Bệnh học và điều trị đột quỵ(phần 1)

PGS.TS Cao Phi Phong

Cập nhật – 2015 YHCT Tham khảo trang web: thuchanhthankinh.com

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU

Mục tiêu bài giảng

Bệnh học đột quỵ thiếu máuChẩn đoán, điều trị đột quỵ thiếu máuChiến lược phòng ngừa đột quỵ thiếu máu tái phát

“Não là cơ quan duy nhất, cần có sự nuôi dưỡng cao. Não lệ thuộc sự cung cấp glucose và oxygen để duy trì hoạt động. Nó rất nhạy với trạng thái hệ thống, vì vậy bất cứ tổn thương nội khoa nào sẽ tác động nặng nề đến biến dưỡng não, bất cứ cấp cứu nội khoa đều là cấp cứu thần kinh”

Lịch sử

Trên 2400 năm trước, Hippocrates đã nhận biết được đột quỵ và gọi là “apoplexy”(sự mất cảm giác hay vận động đột ngột do tắc nghẽn hay vỡ động

mạch ở não)

Greek: “struck down by violence”

Năm 1600, phát hiện bn apoplexy chết do chảy máu trong nãoÔng cũng khám phá ra tắc nghẽn một mạch máu trong não gây apoplexy

Johann Jacob Wepfer

Năm 1928 apoplexy được phân loại dựa trên nguyên nhân mạch máuThuật ngữ “stroke” hay “cerebral vascular accident(CVA)”

Đột quỵ hiện nay thường được xem như “brain attack”, ám chỉ sự mất cung cấp máu lên não, rất giống “heart attack” do mất cung cấp máu ở tim.

“Cấp cứu nội khoa”

Tại sao gọi “stroke”?

“Stroke” dịch từ y văn từ thuật ngữ của Greek “apoplexy”Giải thích người nào đó bị đánh ngã bởi thương đế(struck down by God)Do nhiều người có triệu chứng khi thức dậy, cho là xảy ra lúc nữa đêm ”stroke of midnight” và được gọi là stroke

Định nghĩa

Đột quỵ hay tai biến mạch máu não(TBMMN) xảy ra khi cung cấp máu lên một bộ phận não bị đột ngột ngưng trệ. Sự phá vỡ dòng chảy mạch máu có thể do tắc nghẽn(thiếu máu) hay vỡ(xuất huyết)

Đột quỵThiếu máu/nhồi máu-# 80%

- tắc mạch(thrombose)- lấp mạch(embolism)- giảm tưới máu

Xuất huyết-# 20%

- xuất huyết trong nhu mô não- xuất huyết khoang dưới nhện- xuất huyết não thất

Trung tâm kiểm soát bệnh tật và phòng ngừa liệt kê 3 loạiđột quỵ chính:1. Đột quỵ thiếu máu(gây ra bởi cục máu đông2. Đột quỵ xuất huyết(do vỡ mạch máu gây xuất huyết não3. Cơn thiếu máu thoáng qua(đột quỵ nhỏ “mini-stroke”

gây ra bởi cục máu đông tạm thời

Theo AHA, phần lớn đột quỵ là đột quỵ thiếu máu(87%)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) American Heart Association (AHA)

13

Ischemic Stroke (83%)Hemorrhagic Stroke (17%)AtherothromboticCerebrovascular

Disease (20%)

Embolism (20%)Lacunar (25%)Small vessel disease

Cryptogenic (30%)

IntracerebralHemorrhage (59%)

Subarachnoid Hemorrhage (41%)

Rosamond WD, et al. Stroke. 1999;30:736-743.

Cơ chế bệnh sinh TBMMN

Phân loại đột quỵ

Cơn thiếu máu não thoáng qua(Transient Ischemic Attack (TIA)):dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ.(định nghĩa củ, hiện nay dưới 1 giờ, chẩn đoán hình ảnh không có nhồi máu não)

Các thiếu hụt thần kinh do thiếu máu còn hồi phục(Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)Trên 24 giờ nhưng ít hơn 1 tuần.

(60% bệnh nhân TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não)

TIA <60 phút?Tiêu chuẩn mới TIA từ các “ chuyên gia”:

“ cơn ngắn, đặc biệt không quá 1 giờ” hình ảnh không có đột quỵ cấp

Tiện lợi: nếu triệu chứng > 1 giờ, cơ hội bình thường

trong <24 giờ chỉ có 14% loại trừ bệnh nhân đột quỵ cấp

Bất lợi: loại trừ TIA >1 giờ (15-20%) không áp dụng cho tất cả bệnh nhân

TIA Working Group, NEJM 2002

CITS , TSI < 24 giờ

Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral

infarction with transient symptoms (CITS)” hay

“transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng

kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp nhồi máu não,

Tuy nhiên, không có bằng chứng cung cấp cho sự

thống nhất về bất cứ tiêu chuẩn thời gian nào cho

CITS hay TSI.

Đột quỵ thiếu máu não

80-85% đột quỵNguyên do tắc mạch não đến nuôi

dưỡng một vùng của não bộ.◙ Tắc mạch(huyết khối)

(Thrombotic): đm lớn, đm nhỏ◙ Lấp mạch (thuyên tắc)

(Embolic)◙ Giảm tưới máu (Hypoperfusion)

- toàn bộ hệ thống- nhồi máu vùng giáp ranh

(watershed infarct)

Đột quỵ thiếu máu não

Đột quỵ tắc mạch- Tắc do cục máu đông cấp- Tắc do chồng lên nền hẹp mạn tính

Đột quỵ lấp mạch- Nguồn từ đm-đm- Nguồn từ tim

Đột quỵ tắc mạch(thrombotic stroke)

Xơ vữa động mạch(Atherosclerosis): bệnh lý thường gặp nhất Rối loạn tăng đông: ít gặp

- antiphospholipid syndrome- sickle cell anemia- polycythemia vera…..

Viêm mạch (vasculitis)

04/01/2016 Class 14 20

Xơ vữa động mạch-huyết khối-lấp mạch

21

Đột quỵ lấp mạch(embolic stroke)

• Cục máu đông từ tim• Cục máu động từ động mạch đến

động mạch.• Đm não giữa thường bị ảnh hưởng• Nguyên nhân thường gặp rung nhĩ,

NMCT, bệnh van tim..• Xơ vữa đm cảnh, đm sống, cung

đm chủ…

Sự hình thành embolism

(Hẹp van 2 lá)

(Nhồi máu cơ tim)

(Bệnh lý xơ vữa động mạch tim)

(Phình mạch tâm thất)

(Thay van tim)

(Sùi do viêm nội tâm mạc bán cấp)

04/01/2016 Class 14 24Thuyên tắc từ tim

Phải Trái

Đột quỵ lỗ khuyết (Lacunar Strokes) - 20% trường hợp đột quỵ

Thiếu hụt nhỏ

Liệt đơn thuần vận động, cảm giác, thất điềuliệt nữa thân, nói khó bàn tay vụng về.

