng và cả thực tế. Cách tiếp cận dần dần, có hệ thống này cho phép họ trở nên ít

nhạy cảm hơn với tình huống đáng sợ do việc hình thành thói quen. Nhà trị liệu và một

trẻ bị rối loạn âu lo chia cách cùng nhau tạo ra một danh sách các tình huống ngày

càng căng thẳng hơn.

Tác động đột ngột: Liệu pháp này không nhẹ nhàng, không phân cấp như liệu

pháp trên, mà cho cá nhân tiếp xúc đột ngột với một tình huống đáng sợ. Lợi ích của

nó là nó tạo ra kết quả ngay lập tức hơn. Trẻ ban đầu rất lo lắng, nhưng cuối cùng lại

quen và bình tĩnh lại. Một khi bình tĩnh, trẻ sẽ thấy rằng không có gì khủng khiếp đã

xảy ra với chúng ngoài sợ hãi của chính mình. Chúng sẽ nhận ra rằng chúng có thể

bình tĩnh ngay cả khi đối mặt với hoàn cảnh đáng sợ. Nếu như liệu pháp làm giảm sự

nhạy cảm mang tính phân cấp được so sánh như việc tháo băng bằng cách kéo nó ra từ

từ và dần dần, với ít khó chịu hơn, trong một khoảng thời gian dài hơn, thì liệu pháp

tác động mạnh được cho là tương tự việc tháo băng ra nhanh, dứt khoát và một lần

một. Liệu pháp này chỉ được áp dụng với sự đồng tình có hiểu biết của trẻ. Nghĩa là trẻ

phải đủ khả năng hiểu biết và quyết định đồng ý cho nhà trị liệu áp dụng liệu pháp này.

Trẻ được khuyến khích ở lại và chịu đựng tình trạng sợ hãi của chúng. Tuy nhiên, nếu

12

trẻ cố gắng chạy trốn thì nhà trị liệu không được ngăn cản chúng. Nhà trị liệu sẽ thảo

luận về nỗ lực trốn thoát với đứa trẻ và khuyến khích trẻ thử lại lần thứ hai.

5.1.2.2. Trị liệu hành vi nhận thức (CBT)

Phương pháp này được áp dụng cho trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên mà có thể

nói lên suy nghĩ và cảm xúc của mình. Nền tảng lý thuyết của liệu pháp này là chính

sự rối loạn chức năng trong suy nghĩ, thái độ, và niềm tin của trẻ là nguyên nhân dẫn

đến lo lắng và theo sau đó là hành vi lo âu. Do đó, trị liệu hành vi nhận thức nhắm vào

việc giúp trẻ xác định nhận thức tiêu cực của chúng trong tình huống kích động lo lắng

và sửa đổi nhận thức để thúc đẩy sự tự tin và khả năng đối phó phù hợp với tình huống

cụ thể. Trẻ được điều trị bằng CBT được dạy tự hỏi liệu có "bằng chứng" để chứng

minh cho những suy nghĩ và hành vi lo lắng của chúng hay không. Nói cách khác, trẻ

được dạy "suy nghĩ" để loại bỏ đi những suy nghĩ sai lệch tiêu cực trước đây trong

những tình huống gây lo âu bằng cách kiểm tra thực tế để đánh giá xem những suy

nghĩ đó hợp lí không, sau đó trẻ có thể tự tin hơn để đối phó tình huống.

5.1.2.3. Điều trị tương tác cha mẹ - trẻ

PCIT là phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng cho trẻ nhỏ có vấn đề về

hành vi. Liệu pháp PCIT hoạt động để cải thiện hành vi của trẻ bằng cách thay đổi

tương tác với cha mẹ. PCIT được thực hiện qua hai giai đoạn điều trị:

Giai đoạn điều trị đầu tiên: tập trung vào việc thiết lập sự ấm áp trong mối

quan hệ của cha mẹ với trẻ thông qua việc học và áp dụng các kỹ năng đã được chứng

minh để giúp trẻ cảm thấy bình tĩnh, an toàn trong mối quan hệ của chúng với cha mẹ.

Kết quả mong muốn của giai đoạn đầu điều trị trong PCIT bao gồm:

Giảm tần suất, mức độ nghiêm trọng và hoặc thời gian giận dữ

Mức độ hoạt động giảm

Giảm hành vi tìm kiếm sự chú ý tiêu cực (ví dụ như rên rỉ và hống hách)

Giảm sự thất vọng của cha mẹ

Tăng cường cảm giác an toàn, an toàn và gắn bó với người chăm sóc chính

Tăng sự chú ý

Tăng lòng tự trọng

13

Tăng cường hành vi thân thiện với xã hội (chẳng hạn như chia sẻ và thay

phiên nhau)

Giai đoạn thứ hai của điều trị sẽ trang bị cho cha mẹ cách quản lý các thách

thức tốt nhất về hành vi của trẻ trong khi vẫn tự tin, bình tĩnh và nhất quán trong cách

tiếp cận. Trong giai đoạn này, cha mẹ sẽ tìm hiểu các chiến lược đã được chứng minh

để giúp trẻ chấp nhận các giới hạn của chính cha mẹ, tuân thủ các hướng dẫn của cha

mẹ, tôn trọng các quy tắc tại nhà và thể hiện hành vi thích hợp ở nơi công cộng.

Kết quả mong muốn của giai đoạn điều trị thứ hai trong PCIT bao gồm:

Giảm tần suất, mức độ nghiêm trọng hoặc thời gian của hành vi hung hăng

Giảm tần suất hành vi phá hoại (chẳng hạn như phá vỡ đồ chơi có mục đích)

Giảm thách thức

Tăng sự tuân thủ với yêu cầu người lớn

Cải thiện hành vi ở nơi công cộng

Tăng sự bình tĩnh và sự tự tin của cha mẹ trong kỷ luật

PCIT đã có hiệu quả trong điều trị hành vi gây rối ở trẻ nhỏ. Một nghiên cứu thí

điểm để áp dụng PCIT cho việc điều trị rối loạn lo âu chia cách, hành vi gây rối cũng

giảm sau khi điều trị. Lợi ích điều trị được duy trì ở khoảng thời gian theo dõi 3 tháng.

Những phát hiện này cho thấy PCIT có thể đặc biệt hữu ích trong điều trị trẻ nhỏ bị rối

loạn lo âu chia cách, chứng rối loạn lo âu chưa được nghiên cứu nhiều nhất về tuổi thơ.

5.2. Điều trị dựa trên thuốc

Trong trường hợp những can thiệp trị liệu tâm lí không có tác dụng với cá nhân,

thuốc mới được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân. Hai nhóm thuốc được điều trị trong

rối loạn lo âu chia cách là: nhóm thuốc chống trầm cảm và nhóm thuốc an dịu – chống

lo âu – gây ngủ.

Tất cả các loại thuốc chỉ được bắt đầu, dừng lại hoặc điều chỉnh sử dụng dưới sự

giám sát chặt chẽ của các bác sỹ được đào tạo điều trị tâm lý.

14

5.2.1. Nhóm thuốc chống trầm cảm

Nhóm thuốc này bao gồm SSRIs (chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc như

Prozac, Luvox, Paxil, Zoloft,…) và TCAs (Thuốc chống trầm cảm 3 vòng như TCAs:

Elavil, Norpramin, Pamelor,…)

Tác dụng phụ của nhóm thuốc chống trầm cảm

- TCAs: gây ra hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, khô miệng, chóng mặt, co giật,

hành vi hung hăng, buồn ngủ,...

- SSRIs: buồn ngủ, đau bụng, khó chịu, đau đầu và cảm giác bồn chồn. Tác

dụng phụ thường nhẹ và tan biến sau những ngày đầu hoặc 1 tuần điều trị.

Lưu ý khi dùng thuốc chống trầm cảm

Cần theo dõi những bất thường trong quá trình điều trị. Dùng loại thuốc trầm cảm

nào phải do bác sĩ khám bệnh và quyết định. Điều quan trọng là khi dùng thuốc nếu

gặp một trong các triệu chứng: đau đầu, buồn nôn, mất ngủ và căng thẳng, kích động

hoặc cảm giác bồn chồn, giảm tình dục, khô miệng, táo bón, mờ mắt hoặc buồn ngủ

vào ban ngày… thì cần phải thông báo ngay cho bác sĩ điều trị của mình biết, vì đây có

thể là các tác dụng phụ do thuốc gây ra.

Phải duy trì chế độ dùng thuốc trong một vài tháng sau khi thuốc đã có hiệu quả, bởi

có tới gần 50% người sử dụng tái phát trong vòng 1 năm nếu quá trình sử dụng thuốc

của họ bị ngưng đột ngột (Montgomery và cs. 1993).

5.2.2. Nhóm thuốc an dịu – chống lo âu – gây ngủ

Benzodiazepines: tăng cường hoạt động của các chất ức chế thần kinh. Thuốc có tác

dụng an thần, giải lo âu, gây ngủ.

- Một số thuốc hay dùng: Benzodiazepines: Klonopin, Ativan, Xanax…

- Tác dụng phụ của thuốc gây phản ứng chậm, suy giảm chức năng vận động, khả năng

xét đoán, mệt mỏi, đau đầu, mờ mắt, rối loạn tiêu hóa…

Do tác dụng phụ của thuốc mà trong điều trị rối loạn lo âu chia cách khuyến cáo nên

dùng nhóm thuốc SSRIs và TCAs, chỉ những trường hợp nặng và các thuốc khác

không có tác dụng mới sử dụng nhóm thuốc Benzodiazepines.

