Bệnh án

Họ tên: ĐOÀN VĂN Đ, nam, 43 tuổi, dân tộc Kinh

Thuận tay phải.

Nghề nghiệp: nông dân

Địa chỉ: Đắc Lắc

Nhập viện: 10h 07/11/2013

Lý do vào viện : Sưng đau hốc mắt (T)

Bệnh sử

Bệnh nhân khai bệnh:

Khoảng một năm nay, BN thường xuyênbị sụp mi (T), sụp mi không thay đổi trongngày, kèm nhìn đôi, sưng đau hốc mắt (T) âm ỉ liên tục, không đỏ mắt.

BN khám BS mắt tư nhân với chẩn đoánvà điều trị không rõ có giảm nhưng tái đitái lại nhiều lần.

Bệnh sử

Cách nhập viện 3 tuần, BN lại sụp mi, nhìn đôi, sưng đau hốc mắt (T) nhập việnkhoa Nội thần kinh BVCR với chẩn đoánViêm xoang hang (T), điều trị Medisolon16mg 3v. Xuất viện về nhà nhưng các triệuchứng trên không cải thiện.

Cách nhập viện 2 ngày, BN sưng đaunhiều hốc mắt (T), ù tai (T) nhập viện.

Tiền sử bản thân, gia đình bình thường

Khám (8giờ ngày 10/11/2013)

M: 84 lần/phút, HA: 100/60 mmHg, to: 37độ C ,

NT: 20l/p

Mắt (T) sưng nhẹ, đau, không âm thổi

Bệnh nhân tỉnh, hợp tác, chức năng thần kinh

cao cấp bình thường.

Thị lực, thị trường 2 bên bình thườngCác dây sọ: Dây III, IV, VI: Mắt (T):

Không sụp mi.Đồng tử 4mm, trònPXAS trực tiếp (-), đồng cảm (-).Giới hạn vận nhãn toàn bộ

Khám (8giờ ngày 10/11/2013)

Mắt (P): Không sụp miĐồng tử 2,5mm, tròn.PXAS: trực tiếp (+), đồng cảm (+).Vận nhãn các hướng bình thường

Dây V:

Giảm cảm giác sờ, đau thuộc vùng chi phối dây

V1, V2 bên trái

Các dây TK sọ khác: bình thường

Vận động, cảm giác, các chức năng TK khác bình

thường

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 43 tuổi, nhập viện vì sưng

đau hốc mắt (T)

Bệnh 1 năm, tái phát nhiều lần.

Liệt các dây sọ (T): III, IV, VI, giảm cảm giác

nông thuộc vùng chi phối V1, V2

1. Hội chứng:

Liệt nhiều dây sọ (III, IV, VI, giảm cảm giácnông thuộc vùng chi phối V1, V2)

2. Vị trí:

Xoang hang (T)

Đỉnh hốc mắt (T)

3. Nguyên nhân:

+ U

+ Viêm nhiễm

+ Huyết khối

Chẩn đoán lâm sàng

CLS để xác định, chẩn đoán.

- MRI sọ não có thuốc cản từ

- Chọc dịch não tuỷ

- Marker ung thư, XQ ngực thẳng, siêu âm

bụng tổng quát.

- Bilan đánh giá viêm: CTM, VS, CRP,

Procalcitonin*

Đề nghị cận lâm sàng

*marker chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng nhiễm khuẩn huyết.

- Siêu âm bụng

- Sinh hoá máu, theo dõi đường huyết và

HbA1C

Đề nghị cận lâm sàng

Công thức máu:

RBC: 4,14 T/L

- HGB: 135 g/L

- Hct: 40,3%

- WBC: 10,7 G/L

- N: 69%

- L: 19,1%

- PLT :184 G/L

Kết quả cận lâm sàng

VS 1h: 10 mm

2h: 20 mm

CRP: 3,2 mg/L

Procalcitonin: 0,09 ng/ml

Kết quả cận lâm sàng

Sinh hóa máu:

CEA: 6,14 ng/ml

AFP: 5,22 ng/ml

PSA: 1,09 ng/ml

Cyfra 21,1: 1,62 ng/ml

CA19.9: <0,3 IU/ml

NSE: 9,53ng/ml

Kết quả cận lâm sàng

Kết quả dịch não tuỷ: trong

Tế bào 3/mm3, hầu hết là tế bào thoáihoá

Hồng cầu: không thấy

Protein: 67,8 mg/dl

Cl: 124 mmol/l

PCR lao: (-)

Soi tìm nấm (-)

Kết quả cận lâm sàng

Kết quả MRI não

- 22/10 (lần nhập viện trước): Ổ tổn thương

vùng xoang hang (T) lan vào khe ổ mắt trên

và hốc mắt phía dưới (T) nghĩ viêm

- 19/11: t/d u thành sau mũi hầu (T), xâm lấn

xoang hang (T), đỉnh ổ mắt (T)

Kết quả cận lâm sàng

Nội soi vòm:

- Vòm (P): thông thoáng

- Vòm (T): u vòm hố Rosenmuller phía trên

- Mũi (P): khe giữa thông thoáng

- Mũi (T): khe giữa thông thoáng, mủ vàng

đục, đặc chảy xuống

- U thành sau mũi hầu (T) xâm lấn xoang

hang (T), đỉnh hốc mắt (T).

Chẩn đoán xác định

Điều trị

Corticoid

Điều trị triệu chứng

Hội chẩn chuyên khoa Tai mũi họng

Bàn luận lâm sàng

Tổn thương xoang hang+đỉnh hốc mắt

25/11/03

PGS.TS Cao Phi Phong

Mục tiêu thảo luận

1. Giải phẫu học hốc mắt

2. Lâm sàng tổn thương hốc mắt

3. Nguyên nhân tổn thương hốc mắt

4. Lâm sàng và nguyên nhân tổn thương xoang hang

5. Hội chứng khe trên hốc mắt, hội chứng đỉnh hốc mắt:

giải phẫu, lâm sàng, nguyên nhân

6. Chẩn đoán hình ảnh xoang hang

Hốc mắt

1. Hốc mắt là một hốc xương hình

tháp, đỉnh hướng về phía sau, đáy

mở rộng ra phía trước do xương sọ

và các xương mặt cấu tạo nên.

2. Các tổ chức mềm của hốc mắt

không áp trực tiếp vào màng xương

mà được bọc bởi cân.

3. Như vậy các quá trình bệnh lý có

thể tiến triển hoặc ở trong hoặc ở

ngoài cân.

Tổ chức hốc mắt bao gồm: bao tenon bọc quanh nhãn

cầu từ vùng rìa giác mạc tới thị thần kinh.

1. Từ bao tenon tới thành hốc mắt và tổ chức mỡ có

nhiều sợi một phần nào giúp cho nhãn cầu đứng ở một

vị trí nhất định và dễ vận chuyển khi các cơ hoạt động;

các cơ vận nhãn gồm 4 cơ thẳng và 2 cơ chéo; hệ

thống tĩnh mạch hốc mắt; hệ thống bạch huyết.

2. Đó là những yếu tố giữ cho nhãn cầu đứng ở một vị trí

nhất định trong hốc mắt, khi có biến đổi do bệnh hốc

mắt gây ra thì ta dễ dàng nhận biết nó.

Lâm sàng tổn thương hốc mắt

(orbit)

1. Pain,

2. Proptosis (lồi mắt)

3. Progression,

4. Palpation(sờ)

5. Pulsation(đập)

6. Periorbital changes

6 P

Pain: inflammatory, infection,

oribital hemorrhage,malignant

ĐAU

Proptosis: Hertel exophthalmometer

- Axial proptosis-

- Eccentric proptosis-

Carotid-

cavernous

fistula

Orbital MucormycosisLồi mắt trong bệnh graves

LỒI MẮT

ORBIT—Progression

Days to weeks—

idiopathic orbital inflammatory dis.

cellulitis,

hemorrhage,

thrombophlebitis, thyroid, ophthalmopathy…..

Over months to years:

dermoids,

benign mixed tumors,

neurogenic tumors,

cavernous hemanglomas, lymphoma, fibrous,

histiocytoma, or osteomas

TiẾN TRIỂN

ORBIT– Palpation

1. ƒSuperonasal quadrant:

mucoceles, mucopyoceles,encephaloceles neurofibrom

as or lymphoma encephaloceles, neurofibrom as,, or

lymphoma.

2 Superotemporal quadrant:

dermoids, prolapsed lacrimal gland, lacrimal gland

tumors, lymphoma, or idiopathic orbital inflammation

disease

SỜ

ORBIT—Pulsation

ƒ- Without bruits-neurofibromatosis,

meningoencephaloceles, or removal of the

orbital roof.

