Aula 08 Condutas Em Endometriose
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EndometrioseImportância na Infertilidade
Condutas em Infertilidade
Clínica Pró-CriarReprodução Assistida
Belo Horizonte – MGBrasil
ENDOMETRIOSE
Epidemiologia
Endometriose é a 2ª patologia ginecológica mais comum,após a miomatose, variando entre 7 - 50% no menácme
Wheeler JM. J Reprod Fertil, 1989
A incidência da endometriose em pacientes de infertilidade que realizam laparoscopia é de 20 a 50%
Já nas pacientes que realizam laparoscopia por outras indicações, a incidência é de 2-10% Verkanf et al, 1987– Strathy et al, 1982
ENDOMETRIOSE
1985 - American Fertility Society stage I (minimal disease) 1-5 points stage II (mild disease) 6-15 points
stage III (moderate disease) 16-40 points stage IV (severe disease) > 40 points.
Os pontos são classificados de acordo com o grau de envolvimento do peritônio, ovários, presença de obliteração do fundo de saco posterior, e aderências do ovário ou tubas.
Outros sítios e patologias são classificados em “outros achados”.
ENDOMETRIOSE
EstadiamentoClassificacão de Endometriose ASRM 1996
ENDOMETRIOSE
Epidemiologia
Fecundidade/ciclo é significativamente menor em mulheres c/ endometriose qdo comparadas com mulheres sem a patologia Jansen et al, 1986
Endometriose mínima 1-8%Moderada/Grave << 1%CONTROLE 3-14%
Adamson, Punta del Leste, março 2003
ENDOMETRIOSE
Epidemiologia
- Endometriose não tratada apresenta efeito adverso na probabilidade de um nascimento
- Nos casos de endometriose moderada e severa, a taxa cumulativa de fecundidade em 36 meses é somente 5%
Collins et al, Fertil Steril, 1995
ENDOMETRIOSE
Terapia medicamentosa para infertilidade associada à endometriose impede a fecundidade como consequência da supressão da ovulação:
NÃO INDICAR / NÃO USAR
ENDOMETRIOSE
Indução da ovulação
CITRATO CLOMIFENO
- Tratamento simples mas eficácia baixa para tratar infertilidade associada à endometriose
GONADOTROFINAS
- Mínima/leve: gravidez/ciclo de 13%
- Moderada/severa: gravidez/ciclo de 8% Peterson et al, 1994
ENDOMETRIOSE
ESTIMULAÇÃO OVARIANA
Expectante 1 – 6,5%CC + IIU 6 – 18%Gonodotrofinas + IIU 12 – 20%
SEVERA << 1% Adamson, Punta del Leste, março 2003
Superovulação com gonodotrofinas combinada com IIU para tratamento de endometriose mínima/leve associada à infertilidade É EFICAZ
ENDOMETRIOSE
Reprodução Assistida
A FIV deve ser considerada 1ª linha de conduta na abordagem da infertilidade associada à endometriose
Dmouski, 2002
Se for tentar IIU, tentar no máximo 3 ciclos
Avaliar antes:# tempo de infertilidade# idade da paciente# fatores associados
ENDOMETRIOSE
Reprodução Assistida
TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE ANTES DA FIVSupressão do Eixo
O período da supressão de 2 a 6 meses
Os dados indicam que uma supressão ovariana prolongada antes da FIV parece ser benéfica
Principalmente estágio III e IV
Rickes, Fertil Steril, 2002Surrey, Fertil Steril, 2002
ENDOMETRIOSE
Tratamento cirúrgico
TRATAMENTO DOS ESTÁDIOS INICIAIS
O tratamento laparoscópico da endometriose mínima/leve aumenta a fecundidade
Marcoux et al, N Engl J Med, 1997
- Grupo tratado: taxa Cumulativa 30,0% fecundidade/mês 4,7%
- Grupo ñ-tratado: taxa cumulativa 17,0%fecundidade/mês 2,4%
Fecundidade/mês geral 20%
ENDOMETRIOSE
Tratamento cirúrgico
TRATAMENTO DO ENDOMETRIOMA
A punção do endometrioma apresenta taxas de recorrência de cerca de 50%
Aboulghar et al, 1993 Giorlandino et al, 1993
Abordagens mais agressivas resultam em aderências extensas e comprometimento ovariano (recrut. Folicular diminuído, FSH aumentado)
Drenagem do cisto com posterior ablação da base com laser ou eletrocautério pode destruir tecido ovariano e/ou destruir circulação sanguínea
Canis et al, Fertil Steril 1992
ENDOMETRIOSE
Tratamento cirúrgico
TRATAMENTO DO ENDOMETRIOMA
Não há vantagens entre abordagem cirúrgica repetida e ir direto para FIV Pagidas et al, Fertil Steril 1996
Recorrência importante: não operar
Aspiração: ??? Risco de infecção
Não operar se < 3 cm
Se > 3 cm e candidata a FIV: 2-3 mese de aGnRH no lugar de cirurgia RedLara, Punta del Leste, 2003
ENDOMETRIOSE
Tratamento cirúrgico
A cirurgia de “Second Look” não é necessária uma vez que o tratamento com GnRH não favorece a gravidez
Fazer em caso de complementação ou em caso de dor associada
RedLara, Punta del Leste, 2003
ENDOMETRIOSE
COMENTÁRIOS/CONCLUSÕES
Vídeo-laparoscopiac/ tratamento cirúrgico
Superovulação com IIU
Fertilização In Vitro
1°
2°
3° 1°
ENDOMETRIOSE
COMENTÁRIOS/CONCLUSÕES
Vídeo-laparoscopia :alteração importante da anatomia
Fertilização In Vitro
ENDOMETRIOSE
COMENTÁRIOS/CONCLUSÕES
longo tempo de infertilidade (> 3 anos)ou idade > 32 anos
Fertilização In Vitro