KHÁM BỤNG

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

Bộ môn Nội Tổng Quát

Bs. Nguyễn Hữu Chung

MỤC TIÊU

1. Nắm vững các nguyên tắc cơ bản khi khám bụng

2. Biết các cách phân chia giải phẫu vùng bụng

3. Biết thực hiện 4 kĩ năng nhìn, nghe, gõ, sờ khi khám bụng

Sinh viên Y2 – Y3

NGUYÊN TẮC KHÁM BỤNG

Hỏi bệnh sử & triệu chứng cơ năng: Quan trọng

Luôn kết hợp khám toàn thân để đánh giá

Luôn đủ 4 bước: Nhìn – Nghe – Gõ – Sờ

Luôn tránh gây đau, khó chịu cho người bệnh

CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT

PHÒNG KHÁM

BÁC SĨBỆNH NHÂN

CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT

BÁC SĨ

Đứng bên phải bệnh nhân

Tay đã rửa sạch và làm ấm

BỆNH NHÂN:Nằm ngừa2 tay thả dọc theo thân mìnhVùng bụng bộc lộ đủThở đều, thư giãn để mềm bụng

CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT

PHÒNG KHÁM (theo chuẩn):Đủ ánh sángNhiệt độ phù hợpDụng cụ cơ bản: 1 ống nghe

THỰC TẾ THÌ …

NHÌN - SỜ - GÕ – NGHE !

Những kĩ năng lâm sàng cơ bản giúp chẩn đoán

chính xác

… TUY NHIÊN

NỘI DUNG CHÍNH

NHÌN

NGHE

GÕ

SỜ

KHÁM GANKHÁM LÁCHKHÁM THẬN

PHÂN KHU VÙNG BỤNG2 cách phân chia chính

9 vùng4 vùng

Phần tư trên phải

Phần tư dưới trái

Phần tư dưới phải

Phần tư trên trái

Hạ sườn trái

Thượng vị

Hạ

sườn phải

Vùng rốnHông phải

Hông trái

Hạ vịHố chậu trái

Hố chậu phải

ĐỊNH HƯỚNG VỀ GIẢI PHẪU vị trí các cơ quan trong ổ bụng

Tại vùng đang khám, trong khoang bụng có cơ quan gì?

NHÌN

Tính đối xứng Hình dáng bụng (phình to,lõm,phẳng, bè sang 2 bên)Di động theo nhịp thởCác sắc tố trên da (vàng da, xuất huyết, ban đỏ,…)Sẹo mổ, hậu môn nhân tạoTuần hoàn bàng hệGiãn daChỗ phồng lên bất thường (u, thoát vị)

Không quên quan sát vùng bẹn

NHÌN Màu sắc da bụng

1 bệnh nhân vàng da

NHÌN Xuất huyết

Dấu Cullen: Da đổi màu xanh tím vùng quanh rốn

Dấu Grey-Turner: Da đổi màu xanh tím vùng hông lưng

Xuất huyết do chấn thương đụng dập

NHÌN Hình dáng bụng

Kết hợp thêm SỜ, GÕ, NGHE + Cận lâm sàng + Hỏi bệnh Kết hợp thêm SỜ, GÕ, NGHE + Cận lâm sàng + Hỏi bệnh

Phát hiện các biểu hiện của “phình” bụng đối xứng: Bụng to ở người mậpCó thaiBáng bụng (cổ trướng)Bụng chướng hơi

Bụng 1 phụ nữ có thai, khỏe mạnh

Bụng 1 phụ nữ béo phìBáng bụng trên 1 bệnh

nhân xơ gan

NHÌN Sẹo mổVị tríĐã lâu chưa?Có dấu hiệu viêm, chảy nhủ?

SẸO MỔ CÓ Ý NGHĨA GÓP PHẦN CHẨN ĐOÁN

NHÌN Hậu môn nhân tạo

NHÌN Thoát vị

Thoát vị: Tình trạng nhô ra của phúc mạc bên trong có chứa ruột, tại các điểm yếu của thành bụng

NHÌN U vùng bụng

Kết hợp NGHE – GÕ - SỜ + cận lâm sàng + hỏi bệnh để phân biệt u và thoát vị

Kết hợp NGHE – GÕ - SỜ + cận lâm sàng + hỏi bệnh để phân biệt u và thoát vị

NHÌN Phình ĐMC bụng

Sờ thấy khối “u” vùng bụngSờ thấy mạch đậpTrường hợp hiếm: ĐMC bụng rất togồ lên thấy rõ

NHÌN Tuần hoàn bàng hệ

Giãn các tĩnh mạch nối TM thượng vị nông với TM cạnh rốn

(Gặp trong hội chứng tăng áp lực TM cửa)

NHÌN Dấu rắn bò

Một trong những triệu chứng lâm sàng của tắc ruột.

NHÌN Herpes Zoster vùng bụng

Những mụn nước đỏTừ sau lưng ra trướcĐauỨng với đường đi dây thần kinh thành bụng

NHÌNNhìn bụng luôn kết hợp với quan sát toàn bộ cơ thể

VÍ DỤ 1:

- Tích lũy mỡ vùng bụng dưới- Các vệt giãn da vùng bụng- Da chân tay mỏng

Hội chứng/Bệnh Cushing ?

VÍ DỤ 1:

- Tích lũy mỡ vùng bụng dưới- Các vệt giãn da vùng bụng- Da chân tay mỏng

Hội chứng/Bệnh Cushing ?

NHÌNNhìn bụng luôn kết hợp với quan sát toàn bộ cơ thể

VÍ DỤ 2:-Tuần hoàn bàng hệ-Bụng báng-Vùng ngực có sao mạch-Lòng bàn tay son

--> XƠ GAN

NGHEThực hiện TRƯỚC khi sờ, gõ bụng Nghe: - Nhu động ruột - Các động mạch lớn ở bụng (ĐM chủ, ĐM thận, ĐM chậu)

Chú ý: - Làm ấm tai nghe

NGHENghe nhu động ruột:

Vị trí: ¼ bụng dưới phải (*)Nghe 1-2 phútBình thường rất thay đổi (5-34 lần/phút) (**)Đánh giá nhu động ruột : - Có / Không có/ Tăng/ Giảm

(*): Do nhu động ruột được truyền khắp bụng, nên chỉ cần nghe tại 1 điểm.

(*), (**) A Guide to physical examination and history taking, 6th Edition, Philadelphia 2007, Lippincott Ltd

NGHENHU ĐỘNG RUỘT TĂNG:

Do nhu động ruột bình thường rất thay đổi (5-34 lần/phút) Để đánh giá nhu động ruột tăng, cần kinh nghiệm và kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng khác.

Đặc trưng: Âm to, inh ỏi, tiếng ùng ục rất rõ, to, nhanh và dồn dập.

Bệnh cảnh: Tiêu chảy Táo bón Viêm ruột Hội chứng ruột kích thích Tắc ruột giai đoạn đầu Xuất huyết ống tiêu hóa.

NGHENHU ĐỘNG RUỘT GIẢM :

Đặc trưng: Âm nghe nhỏ hơn, trầm hơn, tần số <5 lần/phút.

Bệnh cảnh:Viêm phúc mạcTắc ruột (giai đoạn muộn)Liệt ruộtSử dụng thuốc ngủThuốc gây mê (hậu phẫu)

NGHEM ẤT NHU ĐỘNG RUỘT :

Đặc trưng: Không nghe được tiếng nhu động nào trong vòng 2 phútKiểm tra bằng nghe cả 4 góc phần tư vùng bụng

Bệnh cảnh:Tắc ruột (giai đoạn muộn)Viêm phúc mạc

NGHENghe tiếng thổi trong hẹp :ĐM chủ bụng, ĐM thận (phải/trái)ĐM chậu chung + ĐM bẹn (phải/trái) Đặc biệt chú ý khi BN có cao huyết áp, hoặc dấu hiệu thiếu máu chi dưới (teo, lạnh,…)

Nghe tiếng thổi trong hẹp :ĐM chủ bụng, ĐM thận (phải/trái)ĐM chậu chung + ĐM bẹn (phải/trái) Đặc biệt chú ý khi BN có cao huyết áp, hoặc dấu hiệu thiếu máu chi dưới (teo, lạnh,…)

GÕPHÁT HIỆN

Âm gõ vang: vùng có hơi (ruột) Âm gõ đục: tạng đặc (gan, lách, …), dịch

ổ bụng, phân

K ích thước gan theo đường giữa đòn Kích thước lách: Đánh giá lách to Phát hiện báng bụng

GÕ

Cần luyện tập để gõ bằng cử động

của cổ tay !

Đốt xa ngón 3 của bàn tay phải gõ vuông góc lên phần gần đốt xa ngón 3 bàn tay trái

GÕ TRÊN NHIỀU BỀ MẶTLUYỆN GÕ + NGHE

Khám phát hiện báng bụngKhám phát hiện báng bụng

Thay đổi vùng gõ đục khi thay đổi tư thế bệnh nhân

GÕ

Kích thước gan theo đường giữa đònKích thước gan theo đường giữa đòn

Kích thước bình thường 8-12 cm

GÕ

SỜ

SỜ NÔNG:Thực hiện trước khi sờ sâu

Mục đích:

Tìm vị trí đề kháng thành bụngTìm điểm đau nông (đau thành)Phát hiện các khối, hạch, lỗ thoát vị vùng thành bụng

SỜ NÔNG:Thực hiện trước khi sờ sâu

Mục đích:

Tìm vị trí đề kháng thành bụngTìm điểm đau nông (đau thành)Phát hiện các khối, hạch, lỗ thoát vị vùng thành bụng

SỜ SÂU

Mục đích:

SỜ SÂU

Mục đích:

Tìm khối u trong bụngẤn các điểm đau đặc trưngPhản ứng dội Sờ các tạng (gan, lách, thận…)

SỜ BỤNG

NGUYÊN TẮC CƠ BẢN:

Sờ nhẹ nhàng từ vùng không đau vùng đau

Hai chân bệnh nhân co

SỜ NÔNGSờ bằng mặt gan tay của các ngón bàn tay (P)

Sờ từ vùng không đau

Sờ khắp bụng

Ấn sâu 1-2 cm

Quan sát nét mặt BN khi sờ

SỜ SÂU

Độ sâu 3-5 cm (tùy độ dày thành bụng)Sờ theo nhịp thở của bệnh nhân

Dùng 1 bàn tay Dùng 2 bàn tay: Chồng bàn tay trái lên bàn tay phải

SỜ NÔNG

SỜ SÂU

Dấu hiệu khi sờ thành bụngliên quan tới viêm phúc mạc

Cảm ứng phúc mạcTừ từ ấn nhẹ thành bụngBệnh nhân rất đau (do phúc mạc đang viêm bị đụng chạm)Viêm phúc mạc

Xác định phản ứng dội:(Thực hiện khi dấu hiệu cảm ứng phúc

mạc không rõ)1.Đè từ từ, sâu dần vào thành bụng2.Nhấc tay lên nhanh3.Bệnh nhân đau chói nơi bị ấn Phản ứng dội (+)

SỜ GANPhương pháp sờ gan 2 tay

thường dùngPhương pháp sờ gan 2 tay

thường dùng

Khi bệnh nhân thở ra: Bác sĩ ấn tay xuống

Khi bệnh nhân hít vào Bụng phình lên, đẩy tay lên theo

Nếu gan to, bờ gan bị đẩy xuống sẽ chạm vào tay bác sĩ

SỜ GANPhương pháp móc gan

(nếu BN mập)-Bác sĩ đứng bên phải, về phía đầu BN

- Dùng hai tay móc ngược vào vùng hạ sườn phải.

Phương pháp móc gan(nếu BN mập)

-Bác sĩ đứng bên phải, về phía đầu BN- Dùng hai tay móc ngược vào vùng hạ sườn phải.

SỜ LÁCH

Bắt đầu từ vùng rốn, hướng về phía hạ sườn tráiTay ấn sâu khi BN thở raKhi BN hít vào sâu, tay chạm lách nếu lách to

SỜ THẬN Nghiệm pháp CHẠM THẬN :

1.Một tay đặt dưới hông lưng và giữ yên2.Một tay đặt trên, vùng dưới sườn3.Tay phía trên ấn xuống khi BN thở vào (Thận sa xuống thấp hơn kì thở vào)

Chạm thận (+): Thận toLòng bàn tay đặt dưới chạm vào thận

Chú ý: Có thể là khối u khác nằm sau phúc mạcChú ý: Có thể là khối u khác nằm sau phúc mạc

Nghiệm pháp BẬP BỀNH THẬN

Một tay đặt trên (vùng dưới sườn), ấn xuống nhẹ và giữ yên

Một tay đặt dưới hông lưng, các ngón tay hất mạnh lên

SỜ THẬN

Bập bềnh thận (+): Thận to Khi bàn tay trên và bàn tay dưới có cảm giác chạm phải một khối tròn, chắc, di động bập bềnh

RUNG THẬN

BN ngồi hoặc đứng

Đặt lòng bàn tay vào hố thắt lưng

Tay còn lại nắm lại, đấm nhẹ vào mu bàn tay kia

Rung thận (+) khi BN có cảm giác đau thốn, do thận bị căng tức do ứ nước, ứ mủ, chấn thương.

Chú ý thực hiện khi BN than đau vùng thắt lưng

RUNG GAN

BN nằm ngửa Bàn tay trái người khám đặt lên trên vùng gan Tay phải chặt nhẹ vào tay trái

Nghiệm pháp (+) khi người bệnh đau,

có khi rất đau, thường gặp trong bệnh ápxe gan.

Thực hiện khi BN đau vùng dưới sườn phải nhưng gan không to

Nghiệm pháp ấn kẽ sườn

Dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng gan. Nếu bệnh nhân đau(+)(Thường gặp trong abcess gan)

ẤN MỘT SỐ ĐIỂM ĐAU

Điểm Mac Burney

Điểm niệu quản (trên, giữa)

Điểm túi mật

Điểm đau buồng trứng

CÁC ĐIỂM ĐAU

Điểm đau túi mật: Giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng (P) với cung sườn (P)

Điểm đau ruột thừa: 1/3 ngoài đường nối rốn và gai chậu trước trên (P)

CÁC ĐIỂM ĐAU Điểm đau buồng trứng: điểm giữa đường nối gai chậu

trước trên & bờ trên xương mu

CÁC ĐIỂM ĐAU

Điểm niệu quản:

+ Trên: giao điểm đường ngang rốn & bờ ngoài cơ thẳng bụng

+ Giữa: giao điểm 1/3 ngoài & 1/3 giữa đường nối hai gai chậu trước trên

TÓM LẠI

Nhìn: Phát hiện các dấu hiệu trông thấy từ thành bụng Nghe: Đánh giá nhu động ruột, âm thổi động mạch lớn vùng bụng Gõ: Đánh giá hơi, dịch, xác định kích thước gan, lách Sờ: Sờ nông, sờ sâu (bao gồm sờ gan, sờ lách, sờ thận) Ghi nhớ một số điểm đau bệnh lý quan trọng

Luôn phối hợp NHÌN – NGHE – GÕ - SỜ

Luôn kết hợp khám vùng bụng với đánh giá toàn thân

Hỏi kĩ bệnh sử, triệu chứng, kết hợp với khám lâm sàng chính xác

=> Chất lượng chẩn đoán lâm sàng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khám bụng. Phạm Thị Hảo. Tr 195,Triệu chứng học nội khoa. 2012. Bộ môn Nội Tổng Quát. NXB Y Dược.

2. A guide to physical examination and history taking. 6th Edition. 2007. B.Bates,L.S.Bickley, R.A.Hoekelman. J.B.Lippincott. Philadelphia.

3. Physical diagnosis secrets. S.Mangione. 2006. Hanley & Belfus. Philadelphia.

4. Triệu chứng học nội khoa. A.V.Strutinskii, G.E.Roybert. 2004. Medpress-infor. Moscow.

EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ

CÁC ANH CHỊ, CÁC BẠN VÀ CÁC EM