Động mạch xuyên thấu sâu, nhỏ

Tỉ lệ mắc phải cao:

– Tăng huyết áp mạn tính

– Lớn tuổi

– Đái tháo đường

Lipohyalinosis & microatheromaKích thước < 10mmTriệu chứng tùy theo vị trí lỗ khuyết

Đột quỵ xuất huyết

15-20% đột quỵ

1. Vỡ mạch máu trong não

2. Xuất huyết dưới màng nhện.

Đột quỵ xuất huyết

XUẤT HUYẾT TRONG NÃO

Máu thoát ra trực tiếp trongnhu mô não

Tăng huyết áp là nguyênnhân thường gặp

Ít gặp bệnh thoái hóa dạngbột, thuốc chống đông…

Đột quỵ xuất huyết

XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN Máu thoát ra khỏi mạch máu và

chảy vào khoang dưới nhện Nếu động mạch xảy ra đột ngột

và đau Túi phình động mạch và dị dạng

động tĩnh mạch (Aneurysms and AVMs)

Yếu tố nguy cơ đột quỵ não

Các YTNC điều chỉnh được

◙ đái tháo đường: tăng nguy cơ2-4 lần

◙ thuốc lá: tăng gấp đôi nguy cơđột quỵ. Phụ nữ hút thuốc cótiền sử migrain và dùng thuốcngừa thai nguy cơ gấp 34 lần.

◙ uống rượu: uống nhiều có liênhệ đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày tăng 50% nguy cơ.

◙ béo phì: tăng nguy cơ tănghuyết áp, tăng cholesterol vàđái tháo đường.

Các YTNC không điều chỉnh được

◙ tiền sử gia đình◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu

máu não thoáng qua: 25-40% có nguy cơ tái phác.

◙ loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia): mô xơ phát triển thành động mạch gây hẹp, 75% ở động mạch thận. Nguyên nhân chưa rõ: gia đình, hút thuốc, yếu tố nội tiết….

Triệu chứng đột quỵ não

Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân. Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết. Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt. Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác. Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân.

Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệuchứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết.

04/01/2016 Class 14 31

Khám nhanh (F.A.S.T.)

FACE

(maët)Yeâu caàu beänh nhaân cöôøi

ARMS

(tay)Beänh nhaân ñöa 2 tay nra tröôùc

SPEECH

(lôøi noùi)Beänh nhaân noùi, ñoïc töø

TIME

(thôøi gian)Thôøi gian laø naõo

Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, cóthể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sauđây:

04/01/2016 Class 14 32

Liệt mặt

Liệt tay

Lời nói

Chẩn đoán đột quỵ

Hỏi bệnh sử Thăm khám lâm sàng và thần kinh Xét nghiệm cận lâm sàng.Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan)Kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán

khác có thể cần thiết.

Cận lâm sàng

CT hay MRI não bắt buộc với tất cả bệnh nhân có thần kinh đột ngột xấu đi hay đột quỵ cấp: chụp cắt lớp vi tính (CT) não không cản quang hay cộng hưởng từ ( MRI)Điện tâm đồCông thức máu bao gồm tiểu cầuMen tim và troponinIon đồ, BUN và creatinineGlucose máuThời gian Prothrombin (PT) và INR(international normalized ratio), Thời gian thromboplastin từng phần (PTT)Oxygen bảo hòaLipid máu

CT scan

1. Có tính cách bắt buộc đầu tiên2. Xuất huyết vùng tăng đậm độ(hyperdense)3. Nhồi máu vùng giảm đậm độ(hypodense)4. Nhồi máu có thể không phát hiện trước 48 giờ5. MRI có thể phát hiện rất sớm nhưng CT nhạy hơn trong

xuất huyết6. Diffusion weighted MRI tốt xác định tổn thương thiếu máu

Chẩn đoán CT đột quỵ

Tiêu chuẩn vàngThiếu máu/xuất huyết + thuận tiện, nhanh, nhạy trong xuất huyết+ âm tính trong 3-4 giờ đầu trong thiếu máu+ thân não: kém

Dấu hiệu sớm trên CT

(1) Giảm đậm độ sớm (2) mất phân biệt giữa chất trắng và xám (3) mất nếp cuộn não( lost gyrification) (4) dấu tăng quang đm não giữa

Class 14

CT Angio & Perfusion(mạch máu & tưới máu)

Xác định vị trí tắc động mạch

Vùng tranh tối tranh sáng CT Tưới máu

Chẩn đoán MRI đột quỵ

Nhạy trong đột quỵ nhỏ, thân não, chẩn đoán đột quỵ thiếu máu rất sớm(DWI), không thuận tiện và thời gian

MRI NÃO

T2

T2

Diffusion-Weighted Imaging

Perfusion-Weighted Imaging

Xác định vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra)

CHT Khuyếch tán

CHT Tưới máu

Siêu âm xuyên sọ (TCD)

TCD -đánh giá phản ứng huyết động học trong não bệnh nhân bị hẹp hoặc tắc động mạch cảnh trong ở vùng cổ-đánh giá hướng đi và tốc độ động mạch sống và động mạch nền khi có hội chứng đoạt máu của động mạch dưới đòn- phát hiện hẹp thân động mạch não giữa khoảng 60 - 90%- tình trạng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện

Sinh lý bệnh tuần hoàn não

Não chiếm 2% trọng lượng cơ thể.15% cung lượng tim .20% O2.

25% Glucose .

15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê.5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào .Lưu lượng máu não (Cerebral blood flow)(CBF ) =

50ml/100gm/phút

Sinh lý bệnh thiếu máu não cấp

Cơ chế tự điều hòa ở não

CBF hằng định khi huyết áp trung bình 60-160mmHgCBF ngưng khi HATB dưới 20mmHg.CBF: 45-50ml/100g/phút.

- 20ml: chất trắng. - 70ml: chất xám.

CBF 18-20ml: rối loạn điện sinh lý tế bào

CBF= cerebral blood flow

04/01/2016 Class 14 53

Ngưỡng thiếu máu não

(Bình thường)

(Thiếu máu)

(Chết tế bào)

(Rối loạn điện)

04/01/2016 Class 14 54

Huyết áp trung bình

Lưu lượng máu não

Tự điều hòa não

Hệ thống tự điều hoà là trung tâm điều trịcơn tăng huyết áp

100 200

normotensive

chronic hypertensive

Increasing risk of hypertensive

encephalopathy

Increasing risk of ischemia

50 150 250

Patients with cerebral ischemia lose their ability to autoregulate

Autoregulatory failure

Cerebral Blood Flow

Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227.

MAP (mm Hg)

04/01/2016 Class 14 56

Vùng tranh tối

Vùng nhồi máuBình thường

Tắc mạch

CPP=MAP-ICP

Thích hợp > 70 mmHg,

Bình thường = 60 - 160 mmHg

MAP = Diastolic + 1/3 PP

PP = SBP - DBP

Áp lực tưới máu ( CPP-Cerebral perfusion pressure) = huyết áp trung bình (MAP-mean systemic pressure) – áp lực nội sọ (ICP-intracranial press).

CMR= cerebral metabolic rate

Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp

Chiến lược điều trị đột quỵ thiếu máu

1. Tái thông(recanalization)2. Bảo vệ tế bào3. Điều trị biến chứng(phù não, động kinh, nhiễm

trùng..)4. Phòng ngừa thứ phát5. Phục hồi chức năng(vật lý trị liệu, điều trị nghề

nghiệp

Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp

Đã được chứng minh1. Điều trị triệu chứng:

– Điều trị giảm oxy (hypoxia)

– Giữ nhiệt độ bình thường (normothermia)

– Tránh tăng, hạ đường huyết

– Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép

2. Tái thông mạch máu (Thrombolytics < 3 giờ

và hiện nay 4,5 giờ)

3. Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối sớm

4. Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm

Time is Brain…(thời gian là não)

90 phút vàng

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 phút

Đánh giá và chẩn đoán cấp cứu

Ñaùnh giaù khí ñaïo, hoâ haáp, tuaàn hoaøn vaø thaàn kinh

Khoâng cho aên uoáng, naèm ñaàu cao 30 C (neáu khoâng coù

choáng chæ ñònh)

Thôû oxy 4-6 L/phuùt

Cardiac monitoring vaø pulse oxymetri

Huyeát aùp, nhòp tim 5-15 phuùt

Đöôøng truyeàn tónh maïch, Normal Saline 50cc/giôø

(euvolemia).

Khaùm noäi khoa, thaàn kinh, ñaùnh giaù veà chöùc naêng nuoát

Khuyeán caùo AHA ñiều trị naâng ñôû toång

quaùt vaø bieán chöùng caáp

Class I.

1. Ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy hoå trôï beänh nhaân giaûm

yù thöùc hay toån thöông haønh tuûy aûnh höôûng khí ñaïo

(L.C, Class I)

2. Beänh nhaân thieáu oxy thôû oxy,

duy trì oxygen saturation >94% (L.C, Class I)

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA

3. Ñieàu trò haï soát: acetaminophen haï nhieät vöøa phaûi,

(hieäu quaû haï soát caûi thieän döï haäu caû beânh nhaân soát vaø khoâng

soát khoâng xaùc ñònh ?) (L.C, Class I)

4. Monitoring chaån ñoaùn rung nhó vaø loïan nhòp caàn

thieát can thieäp caáp cöùu tim maïch, monitoring trong

24 giôø ñaàu (L.B, Class I)

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA

5. Ñieàu trò taêng huyeát aùp ?

(BN giaûm töï phaùt trong 24 giôø ñaàu (L.C, class I), ñieàu trò taán coâng

khi coù chæ ñònh beänh noäi khoa khaùc)

- Ñieàu trò t-PA: systolic ≤185mmHg, diastolic ≤110

(L.B,class I) tröôùc khi baét ñaàu, baûo ñaûm HA oån ñònh vaø

thaáp hôn 180/105mmHg ít nhaát 24 giôø sau ñieàu trò t-PA.

Neáu HA treân möùc khuyeán caùo trì hoaõn t-PA tónh maïch.

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA

- Cho ñeán khi coù döõ lieäu giaù trò, söï ñoàng thuaän caùc

khuyeán caùo HA tröôùc ñaây cho can thieäp tieâu sôïi huyeát

ñoäng maïch(L.C, class I).

- Söï ñoàng thuaän chung beänh nhaân taêng huyeát aùp coù

theå haï thaáp 15% trong 24 giôø ñaàu sau ñoät quî. Ñoàng

thuaän ñieàu trò khi HA taâm thu > 220mmH hay HA

trung bình >120 (L.C, class I)

(coù thay ñoåi so khuyeán caùo tröôùc)

6. Tìm nguyeân nhaân gaây haï huyeát aùp. Hypovolemia

duøng normal saline, loaïn nhòp tim coù theå giaûm cardiac

output neân caàn ñieàu chænh (L.C, class I)

7. Ñieàu trò hypoglycemia ôû ñoät quî caáp (L.C, class I),

muïc tieâu laø bình thöôøng. Traùnh taêng cao möùc ñöôøng

huyeát.

Class II.

1. Khoâng coù döõ lieäu choïn thuoác haï huyeát aùp, khuyeán caùo

thuoác treân cô sôû ñoàng thuaän(L.C, class Ia)

(khuyeán caùo thuoác haï aùp AHA coù thay ñoåi)

2. Choïn thuoác huyeát aùp trong 24 giôø lieân heä ñeán an toaøn.

Taùi khôûi ñoäng ñieàu trò taêng HA # 24 giôø cho BN coù

taêng HA tröôùc vaø daáu thaàn kinh oån ñònh tröø phi coù

choáng chæ ñònh ñaëc bieät (class IIa, L.B).

(khoâng coù trong khuyeán caùo tröôùc)

Labetalol (ức chế alpha và beta)Bắt đầu tác dụng 5-10 phút

Kéo dài 3-6 giờTiêm TM chậm 10-20mg trong vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liều tối đa 300mg

Truyền TM 0,5-2mg/phút

Nicardipine (ức chế calci)5-10 phút15-30 phútTruyền TM khởi đầu 1-2mg/giờ, tăng dần 0,5-2mg/giờ sau 15 phút, liều truyền tối đa 15mg/giờ

Natri nitroprussideNgay lập tức1-2 phútTruyền TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần 0,5mcg/kg/ph sau 10 ph, liều truyền tối đa 10mcg/kg/ph

(thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh, chỉ kéo dài từ 1 đến 10 phút, cho phép điều chỉnh huyết áp nhanh và thích đáng. Thuốc gây giãn mạch ngoại vi mạnh và làm giảm sức cản ngoại vi do oxyd nitơ được giải phóng ra tác động trực tiếp lên cả tĩnh mạch và tiểu động mạch. Thuốc được sử dụng để điều trị cơn tăng huyết áp.)

Nitroprusside, Nipride, Nitropress.

3. Tăng ñường huyết:

Hyperglycemia>140mg/dl 24 giôø ñaàu tieân löôïng xaáu.

Coù theå haï thaáp hôn( >140-185) khôûi ñoäng ñieàu trò

insulin, (töông töï nhö caùc thuû thuaät caáp khaùc coù keøm taêng

ñöôøng huyeát)

(class IIa, level C).

Caàn monitoring glycemia, ñieàu chænh lieàu insulin, traùnh

hypoglycemia. Ñoàng thôøi duøng glucose vaø potassium coù

theå thích hôïp.

(Có thay đổi so khuyến cáo củ)

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch:(rtPA: recombinant Tissue plasminogen activator)

rt-PA

Challenger Disaster ???

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

• IV rtPA cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lên đến 4,5 giờ, lý tưởng điều trị trong 60 phút sau khi bệnh nhân đến bệnh viện• IV rtPA còn tùy thuộc việc kiểm soát huyết áp• Thêm vào tiêu chuẩn loại trừ cho cửa sổ điều trị từ 3-4,5 giờ• Các thuốc tiêu sợi huyết khác hay không tạo fibrin (fibrinolytic or defibrinogenating agents) không khuyến cáo

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

• Dùng siêu âm làm tiêu huyết khối (Sonothrombolysis) hiệu quả chưa được xác định nhiều• rtPA không được khuyến cáo nếu dùng ức chế thrombin hay ức chế trực tiếp yếu tố X trừ khi dựa trên xét nghiệm.

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

Điểm cơ bản:Hướng dẫn hiện nay, FDA ít tán thành IV rtPA trong cửa sổ từ 3 đến 4,5 giờ ở Hoa kỳ, các tác giả nhận định khuyến cáo mức độ B là hợp lý.

