Behandling av VT på uvandlige steder ;

Ellen E Brodin

Hematologisk avdeling, UNN

Vintermøtet 07.03.14

Disposisjon- Behandling av tromboser på

uvandlige steder

• Cerebral/sinusvene tromboser

• Retinalvene okklusjon

• Overekstremitets tromboser

• Vena cava tromboser

• Abdominale tromboser

• Urogenitale tromboser

CVT/SVT (CVST)-Epidemiologi

• Insidens 4/mill

• Mortalitet 5.6% (0-15.2%)

• De aller fleste blir symptomfri uten sekvele (88%) etter oppstart behandling

• Uvanlig med residiv (2.8%)

• Vanligst hos unge (kvinner>50%)

• Høyest risiko postpartum

Dentali, Blood 2006

Superior sagital sinus

Cortical veins 17%

Straight sinus

Transverse (lateral) sinus

Sigmoid sinus

Internal Jugular Vein

62%

18%

41-45%

Deep venous system

11%

12%

Anterior frontal vein

Posterior frontal vein

Trolar vein

Patogenese

.

Diagnose; MR, MR angio Okklusjon av vener; ødem og infarkt Okklusjon av sinus gir intrakraniell hypertensjon

Etiologi

• P-piller vanligste risikofaktor – OR 5.59(3.95-7.91)

• Risiko øker med alder og høyt østrogen innhold – 3 generasjons p-piller

– Transdermalt plaster

• Øker dramatisk ved tilleggsfaktor trombofili – Faktor V Leiden , OR 30

– Protrombin G20210A mutasjon; 79.3

Dentali et al Blood 2006, De Brujn et al Lancet 1998, Fugate et al 2011

Etiologi forts

• Lokale forhold – Infeksjoner; otitt, sinusitt, mastoiditt, abscess, empyem – Ikke infeksiøse; tumor, traumer, kirurgi, intratekale injeksjoner

• Graviditet og post partum • Systemiske årsaker

– Infeksiøse: Bakterier, virus, sopp, parasitter – Inflammatoriske; SLE, Mb Chron, sarkoidose, wegener – Kreft, leukemier, lymfom – Blodsykdommer; Polyc ytemi, – Trombofili; AT, prot C og S mangel, APS , homocysteinuri – Iatrogen; Ovarielt hyperstimulerings syndrom, asparginase,

steroider, EPO

• 15-20% ukjent årsak

Symptomer

• Hodepine – 80%

• Papille ødem

• Epilepsi

• Fokale utfall;afasi, hemiplegi, hemianopsi

• Nedsatt bevisthet

Stam et al NEJM 2005

Behandling;

• Ved CVST anbefales umiddelbar antikoagulasjon med sc LMWH I minst 7 dager (G2C)

• Intrakraniell blødning I tilknytning til CVST ikke kontraindikajson for antikoagulasjon (G1C)

• Oral antikoagulasjonsbehandling anbefales startet først når tilstanden er stabil (G2C)

• Trombolytisk terapi kan vurderes der tilstanden forværres på konvensjonell behandling og årsak ikke er blødning(G2C) (Ingen RCT)

Behandling forts

• Varighet av antikoagulasjon:

-3-6 mnd dersom ingen risikofaktorer og provoserende faktor (G2C)

->1år; Første trombose med mild trombofili

Ubestemt tid; Alvorlig trombofili eller mild trombofili med 2 hendelser, persisterende okklusjon, persisterende riskofaktor (G2C)

Clinical suspicion of CVT

CVT (confirmed by imaging)

No evidence of CVT Consider other differential diagnosis

Arterial Stroke Idiopathic intracranial hypertension

Meningitis Idiopathic intracranial hypotension

Brain abscess Brain neoplasm,

among others

Initiate anticoagulation (IV heparin or SC LMWH) if no major contraindications

MRI T2* weighted imaging + MRV CT/CTV if MRI not readily available

Neurological improvement or stable

Neurological deterioration or coma despite medical treatment

Continue oral anticoagulation for 3-12 months or lifelong according to the underlying etiology a) Transient reversible factor b) Low-risk thrombophilia c) High risk/inherited thrombophilia (See section on “Long-Term Management and

Recurrence of CVT”)

Severe mass effect or ICH on repeated imaging

No or mild mass effect on repeated imaging

May consider decompressive hemicraniectomy

(lifesaving procedure)

May consider endovascular therapy (with or without

mechanical disruption)

Proposed Algorithm for the Management of CVT

All patients should receive support for the prevention of complication and symptomatic therapy

(eg, management of seizures, intracranial hypertension, etc.)