ƒ- With or without bruits-carotid cavernous

fistulas, dural arteriovenous fistulas, and

orbital arteriovenous fistulas

MẠCH ĐẬP

Đánh giá bệnh lý hốc mắt (orbital disease)

1. History:

(1)pain,

(2)mode of onset of proptosis

2. Exclusion of pseudoproptosis

(1) large ipsilateral globe,

(2) facial asymmetry ,

(3) contralateral enophthalmos (blow-out

fracture)

Các triệu chứng thường gặp của bệnh ở hốc mắt:

1. mi sưng,

2. mắt lồi và nhìn hình đôi (song thị).

3. Đôi khi có kèm theo cả đau nhức và giảm thị lực.

(Trong đó, lồi mắt và hạn chế vận nhãn là dấu hiệu

chính)

Một số bệnh lý ở hốc mắt

thường gặp

Bệnh mắt do tuyến giáp (bệnh graves):

Giả u viêm hốc mắt

Viêm mô tế bào hốc mắt

U hốc mắt

Chấn thương

Viêm mạch máu hốc mắt (bệnh u hạt wegener, viêm đa động mạch có nốt... Khi bị

bệnh, người bệnh thường có dấu hiệu và triệu chứng toàn

thân, đặc biệt là ở các xoang, thận, phổi và bệnh ở da,

người bệnh có sốt, tốc độ lắng máu tăng nhiều)

Một số bệnh lý ở hốc mắt

thường gặp

Bệnh nấm mucorales: (bệnh biểu hiện ở hốc mắt, mũi và bệnh xoang ở người mắc

bệnh tiểu đường, suy giảm miễn dịch hoặc suy yếu toàn

thân. Người bệnh có nguy cơ tử vong cao).

Giãn tĩnh mạch: (tĩnh mạch giãn rộng trong hốc mắt gây lồi mắt khi nó đầy

máu và giãn nở. Khi nó không ứ đầy máu thì không lồi mắt.

Hình ảnh cắt lớp vi tính cho thấy rõ tĩnh mạch giãn to).

Bàn luận vị trí tổn thương các

dây vận nhãn

Xác định liệt dây III

- Liệt hoàn toàn (A complete peripheral third nerve palsy (TNP))

1. ptosis,

2. a fixed and dilated pupil,

3. a down (hypotropic) and out (exotropic).

- Liệt không hoàn toàn toàn (đơn thuần hay kết hợp) (Partial TNPs may cause (in combination or isolation))

1. variable ptosis

2. variable paresis of eye adduction, elevation, depression

3. variable pupillary involvement.

Định khu tổn thương

1. Complex Nucleus in Midbrain

2. Exits interpeduncular space passing

several vessels including PCA

3. Cavernous sinus

4. Superior Orbital Fissure

5. Superior and Inferior Divisions

- Superior: Levator and SR

- Inferior: MR, IR, IO

6. Apex of orbit

Định khu tổn thương

1.Fascicle, red nucleus= cerebellar peduncle: ipsilateral CN III palsy with contralateral ataxia and tremor (Claude)2. Fascicle and cerebral peduncle: ipsilateral CN III palsy with contralateral hemiparesis (Weber)3. Fascicle and red nucleus=substantia nigra: ipsilateral CN III palsy with contralateral choreiform movements (Benedikt)

cavernous sinus

Cavernous Sinus and Its Cranial Nerves

1 = carotid artery, 2 = oculomotor nerve, 3 = trochlear nerve, 4 = ophthalmic

nerve, 5 = maxillary nerve, 6 = abducens nerve, 7 = pituitary gland, 8 =

sympathetic nerve, 9 = mandibular nerve.

HC xoang hang

Cavernous sinus syndromeLâm sàng

1. Ophthalmoplegia,

2. Chemosis, proptosis,

3. Horner syndrome,

4. Trigeminal sensory loss.

Nguyên nhân

1. Infectious , noninfectious inflammatory,

2. vascular,

3. traumatic,

4. neoplastic processes are the principal causes.

Nguyên nhân

Cavernous sinus tumors

Cavernous sinus aneurysms

Carotid-cavernous fistulas

Cavernous sinus thrombosis

Sang thương viêm hổn hợp (inflammatory lesions)

Carotid-cavernous aneurysms

- Lớn tuổi, subacute hay chronic ophthalmoplegia.

- Đau tương tự đau dây V(đôi khi)

- Vỡ tự phát carotid-cavernous aneurysm dẫn đến

onset of a direct C-C fistula.

- Massive exophthalmos, với orbital, ocular, và

conjunctival chemosis, binocular diplopia, và visual

loss

Carotid-cavernous fistulas

1. Direct fistulas present with prominent acute symptoms

2. Indirect fistulas are characterized by mild proptosis,

chronic diplopia, drooping of the lid, a red eye,

arterialization of the conjunctival vessels, and visual

loss. The patient may report subjective "noises" in his or

her head.

Cavernous sinus thrombosis

1. Ít xảy ra trong thời đại kháng sinh .

2. complication of infection ethmoid, sphenoid, or frontal

sinuses or midfacial, dental, or orbital infections.

3. Patients may present with sepsis or metastatic spread of

septic emboli, most commonly occurring in the lung.

4. Retrobulbar pain, drooping of the upper eyelid, and diplopia

may be the first symptoms

Cavernous sinus thrombosis

1. Primary infectious process involving paranasal sinuses

and/or orbital cellulitis

2. In addition to local and systemic signs of infection, the

following may be seen:

- Isolated or combined ophthalmoplegia

- Painful ophthalmoplegia

- Orbital congestion, lid chemosis, proptosis

- Visual loss, optic disc edema (unilateral)

- Signs of meningeal irritation

Sang thương viêm hổn hợp (inflammatory lesions)

1. Tổn thươnge cavernous sinuses hay the walls

of the sinus.

2. Herpes zoster in its acute or chronic stage

3. An idiopathic inflammation of the walls of the

cavernous sinuses : Tolosa-Hunt syndrome.

4. Sarcoid or Wegener granulomatosis may also

predispose to cavernous sinus syndrome.

Miscellaneous inflammatory lesions

Tolosa-Hunt syndrome - Isolated or combined,

painful ophthalmoplegia

Herpes zoster - Acute zoster ophthalmicus, typical

skin lesion, and keratitis

Sarcoidosis - Systemic signs, uveitis,

ophthalmoplegia, facial diplegia

Bệnh nhân V.V.T (48 tuổi) nhập viện với triệu chứng:

1. Đau ½ mặt phải dai dẳng gần một tháng

2. Kèm theo khả năng nhìn kém dần,

3. Trước đó bệnh nhân đã được các bác sĩ tại một

bệnh viện khác điều trị theo hướng đau dây thần

kinh V với các thuốc giảm đau mạnh, triệu chứng

đau nửa mặt giảm nhưng bệnh nhân vẫn thấy thị

lực bị suy giảm.

Ca lâm sàng điển hình

Ngay sau khi nhập viện, ghi nhận Bệnh nhân (BN) tỉnh

táo hoàn toàn, đau nhiều vùng mắt và nửa mặt bên phải,

nhìn kém, mạch 70 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, huyết áp

180/100 mmHg, mắt phải lồi rõ, mô xung quanh mắt nề,

khám đồng tử 2 bên đáp ứng ánh sáng tốt, thị lực mắt phải

2/10, mắt trái 10/10 , nhãn áp mắt phải cao 45, mắt trái 23,

nhãn cầu mắt phải lồi, kết mạc phù nề, vận nhãn hạn chế

phía dưới,

Khám các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Tiền sử cá nhân không có bệnh lí cao huyết áp, không bị

bướu cổ, không có sang chấn vùng mặt, tiền sử gia đình

không có gì đặc biệt.

1. BN được làm các xét nghiệm thường qui như chụp phổi

thẳng, đo điện tim, siêu âm bụng tổng quát… tuy nhiên

chưa phát hiện bất thường.

2. Hội chẩn giữa khoa nội và khoa mắt: theo dõi trường

hợp tăng nhãn áp cấp tính / viêm giả u hốc mắt – gián

biệt u hốc mắt

3. BN được chụp cắt lớp hốc mắt chẩn đoán. Kết quả chụp

CT hốc mắt cho thấy nhãn cầu 2 bên không thấy bất

thường về hình dạng và kích thước, thần kinh thị 2 bên

trong giới hạn bình thường, tổ chức cơ vận nhãn bên

phải hơi dày so với bên trái.

