HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIASERVIÇO DE FISIOTERAPIA EM UROGINECOLOGIA FUNCIONALUNIDADE DE REABILITAÇÃO

 Reabilitação do Assoalho Pélvico

Reabilitação do Assoalho Pélvico

  

        

IDENTIFICAÇÃO

Nome:                                                                                          Data:Idade:                            DN:                                 Estado civil:Peso:                            Altura:                  Grau de instrução:                                                Ocupação:Endereço:                                                                                          CEP:                                                                      Bairro:         Telefone:SUS:                                                                      Registro:                Médico responsável:Aluno:Fisioterapeuta responsável pelo setor:

ANAMNESE

Queixa principal:HMA / HMP: 

História gestacional: G......P .......A......C...... Maior peso:                           Episiotomia: (Sim) (Não) OBS:

Antecedentes / doenças associadas:(   ) Diabetes  (   ) HAS  (   ) Obesidade   (   ) Cardiopatias   (   ) NeurológicaOutros:

Medicações:

Operações prévias:

Histórico ginecológico: Idade menarca:                                 / DUM:(   ) Ciclo menstrual regular                    (   ) Climatério(   ) Pós menopausa                               (   ) Reposição hormonal   

SINTOMAS MICCIONAIS

Perdas Urinárias           (   ) Não ocorremSituação que ocorre perda urinária:(   ) AVDs pequeno esforços  (ex: andando, mudanças de decúbitos) (   ) AVDs médio esforço (ex: pegar peso leve, correr, Valsava, risos, subir escada)(   ) AVDs de grande esforço (ex: tosse, espirro, pegar peso pesado(   ) constantes / situações inespecíficas(   ) após urgência miccional(   ) água corrente

Características das perdas:(   ) fluxo pequeno “ gotas umedece  calcinha(   ) fluxo moderado “ molha calcinha(   ) fluxo grande “desce na pernaNecessidade de uso de protetores Pads: (   ) não (   ) sim   Tipo:Diariamente (   ) Pads..............no/dia         Ocasionalmente (   )

Sintomas de armazenamento e esvaziamento vesical:       (   ) Não ocorrem(   )Polaciúria          FD: ______        (   ) Hesitação miccional(   )Noctúria            FN: ______        (   ) Esforço miccional(   )Urge­incontinência                      (   )  Interrupções(   )Urgência                                      (   ) Jato fraco(   ) Enurese                                      (   ) Gotejamento pós miccional                                                          (   ) Disúria                                                         (   ) Sensação de esvaziamento incompletoMicção:(  ) Sentado   (   ) Cócoras   (   ) em pé –banheiro público  (   ) retarda a micção

Infecções Urinárias:                       (   ) Não ocorrem(   ) Episódios esporádicos(   ) Episódios de repetições:(   ) Assintomática                             (  ) SintomáticaAssociadas com:Último episódio:

SINTOMAS ANORRETAIS                                     

(   ) Bom funcionamento intestinal                         (   ) Sem perdas involuntárias Frequência evacuatória:(   ) Diária                           (   ) Dias alternados             (   ) Grandes intervalos:(   ) Diarreia:           evacuações/dia.Evacuação:(   ) Reflexo evacuatório preservado                         (   ) Atende o reflexo* Freqüentemente = mínimo 25% das evacuaçõesEsforço evacuatório   (   ) sempre (   ) frequentemente (   ) raramente (  ) nuncaAjuda manual             (   ) sempre (   ) frequentemente (   ) raramente (  ) nuncaSensação de              (   ) sempre (   ) frequentemente (   ) raramente (  ) nuncaesvaziamento incompletoSensação de              (   ) sempre (   ) frequentemente (   ) raramente (  ) nunca BloqueioFezes ressecadas     (   ) sempre (   ) frequentemente (   ) raramente (  ) nuncaUrgência evacuatória(   ) sempre (   ) frequentemente (   ) raramente (  ) nuncaHigiene                      (   ) Água    (   ) Papel                  (   ) Outro:Fezes(   ) consistência normal   /  (   ) endurecidas  /  (   ) pastosas /  (   ) líquidasCapacidade de discriminação do conteúdo retal:   (   ) sim  /  (   ) não

Evacuação(  ) Sentado   (   ) Cócoras   (   ) em pé –banheiro público  (   ) retarda a micçãoIncontinência fecal                                              (   ) Não ocorrem(   ) sólida   /   (   ) líquidas   /   (   ) gases   /   (   ) soiling   /   (   ) encoprese

Frequência das perdas:Situações que ocorrem as perdas:(   ) aos esforços:(   ) situações inespecíficas(   ) precedida por urgência evacuatória(   ) associada a grandes intervalos evacuatórios(   ) associada com o uso de laxativos(   ) associada a alteração na dieta alimentarNecessidade do uso de protetores: (   ) Não(   ) Sim:  (   ) Diariamente  (   ) Ocasionalmente  Tipo:              Quant:         /diaSintomas associados:                                       (   ) Não ocorrem(   ) sangramento   (   ) dor anal       (   ) secreção   (   ) perda de peso(   ) prurido             (   ) flatulência    (   ) outro:Dor abdominal(   ) não   (   ) sim:  (   ) não alivia com a evacuação   (   ) alivia após evacuação                           Medicamentos:    (   ) laxativos    (   ) constipantes   (   ) supositórios(   ) enemas           (   ) outros:Frequência de uso:Obs.:

SINTOMAS SEXUAIS

Atividade sexual   (   ) ativa   (   ) inativaDesejo                  (   ) sempre   (   ) ocasionalmente  (   ) nuncaExcitação             (   ) sempre   (   ) ocasionalmente  (   ) nuncaOrgasmo              (   ) sempre   (   ) ocasionalmente  (   ) nuncaDispareunia          (   ) sempre   (   ) ocasionalmente  (   ) nuncaDesconforto          (   ) sempre   (   ) ocasionalmente  (   ) nuncaGrau de satisfação            (  ) excelente (   ) regular  (   ) ruimRelação com o parceiro    (  ) excelente (   ) regular  (   ) ruimPerda de urina   (   ) Não   (   ) Sim.        (   ) antes   /   (   ) durante   /     (   ) após o coitoFrequência  (   ) sempre  (   ) ocasionalmente  (   ) nuncaQuantidade  (   ) pequena  (   ) moderada  (   ) grandeTraumas psicológicos/ abuso ou violência sexual: (    ) sim   (    ) não

DOR PÉLVICA CRÔNICA

Escala Visual Numérica (EVN) / Localização da dor  

0_______________________5_______________________10

Localização:  

(   ) dor localizada   (   ) dor irradiada. Local:História de trauma:Causa:Onde machucou:Fatores agravantes da dor(  )andar  (   )em pé  (   )sentado (   )levantar da cadeira (   )esforço físico (   )frio(   ) carregar peso  (   ) relação sexual   (   ) repleção vesical  (   ) evacuação

Fatores atenuantes da dor(   ) repouso   (   ) medicamento                             (   ) outrosPeríodo de aumento da dor:(  ) ao acordar (  ) durante o trabalho (  ) durante sono  (  ) final do dia(   ) não identifica  (   ) outros            OBS:

 HÁBITOS E ESTILO DE VIDA

Ingestão hídrica:

Atividade física: (   ) sedentário                              (   ) atividade regular: tipo:                                  /desde:HábitosEtilista           (   ) não  (   ) sim                           (   ) ex­etilista. Desde:Tabagista      (   ) não  (   ) sim                           (   ) ex­tabagista. Desde:

Dieta(   ) dieta cotidiana(   ) pobre em fibras(   ) rica em fibras(   ) acompanhamento nutricional

Intolerâncias alimentares:

AVALIAÇÃO FÍSICA

REGIÃO ABDOMINALPalpação             (   ) bolo fecal        (   ) gases        (   ) hipersensiblidade:Timpanismo        (   ) normal                                     (   ) exarcerbadoDiástase              (   ) ausente                                   (   ) presenteCicatrizes            (   ) ausente    (   ) presente:

   Tônus    (   ) normotônico  (   ) hipotônico   (   ) hipertônico

REGIÃO PERINEALCicatrizes                    (   ) ausente  (   ) presenteReflexo anocutâneo    (   ) ausente  (   ) presenteReflexo clitoriano        (   ) ausente  (   ) presenteRegião vulvar              (   ) normal    (  ) atróficaPerda com valsalva    (   ) ausente  (   ) presente    (   ) urina     (   ) fezes 

Sensibilidade       (   ) normal  (   ) exarcerbada  (D) (E)  (   ) diminuída (D)  (E)Dor à palpação    (   ) não                             (   ) sim (marque o quadrante) 

Característica da dor:(   ) dor irradiada. Local:

Prolapso genital: (   ) sim       (   ) não(   ) parede anterior     (   ) parede posterior     (    ) cúpula vaginal/úteroGrau: ______              Grau: ______                Grau: ______            

Margem anal:(   ) hemorroida          (   ) Plicomas         (   ) borda radial interrompida 

(   ) DorCaracterística da dor:(   ) dor irradiada. Local:

Observações: 

AVALIAÇÃO MUSCULARVia de acesso  (   ) toque vaginal   (   ) toque retal  (   ) toque no centro tendíneo do períneoTônus do canal vaginal (   ) normotônico  (   ) hipotônico (   ) hipertônicoTônus do canal anal (   ) normotônico  (   ) hipotônico (   ) hipertônicoTônus do centro tendíneo (   ) normotônico  (   ) hipotônico (   ) hipertônicoContração voluntária (   ) presente, funcional   (  ) presente, não funcional(   ) ausente   (   ) inversão de comando

Oxford(   ) Grau 0 – Ausência de contração dos músculos perineais.(   ) Grau 1 – Esboço de contração muscular não sustentada.(   ) Grau 2 – Presença de contração de pequena intensidade, mas que não se sustenta.(   ) Grau 3 – Contração sentida com um aumento da pressão intravaginal, que comprime os dedos do examinador com pequena elevação da parede vaginal posterior.(   ) Grau 4 ­ Contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador com elevação da parede vaginal posterior em direção à sínfise púbica.(   ) Grau 5 – contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em relação à sínfise púbica.

PERFECTP (power) – força muscular: E (endurance) – manutenção da contração:R (repetição das contrações mantidas):F (fast) – número das contrações rápidas:E (every) C (contrations) T (time):      6º sessão:    12º sessão:

Observações:

EXAMES COMPLEMENTARES

Achados urodinâmicos:         /          /          .     (   ) Não realizadoUROFLUXOMETRIAFluxo máximo:Fluxo médio:Duração do fluxo:Tempo até o fluxo máximo:Resíduo miccional:Volume urinado:CISTOMETRIAComplacência      (  ) normal  (   ) diminuída  (   ) aumentadaSensibilidade       (  ) normal  (   ) diminuída  (   ) aumentadaDesejo miccional: CCM:                                        1º desejo miccional:Pressão do detrusor na CCM:Contrações involuntárias  (    ) ausente  (   ) presente.     Perdas urinárias  : (   ) sim    (   ) não     VLPP:             cmH2OMicção  (   ) detrusora  (   ) prensa abdominal   (   ) contração pós­miccionalSinais de obstrução:Conclusão:

Achados manométricos: :         /          /          .     (   ) Não realizadoComprimento funcional do canal anal: _____ cmPressão media de repouso:Pressão voluntária Máxima: Sensibilidade retal: Capacidade Retal Máxima:RIRA: (   ) presente    (    ) ausenteConclusão: