BEDAH UMUM FIRSTADY

7/25/2019 BEDAH UMUM FIRSTADY

1/26

1

MANAJEMEN TRAUMA

diajukan untuk memenuhi salah satu tugas seminar mata kuliah bedah umum

Disusun oleh:

Firstady Widyarnan Munandar

160112140039

Dosen Pembimbing:

Lucky Riaan! drg"! #$" %M

BAGIAN BEDAH MULUT

FAKULTAS KEDKTERAN GIGI

UNI!ERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

"#$%


2/26

2

BAB I

PENDAHULUAN

&rauma masih meru$akan $enyebab kematian $aling sering di em$at dekade

$ertama kehidu$an! dan masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama di

setia$ negara '(ad et al, 2012)" #e$uluh $ersen dari kematian di seluruh dunia

disebabkan *leh trauma 'Maegel! 2010)" +i$erkirakan baha $ada tahun 2020! ,!4

juta *rang akan meninggal setia$ tahun karena trauma! dan trauma akibat kecelakaan

lalu lintas jalan akan menjadi $eringkat ketiga yang menyebabkan kecacatan di

seluruh dunia dan $eringkat kedua di negara berkembang '-deani! 2013)" +i

.nd*nesia tahun 2011 jumlah kecelakaan lalu lintas sebanyak 10,"696 dengan k*rban

meninggal sebanyak 31"19/ jia '%#! 2011)"

BAB II


3/26

3

TINJAUAN PUSTAKA

"&$& T'(um(

&rauma adalah $enyebab $aling umum kematian $ada *rang usia 1644

tahun di seluruh dunia 'W! 2004)" r*$*rsi terbesar dari kematian '1!2 juta

$ertahun) kecelakaan di jalan raya" rganisasi esehatan +unia 'W)

mem$rediksi baha $ada tahun 2020! cedera lalu lintas menduduki $eringkat

ketiga dalam $enyebab kematian dini dan kecacatan 'eden! 2004)"

Multi$el trauma adalah istilah medis yang menggambarkan k*ndisi

sese*rang yang telah mengalami bebera$a luka traumatis! se$erti cedera ke$ala

serius selain luka bakar yang serius" Multi$el trauma atau $*litrauma adalah

a$abila terda$at 2 atau lebih kecederaan secara 5isikal $ada regi* atau *rgan

tertentu! dimana salah satunya bisa menyebabkan kematian dan memberi dam$ak

$ada 5isik! k*gniti5! $sik*l*gik atau kelainan $sik*s*sial dan disabilitas 5ungsi*nal

'Lamichhane ! et al"! 2011)" &rauma da$at dibagi menjadi dua! yaitu trauma $ada

jaringan keras dan trauma $ada jaringan lunak"

"&" T'(um( J('ing(n Ke'(s

&rauma $ada jaringan keras da$at menyebabkan 5raktur" Fraktur

meru$akan suatu keadaan dimana terjadi disintegritas tulang! $enyebab terbanyak

adalah insiden kecelakaan! teta$i 5akt*r lain se$erti $r*ses degenerati5 juga da$at

ber$engaruh terhada$ kejadian 5raktur" Fraktur da$at dibedakan jenisnya


4/26

4

berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar! bentuk $atahan tulang!

dan l*kasi $ada tulang 5isis"

"&"&$ Be')(s('*(n hubung(n +ul(ng )eng(n ,('ing(n )ise*i+('

Fraktur da$at dibagi menjadi

a) Fraktur tertutu$ 'cl*sed)!bila tidak terda$at hubungan antara 5ragmen tulang

dengan dunia luar"

b) Fraktur terbuka '*$en7c*m$*und)! bila terda$at hubungan antara 5ragmen

tulang dengan dunia luar karena adanya $erlukaan di kulit" Fraktur terbuka terbagi

atas tiga derajat 'menurut R" (ustill*)! yaitu

b"1" +erajat .

i" Luka 81 cm

ii" erusakan jaringan lunak sedikit! tak ada tanda luka remuk

iii" Fraktur sederhana! transersal! *blik! atau k*minuti5 ringan

i" *ntaminasi minimal

b"2" +erajat ..

i" Laserasi :1 cm

ii" erusakan jaringan lunak! tidak luas! 5la$7 aulsi

iii" Fraktur k*minuti5 sedang

i" *ntaminasi sedang

b"3" +erajat ...


5/26

5

&erjadi kerusakan jaringan lunak yang luas! meli$uti struktur kulit! *t*t! dan

neur*askular serta k*ntaminasi derajat tinggi" Fraktur terbuka derajat ... terbagi

atas

i" ;aringan lunak yang menutu$i 5raktur tulang adekuat! meski$un terda$at laserasi

luas75la$7aulsi atau 5raktur segmental7sangat k*minuti5 yang disebabkan *leh trauma

berenergi tinggi tan$a melihat besarnya ukuran luka"

ii" ehilangan jaringan lunak dengan 5raktur tulang yang ter$a$ar atau k*ntaminasi

masi5"

iii" Luka $ada $embuluh arteri7sara5 $eri5er yang harus di$erbaiki tan$a melihat

kerusakan jaringan lunak"

G(mb(' "&$ F'(*+u' Be')(s('*(n Hubung(n Tul(ng

"&"&"& Be')(s('*(n ben+u* -(+(h(n +ul(ng

a) &ransersal


6/26

6

b) #$iral


7/26

7

G(mb(' "&" F'(*+u' Be')(s('*(n Ben+u* P(+(h(n Tul(ng

"&. M(n(,emen +'(um(

eraatan dalam trauma dibagi menjadi tiga hal yaitu! $eraatan

emergensi! $eraatan de5initi5 dan $eraatan rehabilitati5"


8/26

8

"&.&$ Pe'(/(+(n Eme'gensi

Manajemen cedera di$ri*ritaskan untuk meng*bati cedera yang

mengancam nyaa terlebih dahulu! mengikuti urutan +?" engecualian ini

adalah k*rban yang menderita $erdarahan $eri5er" al ini telah menyebabkan

$engembangan dari urutan > meru$akan singkatan untuk

bencana $erdarahan '*dgetts! 2002)" Mengancam jia! $erdarahan eksternal

dikendalikan! maka urutan yang biasa diikuti"

ada k*rban dengan *bstruksi jalan na$as dalam bebera$a menit!

mengamankan jalan na$as $asien selalu menjadi $ri*ritas" #etelah jalan na$as

terbuka! k*rban harus diberi *ksigen dan di$asang entilasi jika na$as tidak

memadai '


9/26

9

*r*5aringeal! namun mereka harus digunakan hatihati $ada k*rban dengan $atah

tulang tengk*rak basal dengan klinis jelas" ;ika manuer ini tidak berhasil! ada

$erangkat se$erti Laringeal Mask Airway 'LM


10/26

10

Open atau Sucking$neum*th*raks harus ditutu$ dengan $lester $ada tiga sisi sisi

keem$at terbuka untuk mencegah tensi*n $neum*t*raks berkembang" Bentilasi

tekanan $*siti5 kemungkinan untuk mem$erce$at k*nersi tensi*n $neum*th*raks

menjadi $neum*th*raC sederhana" ;ika k*rban yang diintubasi dan berentilasi!

dan $neum*th*raks dicurigai! simple thoracostomy dibuat di ruang interc*stal /!

anteri*r garis mid-clavikularis" al ini memungkinkan tension $neum*th*raks

untuk di dek*m$resi"

0& Circulation

erdarahan eksternal dikendalikan terutama *leh tekanan langsung dengan

dressing! dan angg*ta tubuh di eleasi jika memungkinkan" Met*de lain yang

digunakan adalah $enggunaan t*urniDuet! dressintag hem*statik juga da$at

digunakan $ada setia$ taha$ '*dgetts! 2002)"

&*rniket tidak dianjurkan dalam $eraatan $rarumah sakit! karena

signi5ikan menimbulkan risik* k*m$likasi serius" &idak te$at ditera$kan t*rniket

dalam $erdarahan karena hasil di distal ekstremitas menjadi iskemia! dan

menyebabkan kerusakan tekanan langsung $ada kulit! *t*t dan sara5" @amun!

dengan cedera ekstremitas da$at mengakibatkan $erdarahan '*dgetts! 2006)"

Shock cenderung meru$akan hasil dari $erdarahan yang tidak terkendali baik

eksternal atau ke internal 'dada! $erut! $anggul! dan bebera$a tulang $anjang)"

ehilangan cardiac outputjuga da$at disebabkan *leh tension pneumothorax atau

tam$*nade jantung" &am$*nade jantung $aling sering dikaitkan dengan trauma

tembus dada $ada garis $utting anteri*r atau sca$ula $*steri*r"


11/26

11

#h*ck berat menyebabkan aktiitas listrik pulseless '?


12/26

12

*nsultasikan $ada ahli bedah

erlu tindakan *$erati5 sangat segera

Was$adai kemungkinan sy*k n*n hem*ragik se$erti tam$*nade jantung atau

k*ntusi* mi*kard

emasangan >B da$at membedakan keduanya '


13/26

13

acking r*ngga badan yang berdarah bila telah terjadi k*agul*$ati 'n*n surgical

bleeding)

Reseksi bagian saluran $encernaan yang rusak berat tan$a reanast*m*sis"

-jungujung saluran cerna yang terbuka ditutu$ ce$at dengan kli$ kulit! tali

umbilikal atau jahitan jelujur" indari $embuatan k*l*st*mi karena akan

membuang aktu"

Luka *$erasi $ada leher! t*rak*t*mi! la$ar*t*mi atau $ada tem$at eks$l*rasi

ekstremitas kulitnya tidak usah ditutu$"

&aha$ ..

Melanjutkan resusitasi di icu! termasuk

Mengatasi hi$*termi 'rearming)

Menstabilkan 5ungsi kardi*askuler dengan in5us cairan! R>! in*tr*$ik

Mengatasi k*agul*$ati kalau kalau masih ada! dan hanya akan berhasil baik bila

hi$*termia telah diatasi"

Mem$erbaiki gagal $aru dan ginjal"

&aha$ ...

Re *$erasi atau *$erasi de5initi5 kalau mungkin


14/26

14

D&Disability

+inilai menggunakan (lasgow )oma Scale *()S# dan $enilaian untuk

ukuran $u$il dan ketidaksamaan" (lasg* >*ma #cale '(>#) adalah skala yang

di$akai untuk menentukan7menilai tingkat kesadaran $asien! mulai dari sadar

se$enuhnya sam$ai keadaan k*ma" &eknik $enilaian dengan ini terdiri dari tiga

$enilaian terhada$ res$*n yang ditunjukkan *leh $asien setelah diberi stimulus

tertentu! yakni res$*n buka mata! res$*n m*t*rik terbaik! dan res$*n erbal"

#etia$ $enilaian mencaku$ $*in$*in! di mana t*tal $*in tertinggi bernilai 1/"

;enis emeriksaan @ilai

Res$*n buka mata '?ye $ening! ?)

G Res$*n s$*ntan 'tan$a stimulus7rangsang)

G Res$*n terhada$ suara 'suruh buka mata)

G Res$*n terhada$ nyeri 'dicubit)

G &ida ada res$*n 'meski dicubit)

4

3

2

1

Res$*n erbal 'B)G %er*rientasi baik

G %erbicara mengacau 'bingung)

G atakata tidak teratur 'katakata jelas dengan substansi tidak

jelas dan n*nkalimat! misalnya! HaduhI ba$ak""J)

G #uara tidak jelas 'tan$a arti! mengerang)

G &idak ada suara

/

4

3

2

1

Res$*n m*t*rik terbaik 'M)

G .kut $erintah

G Mel*kalisir nyeri 'menjangkau K menjauhkan stimulus saat diberi

rangsang nyeri)

G Fleksi n*rmal 'menarik angg*ta yang dirangsang)

G Fleksi abn*rmal 'dek*rtikasi tangan satu atau keduanya $*sisi kaku

diatas dada K kaki eCtensi saat diberi rangsang nyeri)

G ?kstensi abn*rmal 'deserebrasi tangan satu atau keduanya eCtensi

di sisi tubuh! dengan jari menge$al K kaki eCtensi saat diberi rangsang

nyeri)

G &idak ada '5lasid)

6

/

4

3

2

1


15/26

15

.nter$retasi atau hasil $emeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan (># disajikan

dalam simb*l ?IBIMI

#elanjutnya nilai tia$tia$ $emeriksaan dijumlahkan! nilai (># yang

tertinggi adalah 1/ yaitu ?4 B/ M6 dan terendah adalah 3 yaitu ?1 B1 M1"

%iasanya! $asien dengan nilai (># dibaah / ialah $asien emergensi yang sulit

di$ertahankan keselamatannya" %erdasarkan buku # berguna untuk menentukan derajat trauma7cedera ke$ala 'trauma

ca$itis)" +erajat cedera ke$ala berdasarkan (>#

(># 141/ >R 'cedera ke$ala ringan)

(># 913 ># 'cedera ke$ala sedang)

(># 3, >% 'cedera ke$ala berat)

"&.&"Primary survey and resucitation

#etelah setia$ taha$ dalam selesai! k*rban diealuasi kembali untuk menilai

kerusakan atau $erbaikan" ada saat $enyelesaian $enilaian $erna$asan! jalan

na$as di$eriksa ulang dan jalan na$as dan $erna$asan ulang sebelum $indah ke

sirkulasi"

< Airway dan k*ntr*l tulang belakang leher"


16/26

16

% =%reathing

#egera setelah jalan na$as dijamin! dada harus terbuka dan di$eriksa dengan

melihat! mendengar dan merasakan" &rakea adalah teraba dalam kedudukan su$ra

sternal untuk mendeteksi $enyim$angan yang disebabkan *leh tension

pneumothorax! dan dadapercussed untuk hi$er res*nansi tension pneumothorax

atau hemothorax$

> = )irculation

*ntr*l $erdarahan! sirkulasi dinilai dengan mencari $erdarahan eksternal dan

terlihat tandatanda sy*k se$erti $ucat! dan $enurunan tingkat kesadaran" ada

jantung! dilakukan auskultasi untuk mendeteksi jantung tam$*nade! dan $er5usi

rendah dinilai dengan meraba berkeringat dan mendinginkan kulit" @adi $eri5er

dan sentral nadi teraba untuk mendeteksi tachycardia" erdarahan eksternal

dikendalikan *leh tekanan! dan dua 14gauge kanula digunakan untuk $emberian

cairan dan darah"

++isability

al ini jauh lebih te$at dari nilai


17/26

17

membutuhkan $eraatan de5initi5 ')AL)!200,)" entingnya surei sekunder

adalah baha luka ringan da$at ditemukan selama surei $rimer dan resusitasi!

ta$i menyebabkan jangka $anjang m*rbiditas jika diabaikan! misalnya disl*kasi

sendi kecil"

*m$*nen dari surei sekunder adalah

1" Riayat cedera

2" emeriksaan 5isik

3" emeriksaan neur*l*gis

4" &es diagn*stik lebih lanjut

/" ?aluasi ulang

ert*l*ngan $ertama yang da$at dilakukan dalam $eraatan 5raktur yaitu

1" %uka $akaian

2"


18/26

18

G(mb(' "&.ert*l*ngan ertama dalam $eraatan 5raktur

G(mb(' "&1Macam Macam $embidaian


19/26

19

"&.&1 Pe'(/(+(n De2ini+i2

Manajemen gaat darurat terhada$ trauma jaringan keras membutuhkan

$endekatan yang sistematis"" &erda$at suatu g*lden rule H?Camine 5r*m *utside

t*ard insideNtreat 5r*m inside t*ard *utsideJ"

rinsi$ $enanganan 5raktur

#ecara -mum Menurut L*ng '1996)! $enanganan $ada 5raktur dibagi menjadi

bebera$a hal antara lain

1" enanganan langsung

a" asang bidai sebelum memindahkan $asien atau $ertahankan gerakan diatas dan

dibaah tulang yang 5raktur sebelum dan trans$lantasi

b" &inggikan ekstremitas untuk mengurangi *edema

c" irim $asien untuk $ert*l*ngan emergency

d" antau daerah yang cedera dalam $eri*de aktu yang $endek untuk sedini

mungkin da$at melihat $erubahan aktu! $erna5asan! dan suhu"

2" .m*bilisasi

a" Fiksasi eksternal bidai dan gi$s

b" &raksi

c" Fiksasi internal jarum! $lat! skru$! kaat

d"%one Scans! term*gram atau MR. #cans

e"


20/26

20

b" emakaian t*ks*id tetanus

c" ultur jaringan dan luka

d" *m$res terbuka

e" eng*batan dengan antibi*tik

5" enutu$an luka bila ada benda in5eksi

g" .m*bilisasi 5raktur menurut anders*n '199) im*bilisasi 5raktur yaitu

mengembalikan atau mem$erbaiki bagianbagian yang $atah dalam bentuk

semula 'anat*mis) im*bilisasi untuk mem$ertahankan bentuk dan mem$erbaiki

5ungsi bagian tulang yang rusak"

>aracara yang da$at dilakukan meli$uti

1" Re$*sisi atau reduksi

a" Mani$ulasi atau )lose reduction adalah tindakan n*n bedah untuk

mengembalikan $*sisi! $anjang dan bentuk" >l*se reduksi dilakukan dengan l*kal

anestesi atau$un umum"

b" Open reduction adalah $erbaikan bentuk tulang dengan tindakan $embedahan"

#ering dilakukan dengan internal 5iksasi menggunakan kaat!screws, pins, plate,

intermedulari rods atau nail" elemahan tindakan ini adalah kemungkinan in5eksi

dan k*m$likasi berhubungan dengan anestesia"

2" &raksi! alat traksi diberikan dengan kekuatan tarikan $ada angg*ta yang 5raktur

untuk meluruskan bentuk tulang"


21/26

21

membentuk menimbulkan s$asme *t*t $ada bagian yang cidera! dan biasanya

digunakan untuk jangka $endek '4, = 2 jam)"

b" Skeletal traction adalah traksi yang digunakan untuk meluruskan tulang yang

cedera $ada sendi $anjang untuk mem$ertahankan bentuk dengan memasukkan

$ins atau kaat ke dalam tulang"

3" .m*bilisasi setelah dilakukan re$*sisi dan $*sisi 5ragmen tulang sudah

di$astikan $ada $*sisi baik hendaknya diim*bilisasi dan gerakan angg*ta badan

yang mengalami 5raktur diminimalisir untuk mencegah 5ragmen tulang berubah

$*sisi"

"&1 T'(um( -()( ,('ing(n lun(*

&rauma $ada jaringan lunak da$at menyebabkan adanya luka atau ulnus

$ada jaringan tubuh! yang dig*l*ngkan kembali dalam berbagai bentuk"

"&1&$ Jenis !ulnus

a" .ulnus ekskoriasi atau luka lecet7g*res adalah cedera $ada $ermukaan

e$idermis akibat bersentuhan dengan benda ber$ermukaan kasar atau runcing"

Luka ini banyak dijum$ai $ada kejadian traumatik se$erti kecelakaan lalu lintas!

terjatuh mau$un benturan benda tajam atau$un tum$ul"

b" .ulnus scissum adalah luka sayat atau iris yang di tandai dengan te$i luka

beru$a garis lurus dan beraturan" .ulnus scissumbiasanya dijum$ai $ada akti5itas

seharihari se$erti terkena $isau da$ur! sayatan benda tajam ' seng! kaca )! dimana

bentuk luka teratur "


22/26

22

c" .ulnus laseratum atau luka r*bek adalah luka dengan te$i yang tidak beraturan

atau c*m$ang cam$ing biasanya karena tarikan atau g*resan benda tum$ul" Luka

ini da$at kita jum$ai $ada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka

tidak beraturan dan k*t*r! kedalaman luka bisa menembus la$isan muk*sa hingga

la$isan *t*t"

d" .ulnus punctum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang

biasanya kedalaman luka lebih dari $ada lebarnya" Misalnya tusukan $isau yang

menembus la$isan *t*t! tusukan $aku dan bendabenda tajam lainnya"

esemuanya menimbulkan e5ek tusukan yang dalam dengan $ermukaan luka

tidak begitu lebar"

e" .ulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang" Luka gigitan hean

memiliki bentuk $ermukaan luka yang mengikuti gigi hean yang menggigit"

+engan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hean tersebut"

5" .ulnus combutio adalah luka karena terbakar *leh a$i atau cairan $anas mau$un

sengatan arus listrik" .ulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan

dengan $ermukaan luka yang lebar dan arna kulit yang menghitam" %iasanya

juga disertai bula karena kerusakan e$itel kulit dan muk*sa"

"&3 M(n(,emen T'(um( J('ing(n Lun(*

eraatan dalam trauma dibagi menjadi tiga hal yaitu! $eraatan

emergensi! $eraatan de5initi5 dan $eraatan rehabilitati5"


23/26

23

"&3&$ Pe'(/(+(n Eme'gensi

Manajemen cedera di$ri*ritaskan untuk meng*bati cedera yang

mengancam nyaa terlebih dahulu! mengikuti urutan +? sama dengan

$enatalaksanaan trauma jaringan keras

A&Airway

B&Breathing

0& Circulation

D&Disability

E& Primary survey and resucitation

F& Secondary survey

"&3&" Pe'(/(+(n De2ini+i2

Manajemen gaat darurat terhada$ trauma jaringan lunak membutuhkan

$endekatan yang sistematis"" &erda$at suatu g*lden rule H?Camine 5r*m *utside

t*ard insideNtreat 5r*m inside t*ard *utsideJ" #ebaiknya menggunakan

anastesi l*kal untuk memani$ulasi luka tan$a rasa sakit"


24/26

24

Pembe'sih(n lu*( 45le(nsing 6)eb'i)emen+7

#alah satu tujuan $embersihan luka adalah untuk membuang atau

menetralisir mikr**rganisme! yang mengk*ntaminasi $ermukaan luka! agar

su$aya tidak terjadi in5eksi" +etergen luka membantu menghilangkan k*t*ran

bi*l*gis"

eberadaan benda asing dalam luka meningkatkan resik* in5eksi dan

menghambat $enyembuhan luka" %enda asing juga ber$engaruh $ada

menimbulkan bekas luka" al ini menunjukkan $entingnya $embersihan yang

adekuat akan semua benda asing sebelum $enjahitan"

Hemos+(sis )(n Penu+u-(n Lu*( 45losu'e7

;ahitan dan stri$ adalah met*de tradisi*nal untuk menutu$ luka $ada kulit

ajah" rinsi$ umum hem*stasis dan $enutu$an luka $ada $eraatan luka adalah

meng*ntr*l $endarahan sedini mungikin serta mendekatkan te$i luka $ada te$i

lainnya su$aya jaraknya berkurang dan meningkatkan kece$atan $enyembuhan"

ejahitan dengan jumlah yang lebih sedikit dan diameter benang yang lebih kecil!

dan terakhir! $ele$asan jahitan yang aal '34 hari untuk jaringan mulut)m

biasanya dalam dua taha$! 3 dan 6 hari dianjurkan" &a$e dan stri$s da$at

digunakan untuk mengurangi tegangan atau menjadi alternati5 untuk menutu$

luka yang dangkal dan kecil"


25/26

25

BAB III

SIMPULAN

enatalaksanaan trauma adalah manajemen cedera di$ri*ritaskan untuk

meng*bati cedera yang mengancam nyaa terlebih dahulu! mengikuti urutan

+?" engecualian ini adalah k*rban yang menderita $erdarahan $eri5er" al

ini telah menyebabkan $engembangan dari urutan > meru$akan

singkatan untuk bencana $erdarahan" Mengancam jia! $erdarahan eksternal

dikendalikan! maka urutan yang biasa diikuti"

ada k*rban dengan *bstruksi jalan na$as dalam bebera$a menit!

mengamankan jalan na$as $asien selalu menjadi $ri*ritas" #etelah jalan na$as

terbuka! k*rban harus diberi *ksigen dan di$asang entilasi jika na$as tidak

memadai"

#elama manajemen berlangsung! asumsi selalu dibuat dimana kerusakan

serikal dan tulang belakang lumbal th*rac* mungkin terjadi" #tabilitas tulang

belakang leher harus dilindungi sam$ai leher dijamin bebas dari risik* cedera


26/26

26

DAFTAR PUSTAKA

>**k! ;! %alu #! "

#uy*n*! O" ;*k*" Listiaati ?nny dan ;aya # +aid utra" '2003)"%uku A4ar

7lmu %edah" ?disi 2! ;akarta ?(>

BEDAH UMUM FIRSTADY

Documents

Transcript of BEDAH UMUM FIRSTADY