FussSprungg 15 (2017) 148—152

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Special Issue Review

Avaskuläre Köpfchennekrose als Komplikationnach chirurgischer Hallux valgus Korrektur

Avascular head necrosis after surgical correction ofhallux valgus

P. Bocka,∗, H.J. Trnkab

a Orthopädisches Spital Speising, Teamleiter Fußchirurgie, Wien, Österreichb University Prof. Dr., Hans-Jörg Trnka, Fusszentrum, Vienna, Austria

Eingegangen am 12. Januar 2017; akzeptiert am 26. Mai 2017Online verfügbar seit 5. Juli 2017

SCHLÜSSELWÖRTERHallux valgus;avaskuläre Nekrose;Komplikation

ZusammenfassungDie avaskuläre Köpfchennekrose ist eine seltene Komplikation in der Hallux valgusChirurgie, die es dennoch zu vermeiden gilt. Besonders in der älteren Literatur wirdder laterale Kapselrelease als eine der Hauptursachen gesehen, was sich aber inder neueren Literatur so nicht bestätigen lässt. Zur Vermeidung der Nekrose solltendie dorsalen und vor allem plantaren Kapselinsertionen am Metatarsale I Köpfchenim Rahmen einer Osteotomie erhalten bleiben. Als Revisionsmethode nach Köpf-chennekrose hat sich vor allem die Arthrodese mit oder ohne Knocheninterponatbewährt.

KEYWORDSHallux valgus;Avascular head

SummaryThe avascular head necrosis (AVN) is a rare complication of hallux valgus surgerywhich still should be avoided. In nonrecent literature, the lateral release is seen as

necrosis;Complication

one of the main reasons for AVN. More recent literature does not support this thesis.In order to avoid AVN, the dorsal and especially the plantar capsular insertion at theMT I head should be left intact when performing an osteotomy. As revision methodafter AVN MTPI arthrodesis with or without bone interposition has proven to show

good results.

∗ Korrespondenzadresse: Peter Bock, Orthopädisches Spital SpeisingE-Mails: dr.bock@gmx.at (P. Bock), trnka@fusszentrum.at (H.J. Tr

http://dx.doi.org/10.1016/j.fuspru.2017.05.007

, Teamleiter Fußchirurgie, Speisingerstrasse 109, 1130 Wien.nka).

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vaskuläre Köpfchennekrose als Komplikation nach

inleitung

m Rahmen der chirurgischen Korrektur einerallux valgus Fehlstellung wird eine Osteotomieit einem kombinierten Weichteileingriff durch-

eführt. Allein die Durchführung der Osteotomieedingt eine Unterbrechung der Blutzufuhr. Beson-ers eine distale Osteotomie führt zur Gefahr derinderdurchblutung des Metatarsale I Köpfchens.iteraturberichte führen eine Prävalenz einer Köpf-hennekrose von 0% bis 20% an, wobei rezentereerichte die Gefahr einer Köpfchennekrose deutlichiedriger ansetzen [1—6]. Besonders betroffen istie Chevron / Austin Osteotomie. Als zusätzlicheraktor einer Köpfchennekrose wird der lateraleeichteilrelease angeführt, obwohl diese Theorie

ls sehr kontroversiell gesehen wird [3—5,7,8].Der Grund für das Risiko einer Köpfchennekrose

es Metatarsale I Köpfchens liegt in seiner Blut-ersorgung, welche einerseits intramedullär überen Knochen, über das periostale Netzwerk als auchber zuführende Gefäße im Bereich der Metaphyserfolgt. Laut Shereff [9] und Saraffian [10] werdenie dorsalen zwei Drittel von den dorsalen Gefäßennd das plantare Drittel von den plantaren Gefäßenersorgt. Laut Shereff hat der dorsolaterale Aspektes Köpfchens eine bessere Gefäßversorgung imergleich zu anderen Regionen. Die dorsale Gefäß-ersorgung wird dabei von Ästen aus der A. dorsalisedis beziehungsweise einem ihrer Äste (ersterorsaler metatarsaler Ast) übernommen. Die plan-are Gefäßversorgung stammt aus der A. plantarisedialis sowohl aus dem profunden als auch super-ziellem Ast. Die Versorgung erfolgt dabei jeweilsber zwei dorsale und zwei plantare Gefäße.

Im Gegensatz dazu fanden Malal et al [11]eraus, dass die Durchblutung des Metatarsale Iöpfchens vor allem über einen Gefäßplexus imlantar-lateralen Bereich des Metatarsale I Köpf-hens und nur zu einem geringen Teil über dorsaleefäße gewährleistet wird. Auch Jones et al [12]atten bereits auf das Vorhandensein eines latera-en Gefäßplexus hingewiesen.

steotomie

ie Durchführung einer Osteotomie allein vermin-ert bereits die Blutversorgung des MT I Köpfchens,enn diese distal der Eintrittsstelle der in dennochen penetrierenden Gefäße zu liegen kommt.och nicht nur die Osteotomie allein, sondernie mögliche Verletzung eines lateralen Gefäßes

it dem Sägeblatt [11] oder die Überdehnung der

ateralen Kapselgefäße durch die Translation desöpfchens könnten zu einer Minderdurchblutungühren [13].

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Nicht zu vernachlässigen sind auch thermischechäden durch das Sägeblatt. Bereits eine Hitzeent-icklung von 47 ◦C kann zum fettigen Umbau desewebes führen [14,15]. Vaskuläre Schäden tre-en sogar schon bei einer Temperatur von 42 ◦Cuf. Höhere Temperaturen führen zum Absterbenon Knochengewebe. Sägeblätter produzieren imormalgebrauch eine Hitze von bis zu 68◦ C [16],eshalb ist die Kühlung durch Flüssigkeit wichtig.

Avaskuläre Nekrosen nach Hallux valgus Korrek-ur wurden vor allem nach der Chevron Osteotomie4,6,7,12], aber auch anderen Osteotomien wiecarf, Ludloff oder Stofella Osteotomie [13,17,18]eobachtet.

ateraler Kapselrelease

er laterale Kapselrelease wird als integralerestandteil der chirurgischen Hallux valgus Korrek-ur angesehen. Dabei wird je nach Ausmaß derehlstellung und je nach Autor die laterale Kapsel,as ligamentum metatarsosesamoidale, die Adduk-or Sehne und in seltenen Fällen auch das liga-entum intermetatarseum durchtrennt. Besonders

n der älteren Literatur wird ein Zusammenhangwischen der Durchführung eines lateralen Kap-elreleases und dem Auftreten einer avaskulärenöpfchennekrose hergestellt [3,19]. Einige Auto-en raten sogar davon ab, einen lateralen Releaseufgrund der Gefahr einer Köpfchennekrose durch-uführen [20,21]. Diese Meinung wird allerdingsicht generell vertreten [22], besonders in dereueren Literatur ist der laterale Kapselreleaseestandteil der Hallux valgus Chirurgie ohne Hin-eis auf erhöhte Raten einer Köpfchennekrose.Auch Jones [12] konnte in seiner Kadaverstudie

einen Unterschied bezüglich der Köpfchendurch-lutung in Dissekaten mit und ohne lateralenelease sehen. Er führte allerdings an, dass mög-icherweise der über einen intraartikulären Zugangurchgeführte laterale Release weniger die Durch-lutung stört als ein solcher beim dem daseichteilgewebe proximal der Kapsel weit abgeho-en wird, um den Release durchführen zu können.

Kuhn et al [23] konnten auf jeden Fall inhrer Studie zeigen, dass bei jedem Schritt derallux valgus Chirurgie — mediale Eröffnung derapsel, Adduktor Tenotomie und lateraler Kapselre-

ease, Chevron Osteotomie — die Durchblutung desöpfchens jeweils abnimmt. Gemessen wurde derlutfluss mittels eines Laserdopplergeräts. Interes-

anterweise hatte der erste Schritt, die medialeapsulotomie, prozentuell gesehen den größteninfluß auf die Abnahme der Köpfchendurchblu-ung (45%). Die Durchführung des lateralen Releases

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und der Osteotomie verminderten die Durchblutungjeweils um 13% im Vergleich zum Ausgangswert.In der klinischen Nachuntersuchung wurden keineavaskulären Nekrosen beobachtet.

Malal [11] führt in seiner Studie an, dass es durchdie plantare laterale Lage des Gefäßplexus, wel-cher vor allem das MT I Köpfchen versorgt, beimDurchführen des lateralen Releases zu einer Verlet-zung desselbigen kommen kann.

Dass es vor allem bei der Durchführung einerdistalen MT I Osteotomie zur Verminderung derDurchblutung kommt, konnten sowohl Studien mitpostoperativer Szintigraphie [4,24] und MRT [6] alsauch Röntgen [25]. Keiner dieser Studien konnteallerdings die bis 75% reichende Rate von Ver-änderungen des bildgebenden Verfahrens in derklinischen Untersuchung bestätigen beziehugsweisebildeten sich diese Veränderungen zu einem über-wiegenden Teil wieder zurück.

Diagnostik

Die klinische Symptomatik hinkt meist der Bild-gebung hinterher beziehungsweise sind viele Pati-enten mit beginnender Köpfchennekrose oderDurchblutungsstörung nach Hallux valgus Korrekturasymptomatisch. Zur vollen klinischen Ausprä-gung des klinischen Bildes einer Köpfchennekrosegehören die ausgeprägte Bewegungseinschränkung,welche über das normale Maß nach Hallux valgusOperationen hinausgeht, verbunden mit Schmerz,Schwellung, mäßiger Überwärmung und lokalerRötung. Im Gegensatz zum Infekt fehlen allerdingsdie Entzündungsparameter im Blutanalyse.

Radiologisch können anfangs subchondraleAufhellungen, Zystenbildungen oder fleckförmige(,,mottling‘‘) Veränderungen beobachtet werden.Die vollausgeprägte avaskuläre Nekrose zeigt einensubchondralen Kollaps, eine Fragmentation des MTI Köpfchens (Abb. 1) und eine ausgeprägte Gelenks-spaltverschmälerung des MTPI Gelenks. Auf jedenFall darf das Röntgen im Anfangsstadium nichtüberinterpretiert werden, da auch im ,,normalen‘‘Verlauf leichte Veränderungen gesehen werdenkönnen. Ein Vergleich mit dem präoperativenBild hinsichtlich eines Vorhandenseins einerpräoperativen Zyste ist zu empfehlen.

Ein MRT kann eine gute Hilfe bei der Diagnoseeiner avaskulären Nekrose sein [26], da es dasAusmaß der Köpfchennekrose darstellen kann.Dennoch sollte die klinische und radiologische Dia-

gnostik auch hier mit ins Kalkül gezogen werden, dadas MRT allein die verminderte Durchblutungssitua-tion nach einer Operation viel sensitiver darstelltals das Röntgen, was nicht automatisch das

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bb. 1. Bild einer avaskilären Köpfchennekrose nachhevron Osteotomie.

orhandensein einer Köpfchennekrose bedeutenuss. Außerdem sind Artefakte bei vorhandenen

mplantaten zu beachten.

herapie

n vielen Fällen läuft eine Minderdurchblutung oderogar eine Köpfchennekrose asymptomatisch ab,odass auch jegliche Therapie verzichtet werdenann. Es gibt keinerlei literaturbeschriebene Evi-enz für durchblutungsfördernde Maßnahmen. Inilden Fällen wird eine Synovektomie mit Gelenks-ebridement empfohlen [13].

In ausgeprägten Fällen wird die Operation nacheller Brandes oder die MTP I Arthrodese empfoh-en. Die Präferenz der Autoren liegt klar bei derrthrodese des Großzehengrundgelenks, um einenathologischen Belastungstransfer auf die anderenetatarsalgelenke zu vermeiden.Je nach Länge beziehungsweise intraoperativem

ängenverlust nach Resektion der Nekrosen kannntweder eine in situ Fusion mit oder ohne Interpo-at durchgeführt werden, obwohl es sich aufgrunder nekrotischen Situation empfiehlt zuindest spon-iöses Material zu interponieren. Falls es zu einer

eutlichen Verkürzung des I. Strahls nach Resektioner Nekrosen kommen sollte, ist die Interpositionines Spans (Beckenkamm) anzuraten [27,28], umie Länge wieder auszugleichen (Abb. 2—4). Die

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Abb. 2. Präparation des Beckenkammspans zur späterenInterposition in das MTPI Gelenk. Der Span wird auf dereinen Seite konkav, auf der anderen Seite konisch gefräst.

Abb. 3. Einfalzen des Beckenkammspans in das MTP IGelenk nach Präparation der beiden Gelenksflächen mitder konischen und konkaven Fräsen bzw. Resektion desnekrotischen Knochens.

Abb. 4. Postoperatives Röntgenbild nach MTPI Interpo-sP

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itionsarthrodese, welche mit einer Schraube und einerlatte fixiert wurde.

ixation wird überlicherweise mit Schraube undlatte durchgeführt. Die Autoren bevorzugen nachieser Operation eine Ruhigstellung im Unterschen-elgips für 6 Wochen, wobei 2 Wochen nicht, 2ochen teil- und 2 Wochen vollbelastet werden

ann. Leider ist das Risiko einer Pseudarthrose trotznterponat im Vergleich zur primären Arthrodeserhöht [27,28]. Selbstverständlich muss der Weich-eilmantel mitbeachtet und eine zu ausgeprägteerlängerung vermieden werden, um die Durchblu-ungssituation der Weichteile nicht zu gefährden.

usammenfassung

nsgesamt ist die voll ausgeprägte avaskuläreekrose des Köpfchens ein seltenes Ereignis nachallux valgus Korrektur. Durchblutungsminderun-en können allerdings häufig radiologisch beobach-et werden, welche sich wieder zurückbilden undicht zur Nekrose führen. Therapeutisch wird von

en Autoren im Falle einer symptomatischen aus-eprägten Nekrose eine Arthrodese des Großzehen-rundgelenks mit Spaninterponat (Beckenkamm) im

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Falle eines ausgeprägten Längenverlust empfohlen,um eine Transfermetatarsalgie zu vermeiden.

Die primäre Operation hat unter maxima-ler Weilteilschonung unter möglichst vollständigerBelassung der dorsalen und vor allem planta-ren Gelenkskapsel des Großzehengrundgelenks zuerfolgen. Der laterale Release an sich stellt ausunserer Sicht bei Befolgen dieser Regeln undschonender Durchführung ohne Verletzung desplantaren lateralen Gefäßplexus kein erhöhtesRisiko für das Auftreten einer avaskulären Köpf-chennekrose dar.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonfliktvorliegt.

Literatur

[1] Austin DW, Leventen EO. A new osteotomy forhallux valgus: a horizontally directed ,,V‘‘ displace-ment osteotomy of the metatarsal head for halluxvalgus and primus varus. Clin Orthop Relat Res1981;157:25—30.

[2] Johnson KA, Cofield RH, Morrey BF. Chevron osteo-tomy for hallux valgus. Clin Orthop Relat Res1979;142:44—7.

[3] Meier PJ, Kenzora JE. The risks and benefits ofdistal first metatarsal osteotomies. Foot Ankle1985;6:7—17.

[4] Resch S, Stenstrom A, Gustafson T. Circulatorydisturbance of the first metatarsal head after Che-vron osteotomy as shown by bone scintigraphy. FootAnkle 1992;13:137—42.

[5] Trnka HJ, Zembsch A, Wiesauer H, HungerfordM, Salzer M, Ritschl P. Modified Austin procedurefor correction of hallux valgus. Foot Ankle Int1997;18:119—27.

[6] Wilkinson SV, Jones RO, Sisk LE, Sunshein KF,Van Manen JW. Austin bunionectomy: postoperativeMRI evaluation for avascular necrosis. J Foot Surg1992;31:469—77.

[7] Neary MT, Jones RO, Sunshein K, Van Manen W,Youngberg R. Avascular necrosis of the first metatar-sal head following Austin osteotomy: a followup-study. J Foot Ankle Surg 1993;32:530—5.

[8] Peterson DA, Zilberfarb JL, Greene MA, Colgrove RC.Avascular necrosis of the first metatarsal head: inci-dence in distal osteotomy combined with lateral softtissue release. Foot Ankle Int 1994;15:59—63.

[9] Shereff MJ, Yang QM, Kummer FJ. Extraosseous andintraosseous arterial supply to the first metatar-

sal and metatarsophalangeal joint. Foot Ankle1987;8:81—93.

[10] Sarrafian S. Angiology. In: Sarrafian S, editor.Anatomy of the foot and ankle: descriptive,

[

P. Bock, H.J. Trnka

topographic, functional anatomy. Philadelphia7 JBLippincott; 1993. p. 294—312.

11] Malal G, Shaw-Dunn J, Kumar S. Blood Supplyto the First Metatarsal Head and Vessels at Riskwith a Chevron Osteotomy. J Bone Joint Surg Am2007;89:2018—22.

12] Jones KJ, Feiwell LA, Freedman EL, Cracchiolo 3rd A.The effect of chevron osteotomy with lateral capsu-lar release on the blood supply to the first metatarsalhead. J Bone Joint Surg Am 1995;77:197—204.

13] Easley ME, Kelly IP. Avascular necrosis of the hal-lux metatarsal head. Foot Ankle Clin North Am2000;5(3):591—608.

14] Eriksson AR, et al. Thermal injury to bone. Int J OralSurg 1982;11:115—21.

15] Eriksson AR, Albrektsson T. Temperature thresholdlevels for heat induced bone tissue injury: a vitalmicroscopic study in the rabbit. J Prosthet Dent1983;50(1):101—7.

16] Toksvig-Larsen S, Ryd L, Lindstrand A. Tempe-rature influence in saw blades. J Arthroplasty1992;7(1):21—4.

17] Klein Ch, Zembsch A, Dorn U. Radiographic Evalua-tion for AVN Following Distal Metatarsal StoffellaBunion Osteotomy. Foot Ankle Int 2009;30(1):39—43.

18] Mitchell CL. Osteotomy-bunionectomy for hallux val-gus. J Bone Joint Surg 1958;40A:41—5.

19] Jahss MH. Hallux valgus: further consideration—–thefirst metatarsal head. Foot Ankle 1981;2:1—4.

20] Glynn MK, Dunlop JB, FitzPatrick D. The Mitchelldistal osteotomy for hallux valgus. J. Bone Joint Surg1980;62—B:188—91.

21] Mann RA. Complications associated with the chevronosteotomy. Foot Ankle 1982;3:125—9.

22] Pochatko DJ, Schlehr FJ, Murphey MD, Hamilton JJ.Distal chevron osteotomy with lateral release fortreatment of halluxvalgus deformity. Foot Ankle Int1994;15:457—61.

23] Kuhn MA, Lippert FG, Phipps MJ, Williams C. BloodFlow to the Metatarsal Head After Chevron Bunionec-tomy. Foot Ankle Int 2005;26(7):526—9.

24] Shariff R, Attar F, Osarumwene D, Siddique R, AttarGD. The risk of avascular necrosis following chevronosteotomy: A prospective study using bone scintigra-phy. Acta Orthop Belg 2009;75:234—8.

25] Thomas RL, Espinosa FJ, Richardson EG. Radiogra-phic Changes in the First Metatarsal Head afterDistal Chevron Osteotomy Combined with LateralRelease Through a Plantar Approach. Foot Ankle Int1994;75(6):285—92.

26] Wallace GF, Bellacosa R, Mancuso JE. Avascularnecrosis following distal first metatarsal osteoto-mies: a survey. J Foot Ankle Surg 1994;33(2):167—72.

27] Myerson M. Result of arthrodesis of the hal-lux metatarsophalangeal joint using bonegraft for restoration of length. Foot Ankle Int

2000;21(4):297—306.

28] Trnka HJ. Arthrodesis procedures for salvage of thehallux metatarsophalangeal joint. Foot Ankle ClinNorth Am 2000;5(3):673—86.