HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIASERVIÇO DE FISIOTERAPIA EM UROGINECOLOGIA FUNCIONALUNIDADE DE REABILITAÇÃO
Reabilitação do Assoalho Pélvico
Reabilitação do Assoalho Pélvico
IDENTIFICAÇÃO
Nome: Data:Idade: DN: Estado civil:Peso: Altura: Grau de instrução: Ocupação:Endereço: CEP: Bairro: Telefone:SUS: Registro: Médico responsável:Aluno:Fisioterapeuta responsável pelo setor:
ANAMNESE
Queixa principal:HMA / HMP:
História gestacional: G......P .......A......C...... Maior peso: Episiotomia: (Sim) (Não) OBS:
Antecedentes / doenças associadas:( ) Diabetes ( ) HAS ( ) Obesidade ( ) Cardiopatias ( ) NeurológicaOutros:
Medicações:
Operações prévias:
Histórico ginecológico: Idade menarca: / DUM:( ) Ciclo menstrual regular ( ) Climatério( ) Pós menopausa ( ) Reposição hormonal
SINTOMAS MICCIONAIS
Perdas Urinárias ( ) Não ocorremSituação que ocorre perda urinária:( ) AVDs pequeno esforços (ex: andando, mudanças de decúbitos) ( ) AVDs médio esforço (ex: pegar peso leve, correr, Valsava, risos, subir escada)( ) AVDs de grande esforço (ex: tosse, espirro, pegar peso pesado( ) constantes / situações inespecíficas( ) após urgência miccional( ) água corrente
Características das perdas:( ) fluxo pequeno “ gotas umedece calcinha( ) fluxo moderado “ molha calcinha( ) fluxo grande “desce na pernaNecessidade de uso de protetores Pads: ( ) não ( ) sim Tipo:Diariamente ( ) Pads..............no/dia Ocasionalmente ( )
Sintomas de armazenamento e esvaziamento vesical: ( ) Não ocorrem( )Polaciúria FD: ______ ( ) Hesitação miccional( )Noctúria FN: ______ ( ) Esforço miccional( )Urgeincontinência ( ) Interrupções( )Urgência ( ) Jato fraco( ) Enurese ( ) Gotejamento pós miccional ( ) Disúria ( ) Sensação de esvaziamento incompletoMicção:( ) Sentado ( ) Cócoras ( ) em pé –banheiro público ( ) retarda a micção
Infecções Urinárias: ( ) Não ocorrem( ) Episódios esporádicos( ) Episódios de repetições:( ) Assintomática ( ) SintomáticaAssociadas com:Último episódio:
SINTOMAS ANORRETAIS
( ) Bom funcionamento intestinal ( ) Sem perdas involuntárias Frequência evacuatória:( ) Diária ( ) Dias alternados ( ) Grandes intervalos:( ) Diarreia: evacuações/dia.Evacuação:( ) Reflexo evacuatório preservado ( ) Atende o reflexo* Freqüentemente = mínimo 25% das evacuaçõesEsforço evacuatório ( ) sempre ( ) frequentemente ( ) raramente ( ) nuncaAjuda manual ( ) sempre ( ) frequentemente ( ) raramente ( ) nuncaSensação de ( ) sempre ( ) frequentemente ( ) raramente ( ) nuncaesvaziamento incompletoSensação de ( ) sempre ( ) frequentemente ( ) raramente ( ) nunca BloqueioFezes ressecadas ( ) sempre ( ) frequentemente ( ) raramente ( ) nuncaUrgência evacuatória( ) sempre ( ) frequentemente ( ) raramente ( ) nuncaHigiene ( ) Água ( ) Papel ( ) Outro:Fezes( ) consistência normal / ( ) endurecidas / ( ) pastosas / ( ) líquidasCapacidade de discriminação do conteúdo retal: ( ) sim / ( ) não
Evacuação( ) Sentado ( ) Cócoras ( ) em pé –banheiro público ( ) retarda a micçãoIncontinência fecal ( ) Não ocorrem( ) sólida / ( ) líquidas / ( ) gases / ( ) soiling / ( ) encoprese
Frequência das perdas:Situações que ocorrem as perdas:( ) aos esforços:( ) situações inespecíficas( ) precedida por urgência evacuatória( ) associada a grandes intervalos evacuatórios( ) associada com o uso de laxativos( ) associada a alteração na dieta alimentarNecessidade do uso de protetores: ( ) Não( ) Sim: ( ) Diariamente ( ) Ocasionalmente Tipo: Quant: /diaSintomas associados: ( ) Não ocorrem( ) sangramento ( ) dor anal ( ) secreção ( ) perda de peso( ) prurido ( ) flatulência ( ) outro:Dor abdominal( ) não ( ) sim: ( ) não alivia com a evacuação ( ) alivia após evacuação Medicamentos: ( ) laxativos ( ) constipantes ( ) supositórios( ) enemas ( ) outros:Frequência de uso:Obs.:
SINTOMAS SEXUAIS
Atividade sexual ( ) ativa ( ) inativaDesejo ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nuncaExcitação ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nuncaOrgasmo ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nuncaDispareunia ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nuncaDesconforto ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nuncaGrau de satisfação ( ) excelente ( ) regular ( ) ruimRelação com o parceiro ( ) excelente ( ) regular ( ) ruimPerda de urina ( ) Não ( ) Sim. ( ) antes / ( ) durante / ( ) após o coitoFrequência ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nuncaQuantidade ( ) pequena ( ) moderada ( ) grandeTraumas psicológicos/ abuso ou violência sexual: ( ) sim ( ) não
DOR PÉLVICA CRÔNICA
Escala Visual Numérica (EVN) / Localização da dor
0_______________________5_______________________10
Localização:
( ) dor localizada ( ) dor irradiada. Local:História de trauma:Causa:Onde machucou:Fatores agravantes da dor( )andar ( )em pé ( )sentado ( )levantar da cadeira ( )esforço físico ( )frio( ) carregar peso ( ) relação sexual ( ) repleção vesical ( ) evacuação
Fatores atenuantes da dor( ) repouso ( ) medicamento ( ) outrosPeríodo de aumento da dor:( ) ao acordar ( ) durante o trabalho ( ) durante sono ( ) final do dia( ) não identifica ( ) outros OBS:
HÁBITOS E ESTILO DE VIDA
Ingestão hídrica:
Atividade física: ( ) sedentário ( ) atividade regular: tipo: /desde:HábitosEtilista ( ) não ( ) sim ( ) exetilista. Desde:Tabagista ( ) não ( ) sim ( ) extabagista. Desde:
Dieta( ) dieta cotidiana( ) pobre em fibras( ) rica em fibras( ) acompanhamento nutricional
Intolerâncias alimentares:
AVALIAÇÃO FÍSICA
REGIÃO ABDOMINALPalpação ( ) bolo fecal ( ) gases ( ) hipersensiblidade:Timpanismo ( ) normal ( ) exarcerbadoDiástase ( ) ausente ( ) presenteCicatrizes ( ) ausente ( ) presente:
Tônus ( ) normotônico ( ) hipotônico ( ) hipertônico
REGIÃO PERINEALCicatrizes ( ) ausente ( ) presenteReflexo anocutâneo ( ) ausente ( ) presenteReflexo clitoriano ( ) ausente ( ) presenteRegião vulvar ( ) normal ( ) atróficaPerda com valsalva ( ) ausente ( ) presente ( ) urina ( ) fezes
Sensibilidade ( ) normal ( ) exarcerbada (D) (E) ( ) diminuída (D) (E)Dor à palpação ( ) não ( ) sim (marque o quadrante)
Característica da dor:( ) dor irradiada. Local:
Prolapso genital: ( ) sim ( ) não( ) parede anterior ( ) parede posterior ( ) cúpula vaginal/úteroGrau: ______ Grau: ______ Grau: ______
Margem anal:( ) hemorroida ( ) Plicomas ( ) borda radial interrompida
( ) DorCaracterística da dor:( ) dor irradiada. Local:
Observações:
AVALIAÇÃO MUSCULARVia de acesso ( ) toque vaginal ( ) toque retal ( ) toque no centro tendíneo do períneoTônus do canal vaginal ( ) normotônico ( ) hipotônico ( ) hipertônicoTônus do canal anal ( ) normotônico ( ) hipotônico ( ) hipertônicoTônus do centro tendíneo ( ) normotônico ( ) hipotônico ( ) hipertônicoContração voluntária ( ) presente, funcional ( ) presente, não funcional( ) ausente ( ) inversão de comando
Oxford( ) Grau 0 – Ausência de contração dos músculos perineais.( ) Grau 1 – Esboço de contração muscular não sustentada.( ) Grau 2 – Presença de contração de pequena intensidade, mas que não se sustenta.( ) Grau 3 – Contração sentida com um aumento da pressão intravaginal, que comprime os dedos do examinador com pequena elevação da parede vaginal posterior.( ) Grau 4 Contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador com elevação da parede vaginal posterior em direção à sínfise púbica.( ) Grau 5 – contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em relação à sínfise púbica.
PERFECTP (power) – força muscular: E (endurance) – manutenção da contração:R (repetição das contrações mantidas):F (fast) – número das contrações rápidas:E (every) C (contrations) T (time): 6º sessão: 12º sessão:
Observações:
EXAMES COMPLEMENTARES
Achados urodinâmicos: / / . ( ) Não realizadoUROFLUXOMETRIAFluxo máximo:Fluxo médio:Duração do fluxo:Tempo até o fluxo máximo:Resíduo miccional:Volume urinado:CISTOMETRIAComplacência ( ) normal ( ) diminuída ( ) aumentadaSensibilidade ( ) normal ( ) diminuída ( ) aumentadaDesejo miccional: CCM: 1º desejo miccional:Pressão do detrusor na CCM:Contrações involuntárias ( ) ausente ( ) presente. Perdas urinárias : ( ) sim ( ) não VLPP: cmH2OMicção ( ) detrusora ( ) prensa abdominal ( ) contração pósmiccionalSinais de obstrução:Conclusão:
Achados manométricos: : / / . ( ) Não realizadoComprimento funcional do canal anal: _____ cmPressão media de repouso:Pressão voluntária Máxima: Sensibilidade retal: Capacidade Retal Máxima:RIRA: ( ) presente ( ) ausenteConclusão:
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