Bệnh nhân được điều trị theo hướng 1 trường hợp viêm giả

u hốc mắt / tăng huyết áp

Orbit= hốc mắt

Anterior cranial fossa (hố trước)

to Orbit: ethmoidal foramina (anterior, posterior)

to Nasal cavity: olfactory foramina (CN-I) · foramen cecum

Middle cranial fossa

to Orbit: optic canal (CN-II) · superior orbital fissure (CN-

III,IV,V1,VI)

to Pterygopalatine fossa: foramen rotundum (CN-V2) ·

pterygoid cana

Middle cranial fossa(hố giữa)

to Infratemporal fossa: foramen ovale (CN-V3) · foramen

spinosum/carotid canal

other: foramen lacerum · hiatus for greater petrosal

nerve · hiatus for lesser petrosal nerve · sphenoidal

emissary forame

Posterior cranial fossa(hố sau)

internal auditory meatus/facial canal/stylomastoid foramen

(CN-VII,VIII) · jugular foramen (CN-IX,X,XI) · foramen

magnum (CN-XI) · hypoglossal canal (CN-XII) · condylar

canal · mastoid foramen

Orbit to Nasal cavity: nasolacrimal canal

to Face: supraorbital (notch, foramen) · infraorbital (foramen,

groove) · zygomatic foramen (-facial, -temporal)

to Pterygopalatine fossa: inferior orbital fissure

other: Inferior orbital fissure · Fossa for lacrimal sac

to Nasal cavity: sphenopalatine foramen

to Oral cavity: greater palatine canal/greater palatine

foramen · lesser palatine canals/lesser palatine foramina

Pterygopalatine fossa(hố vòm

miệng-xương cánh)

to Infratemporal fossa: pterygomaxillary fissure

to Nasopharynx: palatovaginal canal

HC Khe trên hốc mắt

(SOFS: superior orbital fissure syndrome)

liên hệ dây sọ III,IV,V1, VI

Left human orbit. 1 Foramen ethmoidale, 2 Canalis opticus, 3

Fissura orbitalis superior, 4 Fossa sacci lacrimalis, 5 Sulcus

infraorbitalis, 6 Fissura orbitalis inferior, 7 Foramen

infraorbitale, Nase: nasal bone

HC Đỉnh orbit (apex of orbit)

III, IV, V1, V2, II

An orbital apex syndrome (OAS):

1. oculomotor nerve (III),

2. trochlear nerve (IV),

3. abducens nerve (VI),

4. ophthalmic branch of the trigeminal nerve (V1)

5. optic nerve dysfunction.

The cavernous sinus syndrome (CSS) may include:

- OAS

- maxillary branch of the trigeminal nerve (V2)

- oculosympathetic fibers.

- Cavernous sinus lesions are also more commonly bilateral.

Orbital Apex Syndrome

Headache

Peri-orbital / facial pain

Minimal Proptosis

Reduced visual acuity

RAPD

Diplopia, Field defect

Ophthalmoplegia

Optic atrophy (not seen early)

Orbital Apex Syndrome

Orbital apex

• Entry portal for all nerves & vessels to eye &

origin of all extraocular muscles except

inferior oblique

Syndrome involving dysfunction of

• Optic nerve

• III, IV, VI, V1

• Radiological evidence of inflammation in

posterior orbit

Nguyên nhân

Orbital apex syndromes may be caused by:

1. inflammatory,

2. infectious,

3. neoplastic,

4. iatrogenic/traumatic,

5. Iatrogenic

- Sinonasal surgery

- Orbital/facial surgery

6. Vascular processes:

Orbital Apex Syndrome

Inflammatory• Sarcoid, SLE, Wegner’s, Churg-straus, GCA

• Tolosa-hunt syndrome

• Idiopathic Orbital inflammation

• Dysthyroid eye disease

Infectious• Fungi – Mucormycosis, Aspergillosis

• Strep, staph, actinomyces, anaerobes, TB

Neoplastic• Lymphoma, nasopharyngeal ca

Iatrogenic / Trauma

Vascular

Bàn luận liệt dây IV, VI

DÂY IV

- Bielschowsky’s test=the three-step maneuver.- Hypertropia

Liệt dây IV

1. the most common cause of acquired vertical diplopia. (diplopia that is often worse in downgaze).

2. The separation between the two images increases in the direction opposite the side of the palsy resulting in a head tilttoward the side of the palsy.

- 40% of IV nerve palsies are caused by trauma, - 30% are undetermined. - 20% ischaemic- 10% neoplasia or aneurysms. - Congenital palsies are relatively common. - the cause of these being mostly unknown.

Khám dây IV khi có liệt IIII

it is difficult to check the function of a IV nerve palsy in

the setting of a III nerve palsy since the involved eye

cannot be adducted well, so the vertical actions of the

superior oblique muscle cannot be tested).

Khám dây IV khi có liệt IIII

The eye is therefore moved into abduction and then the patient look down;

the ability of the eye to intort is examined, as a measure of IV nerve function.

Dây VI

MRI xoang hang

Bình

thường

T1-weighted, coronal MRI

Tolosa-Hunt syndrome

Questions?