(Hướng dẫn cũng cung cấp dùng rtPA trong nhóm trước đây loại trừ như dấu thần kinh cải thiện nhanh chóng hay có nhồi máu cơ tim gần, trong khi cân nhắc nguy cơ và ích lợi. Điều trị sớm cũng được nhấn mạnh)

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

Không thay đổi:

- IV rtPA liều 0.9 mg/kg (liều tối đa 90 mg) được khuyến cáo điều trị trong 3 giờ đầu và huyết áp 185/110mmHg. - rtPA được dùng cho bệnh nhân có cơn động kinh do đột quỵ

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

Sửa đổi:

rtPA được khuyến cáo cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong cửa sổ từ 3 đến 4,5 giờ

(ngoại trừ bệnh nhân trên 80 tuổi, đang dùng kháng đông uống và điểm NIHSS >25, CT tổn thương quá 1/3 chi phối động mạch não giữa và có tiền sử cả đột quỵ và đái tháo đường)

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

- Chuẩn bị điều trị tác dụng phụ như xuất huyết, phù mạch.

- Streptokinase không khuyến cáo cũng như các tiêu sợi huyết khác hay chống tạo fibrinogen

(Physicians should be prepared to manage potential side effects such as bleeding and angioedema. Streptokinase is not recommended for acute stroke, nor are other fibrinolytic or defibrinogenating agents)

1. BN đủ tiêu chuẩn điều trị ngay, tốt nhất trong 60 phút đầu

2. Xem xét điều trị BN hồi phục nhanh, đột quỵ nhẹ, đại phẫu trong 3 tháng, NMCT gần), cân nhắcnguy cơ và ích lợi

3. Tiêu huyết khối bằng siêu âm hiệu quả không xácđịnh

4. rtPA không khuyến cáo BN dùng ức chế thrombin, yếu tố Xa

Mới !!!

Tieâu sôïi huyeát ñưôøng ñoäng maïch

Class I

1. IA choïn löïa ñieàu trò ñoät quî lôùn < 6 giôø do taéc ÑM

naõo giöõa, khoâng coù chæ ñònh rt-PA IV(L.B, class I)

2. Ñieàu trò ñoøi hoûi BN chuïp ÑM naõo, tuyø thuoäc chaát

löôïng can thieäp (L.C, class I)

Class II

Ñöôøng ñoäng maïch cho nhöõng BN coù choáng chæ ñònh rt-

PA nhö môùi phaãu thuaät(class IIa, L.C)

Class III

Ñöôøng ñoäng maïch thöôøng khoâng bò ngaên caûn duøng rt-PA

ñöôøng tónh maïch(L.C, class III)

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA 2013

(giai ñoạn cấp). Chống kết tập tiểu cầu

1. Aspirin uoáng(lieàu ñaàu 325mg) trong 24-48 giôø sau

khôûi phaùt ñoät quî ñöôïc khuyeán caùo ñieàu trò haàu heát

beänh nhaân(Class I, L.A) (khoâng thay ñoåi so hướng dẫn

tröôùc)

2. Clopidogrel khoâng chỉ ñịnh trong giai ñoạn cấp (Class

IIb; Level of Evidence C), coù söûa ñoåi

3. Hieäu quaû tirofiban vaø eptifibatide TM chöa ñöôïc coâng

nhaän, chæ duøng trong nghieân cöùu laâm saøng(Class IIb;

Level of Evidence C). (khuyeán caùo môùi)

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA 2013

4. Aspirin khoâng thay theá cho nhöõng ñieàu trò can thieäp

caáp khaùc bao goàm rt-PA (class III,L.B),

(khoâng thay ñoåi so tröôùc)

5. Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch khoâng ñöôïc

khuyeán caùo(öùc cheá thuï theå glycoprotein IIb/IIIa)( class

III, Level B), (caàn nghieân cöùu theâm trong caáp cöùu)

6. Aspirin hay caùc thuoác choáng tieåu caàu khaùc theâm vaøo

trong 24 giôø sau duøng tieâu sôïi huyeát khoâng ñöôïc

khuyeán caùo (class III, L.A)

Cập nhật khuyến cáo phòng

ngừa thứ phát(2014)

Chống kết tập tiểu cầu kết hợp

Kết hợp aspirin và clopidogrel có thể xem xét khởi đầu trong 24 giờ cho bn đột quỵ nhẹ hay TIA và tiếp tục trong 90 ngày (khuyến cáo mới)

(The combination of aspirin and clopidogrel might be considered for initiation within 24 hours of a minor ischemic stroke or TIA and for continuation for 90 days) (Class IIb; Level of Evidence B),

Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch

ÖÙc cheá glucoproteinIIb/IIIa tieåu caàu (abciximab*): gia

taêng taùi thoâng töï phaùt vaø caûi thieän vi tuaàn hoaøn

Khuyến cáo – 2013 về kháng đông

Hiện nay ích lợi của argatroban hay các ức chế

thrombin khác trong điều trị bệnh nhân đột quỵthiếu máu cấp chưa xác định(Class IIb; Level of Evidence B). (Khuyến cáo dùng trong nghiên cứu lâm sàng.) (New recommendation)

Khuyến cáo

Ích lợi dùng kháng đông khẩn cấp trong bệnh

nhân đột quỵ thiếu máu có hẹp động mạch cảnhtrong cùng bên nặng chưa xác định (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)

Khuyến cáo

Điều trị kháng đông khẩn các nguyên nhân khôngphải TBMMN cho bênh nhân đột quỵ trung bìnhđến nặng không khuyến cáo do biến chứngXHN(Class III, Level A), không thay đổi so khuyếncáo trước

(Urgent anticoagulation for the management of non-cerebrovascular conditions is not recommended for patients with moderate-to-severe strokes because of an increased risk of serious intracranial hemorrhagic complications (Class III; Level of Evidence A). (Unchanged from the previous guideline)

Khuyến cáo 2013

BN dã dùng statin trước thời điểm thiếu máu não, tiếp tục điều trị trong pha cấp là hợp lý

(Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable)

(Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

Can thieäp ngoaïi khoa

A. Phaãu thuaät cắt bỏ noäi maïc ñoäng maïch caûnh (Carotid

endarterectomy)

B. Caùc phaãu thuaät khaùc

Phaãu thuaät baéc caàu (Bypass) ñoäng maïch naõo trong vaø

ngoaøi soï: khoâng caûi thieän döï haäu, nguy cô xuaát huyeát

cao

C. Khuyeán caùo vaø keát luaän

Döõ lieäu thích hôïp phaãu thuaät ñoäng maïch caûnh, caùc phaãu

thuaät khaùc khoâng khuyeán caùo.

Can thieäp noäi maïch

A. Taùi taïo ñoäng maïch vaø ñaët stent (Angioplasty vaø stenting)

B. Phaù vôõ cô hoïc cuïc maùu ñoâng

(Mechanical Clot Disruption): ÑM naõo giöõa, ÑM caûnh

C. Thu hoài cuïc maùu ñoâng (Clot extraction): MERCI….)

Keát luaän vaø khuyeán caùo

1. Caûi thieän döï haäu sau ñoät quî chöa roõ(class IIb,L.B)

2. Ích lôïi ñieàu trò noäi maïc khaùc chöa xaùc ñònh(class IIb,

L.C), chæ duøng trong nghieân cöùu laâm saøng.

Can thiệp nội mạch-2013

1. rtPA đường tĩnh mạch, ngay cả xem xét điều trịđường động mạch

2. Chọn lựa bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết độngmạch sớm ở những nơi đủ tiêu chuẩn

3. Dự hậu phương pháp thu hồi cục máu đông cơhọc (mechanical thrombectomy) chưa thiết lậpđầy đủ nhưng có thể có ích trong đạt được táithông một số bệnh nhân chọn lọc

Can thiệp nội mạch-2013

4. Giá đỡ thu hồi (Stent retrievers) được ưa chuộnghơn thiết bị vòng xoắn (coil devices); tuy nhiênPenumbra System® so với giá đỡ thu hồi chưathật sự tiêu biểu.

5. Không khuyến cáo giải phẫu thông động mạchnội sọ bị tắt (angioplasty) khẩn cấp và hay shunting

Mới

1. Dùng TSH đường động mạch sớm để cải thiện dự hậu.

2. Stent retrievers như Solitaire FR và Trevo được ưa thích hơn Merci( coil retrievers), trong khi hiệu quả Penumbra System so với stent retrievers chưa xác định cho đến thời điểm này.

3. BN đột quỵ động mạch lớn không đáp ứng TSH đường TM, TSH đường ĐM và mechanical thrombectomy là tiếp cận hợp lý.

Class 14

Thuoác baûo veä teá baøo

Keát luaän vaø khuyeán caùo

1. Hòeän nay khoâng coù can thieäp naøo ñöôïc cho

laø coù taùc duïng baûo veä teá baøo caûi thieän

ñöôïc döï haäu sau ñoät quî vaø do ñoù hieän taïi

khoâng coù khuyeán caùo(class III, L.A)

PenumbraInfarction

Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp

% BN có lợi

Ngăn ngừa tử vong/lệ

thuộc cho 100 ca điều

trị

Ngăn ngừa tử vong/lệ

thuộc cho 100 ca nhập

viện

Stroke Unit 90% 5 4.5

Thrombolysis

0-3hr

10%

ischaemic

strokes

12 1

Aspirin

0-48hr

65%

ischaemic

strokes

1 0.5

Hemicraniectomy

0-48hr

0.5%

Ischaemic

strokes

22 0.1

Slide by Prof G Ford, presented at UKCRN 21.11.2007 ,adapted from Gilligan et al 2005

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

1.Phù não:Phù não BN tắc tại gốc ĐM não giữa, ngày thứ 4 sau đột quị, phù não “ác tính” xảy ra trong vòng24g đầu và gây tụt não.

a. Giảm phù não bằng Mannitol 20% 0,25-0,5g/kg mỗi 6h, tối đa 2g/kg.

b. Nhồi máu lớn ở bán cầu hay tiểu não, nguy cơcao phù não và tăng áp lực nội sọ, theo dõi sátngày đầu tiên (I,B).

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

Phù não (tt):

c. Mở sọ giải áp trong nhồi máu tiểu não cứu sốngvà hồi phục lâm sàng rất tốt (I,B). được khuyếncáo cho nhồi máu tiểu não rộng.

d. Do thiếu bằng chứng về hiệu quả, tăng nguy cơnhiễm trùng, corticoide (liều thông thường hay liềucao) không dùng điều trị chống phù não và tăng áplực nội sọ do nhồi máu não. (III, A).

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

Phù não (tt):

e. Phẫu thuật giải ép bằng cách mở sọ vẫn còn là lựa chọn, tuy nhiên gần đây cho thấy rằng phẫu thuật giải áp manglại hiệu quả ít hơn mong đợi.(tăng tỉ lệ tàn tật ở những bệnh nhân lớn tuổi (> 55t) và

nhồi máu ở bán cầu ưu thế.)

f. Nhồi máu tiểu não thường gây não úng thủy-> dẫn lưutrong não thất (I,B). Nguy cơ thoát vị hướng lên vẫn còn →

mở sọ vùng dưới xương chẩm.

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

2. Chuyển dạng xuất huyết:

- Không có điều trị đặc hiệu cho những BN chuyển dạng xuất huyết không triệu chứng (IIa,C)

- Điều trị được khuyến cáo trong guideline cho xuất huyết nội sọ: hoàn trả các yếu tố đông máu, kiểm soát huyết áp.

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

3. Động kinh:- Động kinh tái diễn sau nhồi máu não điều trị như là biến chứng thần kinh cấp tính (I,B).- Không chống động kinh phòng ngừa cho BN không có cơn động kinh (III, C)- Động kinh thường trong 24 giờ đầu, động kinh cục bộ , có thể toàn thể hóa.

Nhập viện và điều trị tổng quát:

1. Chăm sóc tổng quát:

- Sự kết hợp chặt chẽ giữa đơn vị chăm sóc đột quị toàn diệnvà phục hồi được khuyến cáo (I, A)

- Lợi ích của các đơn vị chăm sóc đột quị chuẩn được khuyếncáo nhằm cải thiện điều trị chung (I,B)

Nhập viện và điều trị tổng quát:

1. Chăm sóc tổng quát:

- Vận động sớm nhẹ nhàng có hiệu quả trên bệnh nhân vàgiúp ngừa các biến chứng bán cấp trong đột quị (I,C)

- Điều trị các bệnh phối hợp (I, C)Sớm có kế hoạch can thiệp để ngăn ngừa đột quị tái phát(I,C).

Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)

2. Dinh dưỡng, nước, điện giải:

- Đánh giá chức năng nuốt trước khi cho BN ănhoặc uống (I,B).

- Đặt sonde mũi dạ dày, sonde mũi tá tràng, mở dạdày ra da BN không ăn đường miệng được. (IIa, B)

- Cung cấp thêm các dưỡng chất là không cần thiết(III, A)

Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)

3. Nhiễm trùng:

- BN nghi ngờ có viêm phổi, nhiễm trùng tiểu phảiđược điều trị bằng kháng sinh (I,B)

- Kháng sinh dự phòng không có chỉ định (III, B)

- Hạn chế thay sonde tiểu do tăng nguy cơ nhiễmtrùng đường tiết niệu (III, C)

Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)

4. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi:

- Dùng kháng đông (TDD) được khuyến cáo BN bất động để ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (I,A).

- Thời điểm bắt đầu dùng thuốc thì chưa biết.

Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)

4. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu vàthuyên tắc phổi:

- Aspirin có thể ngăn ngừa huyết khối nhưng ít hiệu quả so với kháng đông (IIa,A).

- Dụng cụ chèn ép gián đoạn bên ngoài cho BN không dùngđược kháng đông (IIa,B)

Điều trị đột quy cấp năm 2015 và về trước

Dịch vụ cấp

cứu

Đội đột quỵ (stroke team)

Khởi động(15 phút)

CT não

Thuốc tiêu sợi huyết

Hồi phục hoàn toàn

Khởi phát đột quỵ

Phòng ngừa thứ phát

PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ THỨ PHÁT

6 yếu tố quan trọng

Tăng huyết áp là nguy cơ đột quỵ tái phát

Tăng HA >140/90 mm/Hg

Giảm đột quỵ 30-40% nếu điều trị HA

Nguy cơ giảm nhiều hơn khi HA giảm càng nhiều

Thuốc lợi tiểu+ ức chế men chuyển là một chọn lựa

điều trị quan trọng

Tùy từng bệnh cảnh mà chọn lựa điều trị thích hợp

Khuyến cáo điều trị HA

Kiểm soát HA sau 24 giờ

Lợi ích có hay không có tiền sử tăng huyết áp

Đích tuyệt đối của HA và giảm bao nhiêu thì

chưa rõ ràng và tuỳ thuộc người bệnh

Lợi ích liên quan đến HA giảm trung bình 10/5

mmHg

HA bình thường được định nghĩa <120/80 mm

Hg (JNC 7).

Khuyến cáo

Thay đổi lối sống: Hạn chế muối, giảm cân, chế độ ăn nhiều rau quả, các phó sản ít chất béo, tập thể lực và hạn chế rượu bia

Thuốc tối ưu hạ áp thì chưa chắc chắn. Lợi tiểu hay phối hợp lợi tiểu và ức chế men chuyển thì có lợi

Chọn các thuốc tùy theo mỗi cá thể, dựa trên đặc tính dược lý, cơ chế tác dụng và cân nhắc từng bệnh nhân chuyên biệt

- Ức chế alpha cho phì đại tiền liệt tuyến

- Đái tháo đường có protein niệu: ức chế men chuyển.

- Kháng insulin: ức chế men chuyển , ức chếcalcium. (Lợi tiểu và ức chế beta có thể làm tiểuđường nặng thêm do kháng insulin) .

- Ức chế calci cơn đau thắc ngực (ức chế beta giảmchết đột ngột & tái nhồi máu)

- Điều trị huyết áp sau đột quỵ kết hợp ức chế men chuyển tác dụng dài (perindopril hay ramipril) và lợitiểu (indapamide). PROGRES

- Thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thểangiotensine, giảm biến chứng thận ở bệnh nhân đáitháo đường (I-A)

Đái tháo đường và phòng ngừa đột quỵ

• Tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường ở bệnh nhân đột quỵ chiếm

15%-33%.

• Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ đột quỵ, mối liên quan

đột quỵ tái phát chưa rõ.

• Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ nhồi máu lỗ khuyết

Đái tháo đường Class/Level

of Evidence

Khuyến cáo bệnh đột quỵ hay TIA kiểm soát

đường huyết và đích HA trong đái tháo đường

theo các hướng dẫn hiện nay

Class I;

LOE B

Khuyến cáo

mới

HA < 140/90mmHg,bệnh nhân đái tháo đường 130/85mmHg.

Lipid máu và phòng ngừa đột quỵ

• Nghiên cứu dịch tể học có sự tương quan vừa phải giữa tăng

cholesterol toàn phần hay low-density lipoprotein cholesterol

với tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu

• Các nghiên cứu gần đây có sự liên kết giữa tăng triglyceride

với đột quỵ thiếu máu và xơ vữa động mạch lớn

• Có sự liên kết giữa low-density lipoprotein và xuất huyết não.

• Meta-analysis 90,000 bệnh nhân dùng nhóm statin giảm

LDL-C giảm nguy cơ đột quỵ.

Khuyến cáo yếu tố nguy cơ LipidsClass/Level of

Evidence

Statin giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố tim mạch

khác ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TIA có

bằng chứng xơ vữa động mạch, LDL-C ≥100 mg/dl,

và chưa có bệnh mạch vành (CHD).

Class I;

LOE B

Mục tiêu giảm ít nhất 50% LDL-C hay LDL-

C <70 mg/dL tốt nhất.

Class IIa;

LOE B

Khuyến

cáo mới

Khuyến cáo yếu tố nguy cơ Lipids Class/Level

of Evidence

Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TIA tăng

cholesterol hay bệnh mạch vành đi kèm sẽ điều tri

theo hướng dẫn của NCEP III, bao gồm thay đổi lối

sống, hướng dẫn chế độ ăn uống và thuốc

Class I;

LOE A

Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TIA có HDL-C

thấp có thể điều trị với niacin hay gemfibrozil

Class IIb;

LOE B

Yếu tố

nguy cơ

Class/Level of

Evidence

Hút thuốc lá Khuyến cáo ngưng hút thuốc tất cả

bênh nhân đột quỵ hay TIA

Tránh môi trường hút thuốc thụ

động (hút thuốc thụ động)

Hướng dẫn sản phẩm nicotine, các

dược phẩm ngưng hút thuốc bằng

đường uống có hiệu quả giúp người

hút thuốc bỏ thuốc

Class I; LOE C

Class IIa; LOE C

Class I; LOE A

Khuyến cáo can thiệp bệnh nhân

đột quỵ do bệnh xơ vữa động

mạch lớn

Bệnh lý động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng

• Nghiên cứu so sánh phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh

(carotid endarterectomy- CEA) với điều trị nội khoa đơn thuần.

• Điều trị nội khoa:

- ức chế HMG-CoA reductase (statins),

- chống kết tập tiểu cầu (clopidogrel hay dipyridamole phóng thích

kéo dài-aspirin),

- kiểm soát HA tối ưu và ngưng hút thuốc lá.

chưa phải là tốt nhất

Bệnh lý động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng

• Kỹ thuật ngọai khoa đã có những tiến bộ.

• Carotid angioplasty và stenting (CAS), thay thế bệnh nhân có nguy

cơ cao CEA.

Bệnh động mạch cảnh ngoài sọ có triệu

chứng- Khuyến cáo

Class/Le

vel of

Evidence

TIA mới bị hay đột quỵ thiếu máu trong 6 tháng và

hẹp nặng động mạch cảnh cùng bên (70% - 99%)

CEA nếu tình trạng bệnh tật và tử vong có nguy cơ

ước tính <6%.

Class I;

LOE A

Hẹp động mạch cảnh cùng bên trung bình (50 - 69%)

CEA tùy thuộc:

- tuổi,

- giới và bệnh kết hợp,

- nguy cơ bệnh tật, tử vong quanh phẫu thuật <6%.

Class I;

LOE B

Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định tái thông cả

CEA hay CAS.

Class III;

LOE A

Khuyến cáo Bệnh động mạch cảnh ngoài

sọ có triệu chứng

Class/Level

of Evidence

Khi chỉ định CEA tiến hành trong 2 tuần đầu tốt

hơn trì hoãn nếu không có chống chỉ định tái

thông sớm.

Class IIa;

LOE B

CAS được chỉ định thay thế CEA:

- triệu chứng trung bình

- nguy cơ biến chứng can thiệp nội mạch thấp

- đường kính lòng động mạch cảnh giảm >70%

hình ảnh không xâm lấn hay >50% chụp động

mạch não (catheter angiography).

Class I;

LOE B

Khuyến cáo - Bệnh động mạch cảnh ngoài sọ

có triệu chứng

Class/Level

of Evidence

BN hẹp nặng có triệu chứng (>70%),

- phẫu thuật đường vào khó khăn,

- nguy cơ cao phẫu thuật do có bệnh lý nội khoa

- có tình huống đặc biệt, như hẹp do tia xạ hay tái

hẹp sau CEA,

có thể chỉ định CAS

Class IIb;

LOE B

CAS sẽ hợp lý nếu được thực hiện bởi các nhóm

thực hiện mà tỉ lệ tử vong hay thương tật xung

quanh thời gian tiến hành thủ thuật là 4 – 6%

Class IIa;

LOE B

Khuyến cáo - Bệnh động mạch cảnh ngoài

sọ có triệu chứng

Class/Level

of Evidence

Phẫu thuật bắt cầu EC/IC không khuyến cáo

thường quy.

Class III;

LOE A

Điều trị: kháng tiểu cầu, statin, các yếu tố nguy

cơ cho tất cả BN hẹp động mạch cảnh và TIA hay

đột quỵ thiếu máu

Class I;

LOE B

Khuyến

cáo mới

Bệnh lý động mạch sống nền ngoài sọ

• Tắc động mạch sống ở phần gần hay phần cổ có nguy cơ cao

thiếu máu tuần hoàn sau hay tuần hoàn sống nền

• Hẹp động mạch sống có triệu chứng nguy cơ tái phát cao

trong 7 ngày đầu hơn hẹp động mạch cảnh có triệu chứng

mới xảy ra

• Điều trị nội khoa tốt nhất cho những bệnh nhân này chưa rõ,

vai trò điều trị xâm lấn chưa rõ ràng

• Ít nghiên cứu ngẫu nhiên cung cấp bằng chứng điều trị

Khuyến cáo- Bệnh động mạch sống ngoài sọ Class/Lev

el of

Evidence

Điều trị nội khoa tối ưu:

- kháng tiểu cầu,

- statin,

- thay đổi các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo

Class I;

LOE B

Điều trị nội mạch và ngoại khoa bệnh nhân hẹp

động mạch sống ngoài sọ có thể xem xét

triệu chứng vẫn tiếp tục mặc dù điều trị nội khoa

tích cực

Class

IIb; LOE

C

Xơ vữa động mạch nội sọ

• Xơ vữa động mạch nội sọ có nguy cơ cao đột quỵ tái phát.

• Nghiên cứu WASID: 569 bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp động

mạch não giữa, động mạch cảnh trong, động mạch sống đoạn

trong sọ và động mạch thân nền

– Dùng ngẫu nhiên aspirin 1300mg hay warfarin (target INR of

2.0-3.0).

– Nghiên cứu ngưng sớm do kết quả an toàn trong nhóm dùng

warfarin.

– Kết quả: không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các

nhóm trong tiêu chí nguyên phát (đột quỵ thiếu máu, xuất

huyết não và tử vong do mạch máu: HR, warfarin so với.

aspirin, 0.96; 95% CI, 0.68 - 1.37).

Xơ vữa động mạch nội sọ

• Xơ vữa động mạch nội sọ có nguy cơ cao đột quỵ tái

phát.

• Nghiên cứu WASID: 569 bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp

động mạch não giữa, động mạch cảnh trong, động mạch sống

đoạn trong sọ và động mạch thân nền

– Dùng ngẫu nhiên aspirin 1300mg hay warfarin (target

INR of 2.0-3.0).

– Nghiên cứu ngưng sớm do kết quả an toàn trong nhóm

dùng warfarin.

WASID

– Xuất huyết nhiều hơn trong nhóm dùng warfarin.

– Trong năm đầu sau tai biến, toàn bộ nguy cơ đột quỵ tái

phát 15% và nguy cơ đột quỵ ở nhánh hẹp là 12%

– Bệnh nhận hẹp > 70% nguy cơ đột quỵ trong 1 năm ờ

phụ lưu động mạch hẹp là 19%

• Phân tích đa biến = nguy cơ đột quỵ cao nhất trong phụ

lưu mạch máu có triệu chứng hẹp >70%, và ở bệnh nhân

đưa vào nghiên cứu sớm hơn <17 ngày sau tai biến đầu

• Phụ nữ gia tăng nguy cơ

Khuyến cáo tiếp cận can thiệp bệnh

nhân đột quỵ do xơ vữa động mạch

lớn nội sọ

Khuyến cáo – xơ vữa động mạch nội sọ Class/Level

of Evidence

Bệnh nhân đột quỵ hay TIA hẹp động mạch lớn

nội sọ từ 50-99%, Aspirin được khuyến cáo hơn

warfarin.

WASID liều aspirin 1300mg/ngày,

- liều tối ưu của aspirin không xác định.

- an toàn và hiệu quả

liều aspirin được khuyến cáo từ 50-325mg/ngày.

Class I,

LOE B

Khuyến cáo

mới

CAS indicates carotid angioplasty and stenting; CEA, carotid endarterectomy; EC/IC, extracranial-intracranial; and TIA, transient ischemic attack

Khuyến cáo – xơ vữa động mạch nội sọ Class/Level

of Evidence

Bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp động mạch lớn

nội sọ từ 50-99%

- duy trì huyết áp <140/90 mm Hg

- cholesterol toàn phần < 200 mg/dL.

Class IIb;

LOE B

Khuyến cáo

mới

Hẹp 50-99%, angioplasty và/hay đặt stent ích lợi

thì chưa biết và còn nghiên cứu.

Class IIb;

LOE C

Khuyến cáo

mới

hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50-99%, EC/IC

bypass surgery không khuyến cáo.

Class III;

LOE B

Khuyến cáo

mới

Khuyến cáo mới (2014)

Xơ vữa đm nội sọ (intracranial atherosclerosis)

Bn đột quỵ hay TIA(trong 30 ngày) do hẹp nặng(70-99%) các đm lớn nội so, điều trịASPIRIN+CLOPIDOGREL 75mg/ngày trong 90 ngày(Class IIb; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

For patients with recent stroke or TIA (within 30 days) attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, the addition of clopidogrel 75 mg/d to aspirin for 90 days might be reasonable

Khuyến cáo mới (2014)

intracranial atherosclerosis

Bn hẹp đm nội sọ lớn 50-99% có đột quỵ hay TIA dữ liệu chưa đầy đủ khuyến cáo ích lợi clopidogrel , phối hợp aspirin và dipyridamole hay cilostazol(Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới

For patients with stroke or TIA attributable to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, the data are insufficient to make a recommendation regarding the usefulness of clopidogrel alone, the combination of aspirin and dipyridamole, or cilostazol alone

Khuyến cáo mới (2014)

intracranial atherosclerosis

Duy trì HA dưới 140mmHg và điều trị tích cực statin(Class I; Level of Evidence B)

For patients with a stroke or TIA attributable to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, maintenance of systolic BP below 140 mm Hg and high-intensity statin therapy are recommended

Khuyến cáo mới (2014)

intracranial atherosclerosis

Không khuyến cáo angioplasty và stenting(Class III; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

For patients with a stroke or TIA attributable to moderate stenosis (50%–69%) of a major intracranial artery, angioplasty or stenting is not recommended given the low rate of stroke on medical management and the inherent periprocedural risk of endovascular treatment

Khuyến cáo mới (2014)

intracranial atherosclerosis

Không khuyến cáo khởi đầu điều trị Wingspan stent ngay cả BN có dùng chống huyết khối trong đột quỵ hay TIA cho những BN hẹp nặng 70-99% đm lớn nội sọ(Class III; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

For patients with stroke or TIA attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, stenting with the Wingspan stent system is not recommended as an initial treatment, even for patients who were taking an antithrombotic agent at the time of the stroke or TIA

Khuyến cáo mới (2014)

intracranial atherosclerosis

Ích lợi angioplasty đơn thuần hay đặt stent khác hơn stent Wingspan thì chưa biết cho BN hẹp nặng 70-99%(Class IIb; Level of Evidence C)

1. Change from 50% to 99% stenosis to 70% to 99% stenosis2. Rewording to mention Wingspan device used in SAMMPRIS

For patients with stroke or TIA attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, the usefulness of angioplasty alone or placement of stents other than the Wingspan stent is unknown and is considered investigational

Khuyến cáo mới (2014)

intracranial atherosclerosis

BN hẹp nặng điều trị aspirin+clopidogrel, HA< 140mmHg và statin tích cực và đột quỵ hay TIA tái phát. Ich lợi angioplasty, đặt stent Wingspan hay stent khác chưa biết(Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới

For patients with severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery and recurrent TIA or stroke after institution of aspirin and clopidogrel therapy, achievement of systolic BP <140 mm Hg, and high-intensity statin therapy, the usefulness of angioplasty alone or placement of a Wingspan stent or other stents is unknown and is considered investigational

Khuyến cáo mới (2014)

intracranial atherosclerosis

BN triệu chứng tiến triển sau điều trị clopidogrel+aspirin. Ích lợi can thiệp nội mạch chưa biết(Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới

For patients with severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery and actively progressing symptoms after institution of aspirin and clopidogrel therapy, the usefulness of angioplasty alone or placement of a Wingspan stent or other stents is unknown and is considered investigational

Khuyến cáo cho bệnh nhân đột quỵ

do thuyên tắc từ tim

Rung nhĩ và đột quỵ

• Rung nhĩ thường xuyên hay

bộc phát là yếu tố nguy cơ

đột quỵ.

