TS.BS ĐỖ HUY SƠN DAN LAM BENH AN.pdf · lÀm bỆnh Án 1. tham khẢo hỒ sƠ bỆnh Án...
Transcript of TS.BS ĐỖ HUY SƠN DAN LAM BENH AN.pdf · lÀm bỆnh Án 1. tham khẢo hỒ sƠ bỆnh Án...
TS.BS ĐỖ HUY SƠN
A. YÊU CẦU CHUNG
B. NỘI DUNG BỆNH ÁN
C. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH LÀM BỆNH ÁN
A. YÊU CẦU CHUNG BỆNH ÁN ĐỂ HỌC KHÁC VỚI BỆNH ÁN THỰC TẾ
TẠI BỆNH VIỆN
ĐỦ, KHÔNG THỪA, KHÔNG THIẾU
TRUNG THỰC
B. NỘI DUNG BỆNH ÁN I. PHẦN HÀNH CHÁNH
II. LÝ DO VÀO VIỆN
III. BỆNH SỬ
IV. TIỀN SỬ
V. THĂM KHÁM
VI. CẬN LÂM SÀNG
VII. TÓM TẮT
VIII. CHẨN ĐOÁN
IX. ĐIỀU TRỊ
X. TIÊN LƯỢNG
XI. DỰ PHÕNG-GIÁO DỤC SỨC KHỎE
I. PHẦN HÀNH CHÁNH 1. HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN
2. TUỔI
3. GIỚI
4. ĐỊA CHỈ
5. NGHỀ NGHIỆP
6. TÊN, ĐỊA CHỈ, SỐ ĐIỆN THOẠI NGƯỜI NHÀ
7. NGÀY, GIỜ VÀO VIỆN
II. LÝ DO VÀO VIỆN TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN TỰ VÀO VIỆN
- DẤU HIỆU CƠ NĂNG, DẤU HIỆU THỰC THỂ DO
BỆNH NHÂN HAY NGƯỜI NHÀ TỰ NHẬN THẤY,
CÓ TÍNH BẮT BUỘC BỆNH NHÂN PHẢI VÀO VIỆN
- SỬ DỤNG TỪ NGỮ THÔNG THƯỜNG
TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN ĐƯỢC CƠ
SỞ ĐIỀU TRỊ KHÁC CHUYỂN ĐẾN
- CHẨN ĐOÁN CỦA NƠI CHUYỂN BỆNH NHÂN ĐẾN
- SỬ DỤNG CÁC CHẨN ĐOÁN CHUYÊN MÔN
III. BỆNH SỬ KHOẢNG THỜI GIAN
TRIỆU CHỨNG CHÍNH
TRIỆU CHỨNG LIÊN QUAN
ĐIỀU TRỊ ĐÃ CÓ TRƯỚC KHI VÀO VIỆN- KẾT QUẢ
TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DIỄN TIẾN TỪ KHI VÀO VIỆN ĐẾN KHI THĂM KHÁM
LƯU Ý CÁC TRƯỜNG HỢP LIÊN QUAN ĐẾN PHÁP LUẬT
IV. TIỀN SỬ LIÊN QUAN CHẨN ĐOÁN
LIÊN QUAN ĐIỀU TRỊ
LIÊN QUAN TIÊN LƯỢNG
BẢN THÂN/GIA ĐÌNH
V. THĂM KHÁM THỜI ĐIỂM THĂM KHÁM
KHÁM TẤT CẢ CÁC HỆ CƠ QUAN
KHÁM ĐẦY ĐỦ CƠ NĂNG, THỰC THỂ
THỨ TỰ THĂM KHÁM: TOÀN THÂN, HỆ CƠ QUAN BỊ BỆNH, CÁC HỆ CƠ QUAN CÕN LẠI
(THỨ TỰ THƯỜNG LÀ: HÔ HẤP, TUẦN HOÀN, TIÊU HÓA, TIẾT NIỆU/NIỆU SINH DỤC, THẦN KINH, VẬN ĐỘNG/CƠ, XƯƠNG, KHỚP, CÁC CHUYÊN KHOA CÓ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ (RĂNG-HÀM-MẶT, MẮT, TAI-MŨI-HỌNG,…)
VI. CẬN LÂM SÀNG NHỮNG KẾT QUẢ CHÍNH ĐÃ CÓ, CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU
TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
THỨ TỰ THƯỜNG DÙNG: HUYẾT HỌC,
SINH HÓA, ĐIỆN TIM, X QUANG, SIÊU
ÂM, CT, MRI,…
VII. TÓM TẮT TÓM TẮT PHẦN HÀNH CHÁNH, LÝ DO
VÀO VIỆN, THỜI GIAN VÀO VIỆN
TÓM TẮT HỘI CHỨNG (CƠ NĂNG, THỰC THỂ, CẬN LÂM SÀNG, ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ…)
TÓM TẮT CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC
TÓM TẮT LÀ CƠ SỞ ĐỂ ĐƯA RA CHẨN ĐOÁN
VIII. CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT-BIỆN LUẬN-CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
CLS ĐỀ NGHỊ PHẢI CHỈ ĐỊNH CỤ THỂ
LƯU Ý CHẨN ĐOÁN HẬU PHẪU
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH LÀ CƠ SỞ ĐỂ ĐƯA RA ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
IX. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
ĐIỀU TRỊ PHẢI PHÙ HỢP CHẨN ĐOÁN
LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN MẮC CÙNG 1 BỆNH NHƯ NHAU CÓ THỂ CÓ ĐIỀU TRỊ KHÁC NHAU
X. TIÊN LƯỢNG DỰA VÀO PHẦN HÀNH CHÁNH
DỰA VÀO PHẦN BỆNH SỬ, THĂM KHÁM VÀ CẬN LÂM SÀNG
DỰA VÀO TIỀN SỬ
DỰA VÀO ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN MẮC CÙNG 1 BỆNH NHƯ NHAU CÓ THỂ CÓ TIÊN LƯỢNG KHÁC NHAU
XI. DỰ PHÕNG-GDSK BIẾN CHỨNG
TÁI PHÁT
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG, NGHỈ NGƠI, TẬP
LUYỆN PHÙ HỢP
CHĂM SÓC SAU RA VIỆN
C. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
LÀM BỆNH ÁN 1. THAM KHẢO HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐỂ CHỌN BỆNH
2. ÔN LẠI CÁCH THỨC HỎI BỆNH, KHÁM BỆNH VÀ BỆNH HỌC CỦA BỆNH LIÊN QUAN ĐỂ CHUẨN BỊ KIẾN THỨC – CÓ THỂ THAM KHẢO CÁC BỆNH ÁN TỐT ĐÃ CÓ VỀ BỆNH ĐÓ
3. TIẾP XÖC BỆNH NHÂN ĐỂ HỎI BỆNH, THĂM KHÁM, GHI CHÉP CÁC THÔNG TIN
4. TIẾN HÀNH LÀM BỆNH ÁN
NẾU TRONG KHI LÀM BỆNH ÁN CÓ ĐIỂM CHƯA RÕ THÌ CẦN PHẢI QUAY LẠI CÁC BƯỚC 1, 2, 3