15

6. Kết luận

Rối loạn lo âu chia cách có những ảnh hưởng nhất định đến cá nhân như: ảnh

hưởng đến sự phát triển cảm xúc và các kĩ năng xã hội, ảnh hưởng đến sinh lý và có

khả năng mắc các rối loạn khác. Ngoài ra, rối loạn lo âu chia cách này còn có thể ảnh

hưởng đến đời sống gia đình, người những xung quanh và các mối quan hệ xã hội mà

cá nhân đó tham gia.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định chính xác, tuy vậy, một

vài thực nghiệm đã chứng minh Rối loạn lo âu chia cách có liên quan đến các yếu tố di

truyền, yếu tố môi trường, yếu tố sinh học thần kinh, hoạt động bất thường của hệ

viền, hạch hạnh nhân, vỏ não trán trước.

Các phương pháp điều trị Rối loạn lo âu chia cách gồm điều trị không dựa vào

thuốc và điều trị bằng thuốc. Điều trị không dựa vào thuốc là việc can thiệp tâm lý

bằng giáo dục và can thiệp tâm lý trị liệu. Có nhiều liệu pháp can thiệp tâm lý trị liệu

như trị liệu hành vi, trị liệu hành vi nhận thức, điều trị tương tác cha mẹ - trẻ. Tùy từng

đối tượng và mức độ mà nhà trị liệu áp dụng những liệu pháp khác nhau. Trong trường

hợp việc điều trị bằng các liệu pháp can thiệp không hiệu quả, điều trị bằng thuốc sẽ

được áp dụng. Hai nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị rối loạn lo âu chia cách là

nhóm thuốc chống trầm cảm (SSRIs, TCAs), và nhóm thuốc an dịu-chống lo âu-gây

ngủ (Benzodiazepines). Do tác dụng phụ của thuốc mà trong điều trị rối loạn lo âu chia

cách khuyến cáo nên ưu tiêm dùng nhóm thuốc SSRIs và TCAs, chỉ những trường hợp

nặng và các thuốc khác không có tác dụng mới sử dụng nhóm thuốc Benzodiazepines.

Rối loạn lo âu chia cách trên Thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng vẫn chưa

được quan tâm và đánh giá đúng mức. Hiểu biết và nhận thức của cha mẹ về vấn đề

này còn rất ít, nhiều người sẽ cảm thấy ngỡ ngàng khi biết đây cũng được xem là một

rối loạn tâm thần ở trẻ. Trong thời gian tới, xã hội cần có nhiều hơn những tuyên

truyền và các chương trình phổ cập những thông tin, kiến thức này cho cha mẹ, thầy

cô cũng như những người có liên hệ trực tiếp với trẻ.

16

Tài liệu tham khảo

Tiếng Việt

1. Trần Văn Cường (2002). Điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm thần

thường gặp ở các vùng kinh tế xã hội khác nhau của nước ta hiện nay [Báo cáo đề tài

cấp bộ].

2. Sylvie W.(2016). Nhận diện, lượng giá và can thiệp tâm lý cho trẻ em gặp rối loạn

học tập trong bối cảnh học đường [Tài liệu]. Hồ Chí Minh: Đại học Khoa học Xã hội

và Nhân văn.

Tiếng Anh

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, 5th Edition: DSM-5.

2. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural

Disorders.

Website

1. Jill T. E., Lauren C. S., Courtney L. W. (2008). Separation Anxiety Disorder in

youth: Phenomenology, Assessment, and Treatment. US National Library of

Medicine, 16(3): 389–412. doi: 10.1901/jaba.2008.16-389

2. John M. Grohol. DSM-5 Changes: Anxiety Disorders & Phobias. Truy xuất từ

https://pro.psychcentral.com/dsm-5-changes-anxiety-disorders-

phobias/?utm_source=zalo&utm_medium=zalo&utm_campaign=zalo&zarsrc=30

3. Matthew D. J., Melanie T. S., Sony Khemlani-Patel, Fugen N. Treatment for

Separation Anxiety Disorder. Truy xuất từ https://www.gracepointwellness.org/1-

anxiety-disorders/article/38502-treatment-for-separation-anxiety-disorder

4. Peter M. L., Jill M. Holm-Denoma, Jason W. S., John R. S., Thomas E. J. (2008)

Separation Anxiety Disorder in Childhood as a Risk Factor for Future Mental

Illness. US National Library of Medicine, 47(5): 548–555. doi:

10.1097/CHI.0b013e31816765e7

17

5. Phan Thiệu Xuân Giang. Các yếu tố sinh học thần kinh liên quan đến lo âu. Truy

xuất từ http://www.tamlyhocthankinh.com/nao-bo-va-hanh-vi/cac-yeu-to-sinh-hoc-

than-kinh-lien-quan-den-lo-au