• Nguyên nhân loạn nhịp ở

người lớn tuổi.

• Nghiên cứu lâm sàng chứng

minh ưu thế của warfarin so

với placebo.

• Không đều nhịp đột xuất

• Thỉnh thoảng có đáp ứng thất nhanh.

Rung nhĩ và đột quỵ

• Rung nhĩ thường xuyên hay

bộc phát là yếu tố nguy cơ

đột quỵ.

• Nguyên nhân loạn nhịp ở

người lớn tuổi.

• Nghiên cứu lâm sàng chứng

minh ưu thế của warfarin so

với placebo.

• Không đều nhịp đột xuất

• Thỉnh thoảng có đáp ứng thất nhanh.

Khuyến cáo - Rung nhĩ Class/Level

of Evidence

Rung nhĩ nguy cơ cao (đột quỵ hay TIA trong 3

tháng, CHADS2 điểm 5 hay 6, valve tim cơ học

hay bệnh valve tim hậu thấp)

Tạm thời ngưng kháng đông uống, điều trị bắc

cầu (bridging therapy) với heparin trong lượng

phân tử thấp(LMWH ) tiêm dưới da

Class IIa;

LOE C

Khuyến cáo

mới

Khuyến cáo mới (2014)

Bn đột quỵ cấp hay TIA không có nguyên nhân rõràng, theo dõi nhịp rung nhĩ kéo dài 30 ngày(Class IIa; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới

For patients who have experienced an acute ischemic stroke or TIA with no other apparent cause, prolonged rhythm monitoring (≈30 days) for AF is reasonable within 6 months of the index event

Khuyến cáo mới (2014)

Điều trị VKA (Class I; Level of Evidence A), apixaban (Class I; Level of Evidence A), và dabigatran (Class I; Level of Evidence B) tất cả được chỉ định cho phòng ngừa đột quỵ tái phát ở bnrung nhĩ không van tim cả cơn kịch phát hay thường trực(Class IIa; Level of Evidence B)

1. New recommendations regarding apixaban and dabigatran2. New text regarding choice of agent

The selection of an antithrombotic agent should be individualized on the basis of risk factors, cost, tolerability, patient preference, potential for drug interactions, and other clinical characteristics, including renal function and time in INR therapeutic range if the patient has been taking VKA therapy. Rivaroxaban is reasonable for the prevention of recurrent stroke in patients with nonvalvular AF

Khuyến cáo mới (2014)

Kết hợp kháng đông uống và chống kết tập tiểu cầu khôngkhuyến cáo cho tất cả sau đột quỵ, TIA, hơp lý trong bệnhmạch vành rõ, hội chứng vành cấp hay đặt stent(Class IIb; Level of Evidence C) khuyến cáo mới

The combination of oral anticoagulation (ie, warfarin or one of the newer agents) with antiplatelet therapy is not recommended for all patients after ischemic stroke or TIA but is reasonable in patients with clinically apparent CAD, particularly an acute coronary syndrome or stent placement

Khuyến cáo mới (2014)

Bn không dùng kháng đông uống, khuyến cáo aspirin đơnthuần. (Class I; Level of Evidence A). Thêm clopidogrel vớiaspirin thì hợp lý so aspirin đơn thuần(Class IIb; Level of Evidence B)1. Reworded from the 2011 text2. Class changed from III to IIb

For patients with ischemic stroke or TIA and AF who are unable to take oral anticoagulants, aspirin alone is recommendedThe addition of clopidogrel to aspirin therapy, compared with aspirin therapy alone, might be reasonable

Khuyến cáo mới (2014)

Hầu hết bn đột quỵ hay TIA có rung nhĩ, hợp lý khởi đầudùng kháng đông uống trong 14 ngày sau khởi phát triệuchứng thần kinh(Class IIa; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

For most patients with a stroke or TIA in the setting of AF, it is reasonable to initiate oral anticoagulation within 14 days after the onset of neurological symptoms

Khuyến cáo mới (2014)

Ích lợi đóng tiểu nhĩ trái với thiết bị WATCHMAN trên bn độtquỵ, TIA, rung nhĩ chưa chắc chắn(Class IIb; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

The usefulness of closure of the left atrial appendage with the WATCHMAN device in patients with ischemic stroke or TIA and AF is uncertain

Khuyến cáo mới (2014)

Sự hiện diện nguy cơ cao xuất huyết chuyển dạng, lý do trìhoãn khởi đầu kháng đông uống trước 14 ngày(Class IIa; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

In the presence of high risk for hemorrhagic conversion (ie, large infarct, hemorrhagic transformation on initial imaging, uncontrolled hypertension, or hemorrhage tendency), it is reasonable to delay initiation of oral anticoagulation beyond 14 days

Khuyến cáo điều trị chống huyết

khối cho đột quỵ hay TIA không

do thuyên tắc từ tim

Class/Level

of Evidence

khuyến cáo thuốc chống tiểu cầu tốt hơn kháng

đông uống

Class I;

LOE A

Aspirin (50 mg/ngày đến 325 mg/ngày), kết hợp

aspirin 25 mg và dipyridamole phóng thích kéo dài

200 mg hai lần mỗi ngày và clopidogrel 75mg được

chọn lựa trong điều trị đầu tiên.

Sự chọn lựa tuỳ thuộc yếu tố nguy cơ, giá cả,

dung nạp và đặc điểm lâm sàng khác.

Class I;

LOE A

Class I;

LOE B

Class IIa;

LOE B

Class/Lev

el of

Evidence

Kết hợp aspirin và clopidogrel có thể xem xét khởi

đầu trong 24 giờ cho đột quỵ nhẹ hay TIA và tiếp tục

trong 90 ngày

(The combination of aspirin and clopidogrel might be

considered for initiation within 24 hours of a minor

ischemic stroke or TIA and for continuation for 90 days)

Class IIb;

Level of

Evidence

B)

Bệnh nhân dị ứng aspirin, thế clopidogrel là hợp lý . Class IIa;

LOE C

Class/Level

of Evidence

Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu trong khi đang uống

aspirin:

- không có bằng chứng gia tăng liều aspirin sẽ ích lợi.

- mặc dù thay thế thuốc chống tiểu cầu khác thường

được xem xét đến

- không có thuốc đơn trị liệu hay kết hợp được nghiên

cứu ở bệnh nhân có sự cố trong khi điều trị aspirin.

Class IIb;

LOE C

CÂU HỎI ???