Retinal vene okklusjon (RVO)

• Incidens 1.6/1000

• 25% sentral vene okklusjon, 75% i forgreining

• Risiko øker med alder

• Akutt synstap på et øye

• Risikofaktorer; Hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes, glaukom,

• Hyperhomocysteinemi (OR- 8.9), anti-kardiolipin antistoffer (OR-3.9)

• Ipsilateral residiv risiko 1%, kontralateral 10-15%

RVO-Behandling

• Identifisere og behandle risikofaktorer (1C)

• Ikke trombofili utredning (1B)

• LMWH i 1-6 mnd (2B)

• Warfarin eller plate hemmende behandling anbefales ikke (2C)

Opthalmology guidelines 2010

DVT i overekstremitet;

Epidemiologi

• Insidens 16/100 000 (10 % av alle DVT)

• Lungeemboli hos ca 12 %

• PTS 7-44%

• Lav residiv rate 2-8%

Lechner JTH 2008

Kucher et al NEJM 2011

Behandling overekstremitet

• Proksimal DVT minimum 3 mnd antikoagulasjons behandling

• Antikoagulasjons behandling foreslås uten tillegg av lokal kateterbasert trombolyse

• Kateter assosiert trombose behandling 3 mnd (selv om kateteret fjernes)

• Det foreslås ikke rutinemessig bruk av kompresjons strømpe

• Lokal trombolytisk behandling effektiv for å oppnå rekanalisering av venen

• Lav forekomst av PTS ved etterkontroll • Rask intervensjon synes å ha stor betydning for

langtidsresultatet

Vena jugularis trombose

• Assosiert med sepsis, inflammasjon, traume, CVK

• Lemierres syndrom; Orofaryngeal infeksjon, trombose i VJ, oppvekst av anaerobe bakterier;(Fusobacterium Necrophorum)

• Ovarialt hyperstimuleringssyndrom (OHSS)

• Symptomer; Feber, leukocytose, smerter cervikalt, hevelse

• Behandling; som ved UEDVT

Arya et al 2011

Vena cava tromboser

• Vena Cava Superior tromboser – Malignitet (60%), Sentralvenøse katetre (1-3%), pacemaker (0.2-

3.3%), infeksjon – Hevelse i ansikt og hals, kollateraler på thorax – Diagnose; CT , venografi – Behandling; Antikoagulasjon som for UEDVT (1C) event

angioplastikk, stenting

• Vena Cava Inferior tromboser – Malignitet (renal celle karsinom) – Diagnostikk og behandling som for SVCT – Må utelukkes ved bilateral hevelse i bein uten kjent årsak og ved

bilat DVT i uex – Aktuelt med lokal kateterbasert trombolyse

Abdominale tromboser (Splanknikus gebetet)

• V. Porta

– V. hepatika -Budd Chiari

– Ekstrahepatisk

• V. mesenterika

• V. splenika

Etiologi

• Cirrose • Intraabdominale infeksjoner • Inflammasjon • Malignitet • Traume/kirurgi • Myeloproliferative sykdommer (MPN) • JAK 2 V617F mutasjon • PNH • Trombofili • Antifosfolipid syndrom

Symptomer

• Magesmerter

• Feber

• Kvalme

• Tarm ischemi-peritonitt

• Kroniske manifestasjoner – Portal hypertensjon

– Oesofagus varicer

– Ascites

– hypersplenisme

Behandling

• MPNs vandlig årsak- JAK 2 mutasjon analyse (1A) • PNH må utelukkes (1B) • Langvarig antikoagulasjon ved MPN eller PNH (2B) • Akutt PVT uten cirrose- antikoagulasjon som for DVT (1C) • PVT med cirrose; økt blødningstendens og risiko vs fordeler må

overveies for hver enkelt pasient (2C) • Akutt trombose i vena hepatika- antikoagulasjon som for UEVTE og

eventuellt stent (1B) • Vena mesenterika trombose- antikoagulasjon som for UEVTE (1B) • Lokal trombolytisk behandling? (Ingen dokumentasjon- case

reports, kan forsøkes hvis klinisk forværring etter oppstart antikoagulasjon.

• Asymtomatisk tilfeldig oppdaget trombose i splanknikus gebetet ingen antikoagulasjon

Urogenitale tromboser

• Renal vene trombose

– Barn>voksne, Menn>kvinner

– Årsak; cancer, nefrotisk syndrom, kirurgi, nyre tx,

– Symptomer; kan gi gonadal vene trombose (ve), testis smerter, variocele, Flankesmerter, hematuri, nyresvikt (bilat)

– Behandling; som ved UEDVT

Urogenitale tromboser forts

• Ovarial vene trombose – Hyppigst hos gravide 1/600-1/2000

• Symptomer: magesmerter, feber , takykardi, høyresidig trombose hyppigst (80%)

• Diagnose; MR

• Risiko for LE hos gravide; 13-33%, 4% fatalt utfall

• Behandles som post partum VTE

– Hos ikke-gravide assosiert med infeksjon i lille bekken og kirurgi • Oftest tilfeldig påvist hos ikke-gravide og skal ikke

behandles

• Penil trombose

– Mondors sykdom

– Benign tilstand

– Etiologi; traume, trombofili

– Diagnose; ultralyd

– Behandling; ingen antikoagulasjon

– Smertestillende, spontan remisjon etter 4-6 uker

Oppsummering

• Få kliniske data

• Ingen RCT

• Guidelines svake anbefalinger

Margareth Thatcher 1993;

“The Guidelines are for the guidance of officials to be consistent. Of course they have to be followed, but they are not strict law. That is why they are Guidelines and not law and, of course, they have to be applied according to the relevant circumstances”.

The Scott Inquiry 1993