Nghiên Cứu Áp Dụng Các Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Bệnh Still Người Lớn Y Đa Khoa
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH Khoa Cấp cứu BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN
description
Transcript of BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH Khoa Cấp cứu BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH
Khoa Cấp cứu
BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN
HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn T. T. H nữ 68T
Nghề nghiệp: làm ruộng
Địa chỉ: Trực Phú – Trực Ninh – Nam Định
Ngày vào viện: 10h30- 14/02/2014
Lý do vào viện: Hôn mê.
BỆNH SỬTiền sử: THA 10 năm.
Nhồi máu não 2010, di chứng liệt ½ người phải
Bệnh nhân THA dùng thuốc không thường xuyên,
thường dùng Amlor 5mg/ngày, HA nền: 150/90mmHg
3 ngày trước vào viện bệnh nhân ở nhà 1 mình
9h 14/02, BN được người nhà phát hiện gọi hỏi không
trả lời BV Huyện Trực Ninh tình trạng hôn mê, HA tụt,
liệt ½ người phải, CĐ: TBMMN, được xử trí 1 ống
Adrenanlin, HA không cải thiện BV Tỉnh Nam Định
10h30 14/02/2014
KHÁM LÂM SÀNG
• Glasgow 10 điểm, kích thích nhẹ, da xanh môi tái
• Thở oxy kính mũi 6l/p, tần số thở 30 lần/ phút, SPO2 91%
• Mạch nhỏ khó bắt, HA: 50/30mmHg
• Bỏng 20% chi thể độ I, II (2 chi dưới, ngực, môi)
• Liệt mềm nửa người phải: cơ lực 3/5, Đồng tử 2 bên 1mm, PXAS (+)
• Tim đều, tần số 109 ck/p, Phổi: RRPN thô, không ran
• Bụng mềm, gan lách không to, xông bàng quang không có nước tiểu
• CVP: 0 mmHg
CẬN LÂM SÀNG
Khí máu động mạch 10h45 14/02
pH 7.46
PaCO2 34
PaO2 89
SaO2 % 91
HCO3 17.4
BE - 4.8
CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu 10h30 14/02
HC 5.1
Hct/Hgb 0.49/154
Bạch cầu 24.7
BCTT/lym% 58/30
TC 204
CẬN LÂM SÀNG
Đômg máu cơ bản 10h30 14/02
PT%/INR 172/0.7
APTTs/bc 21.2/0.79
Fibrinogen 4.29
CẬN LÂM SÀNG
Sinh hóa máu 10h30 14/02 14h 14/02
Ure/Crea 32/193
CK/CKMB 10354/314
Na/K 140/1.7 139/2.8
Glucose 12.7 10.5
GOT/GPT 249/115
CRP pư Âm tính
Alb/ Protein 48/81
BiliTT/BiliTP 5.6/18.2
Điện tim
CT Scanner sọ não
Xuất huyết dưới nhện, chảy máu não thất
Chẩn đoán hình ảnh khác
• Xquang tim phổi: bình thường
• Siêu âm ổ bụng + màng phổi: bình thường
CHẨN ĐOÁN
Sốc bỏng 20% chi thể độ I, II + Xuất huyết dưới nhện - chảy máu não thất / di chứng NMN- THA
XỬ TRÍ
Oxy kính mũi: 6 L/p
Bù khối lượng tuần hoàn theo CVP : NaCl 0.9% 3500ml / 4h
Bù Kali: 3g/ 4h
Thuốc bảo vệ thần kinh: Cerebrolyzin 10ml
Giảm đau: Perfalgan, Kháng sinh: Cefoperazol 1g
Furosemide 20mg
Băng bỏng
Diễn biến bệnh tiếp theo
Ngày 14h 14/2 ( sau 4h )
o BN hôn mê G: 11 điểm, NT 26 l/ phút, SPO2 95% ( oxy kính)
oHA 150/90 mmHg, Mạch 65 lần/ phút
o Liệt nửa người phải
o CVP: + 10cmH2O
oNước tiểu sẫm mầu: 1000 ml/4h
→ Chuyển BV Tuyến Trên
CÂU HỎI THẢO LUẬN
1. Chẩn đoán đã hợp lý chưa? Xử trí ban đầu đã hợp lý chưa ?
2. Có chỉ định can thiệp mạch ? Các chỉ định can thiệp mạch ở các bệnh nhân TBMMN ?
Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn