Atls quemados
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Lesiones Térmicas
Jessica JaraFrancisco Garza
Gibrán MoraAlejandra de la Cruz
Eder Méndez
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Introducción
• Las lesiones térmicas constituyen una causa importante de morbilidad y de mortalidad.
• La atención a los principios básicos de la reanimación inicial de trauma y la aplicación oportuna de medidas simples de emergencia pueden ayudar a minimizar la morbi-mortalidad de estas lesiones.
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Los principios incluyen:
• Retirar al paciente del medio que produjo la lesión y el control cuidadoso de temperatura.
• Un alto índice de sospecha de compromiso de la vía aérea – inhalación de humo
• Identificación y manejo de lesiones mecánicas asociadas al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica – restitución de volumen
• Evitar complicaciones como: rabdomiólisis, o arritmias.
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Medidas inmediatas para salvar la vida en pacientes quemados
• Cual es mi primera prioridad?–Control de la vía aérea–Detener el proceso de la quemadura–Establecer acceso intravenoso
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Vía aérea• Las quemaduras pueden producir edema
masivo obstrucción de la vía aérea• Los signos de obstrucción pueden ser sutiles y
progresar hasta llevar a una crisis, por ello es esencial la TEMPRANA EVALUACION DE LA NECESIDAD DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL.
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Factores que incrementar el riesgo de obstrucción
• Aumento del tamaño y profundidad de la quemadura, quemaduras en la cabeza y la cara (especialmente la boca)……POR QUE?
• Las quemaduras en cara y boca causan edema localizado y plantean un gran riesgo de compromiso de la vía aérea.
• Los niños tienen un riesgo mayor de problemas de la vía aérea porque es mas pequeña.
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Cómo identifico lesiones por inhalación?• Las indicaciones clínicas de la ATLS en lesiones por
inhalación son:• Quemaduras faciales, cuello, cejas o vibrisas
nasales• Depósitos o esputo carbonáceos y cambios
inflamatorios agudos de la orofaringe• Antecedentes de confusión mental y/o encierro en
ambiente en llamas• Explosión con quemaduras en la cabeza y en torso• Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% en
un paciente victima de un incendio
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• La presencia de cualquiera de estos hallazgos sugiere una lesión aguda por inhalación y dicta la necesidad de intubar al paciente.
• Nota: – El estridor se presenta tardíamente y es indicación de
intubación inmediata.– Las quemaduras circunferenciales en el cuello pueden
ocasionar edema de los tejidos alrededor de la vía aérea indicación de intubación temprana.
– El traslado a un centro de quemados esta indicado si hay lesión por inhalación, si el tiempo de transporte se prolonga intubación ANTES de traslado
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Detener Proceso de Quemadura• Para lograr esto hay que quitar toda la ropa
del paciente, a menos de que la ropa este adherida.
• Telas sintéticas pueden derretirse y formar un residuo que sigue quemando al paciente.
• Cualquier ropa quemada por productos químicos debe ser removida.
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• Se deben cepillar los polvos químicos de la herida.
• Las heridas superficiales se deben lavar con agua abundante.
• Con el fin de prevenir hipotermia, se debe cubrir al paciente con cobertores limpios y secos.
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Acceso Intravenoso• Cualquier paciente con quemaduras de mas
del 20% de superficie corporal requiere reanimación con volumen.
• DESPUES de establecer una vía aérea permeable y de identificar y tratar de lesiones potencialmente letales, es necesario acceso intravenoso.
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• Es necesario establecer una vía aérea de grueso calibre, por lo menos calibre 16G en una vena periférica.
• Si el grado de quemadura impide la colocación del catéter por piel no quemada, habrá que colocar el catéter en una vena accesible aunque sea por piel quemada.
• Se debe iniciar infusión con una solución cristaloide isotónica preferentemente
Ringer Lactato.
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Evaluación de Pacientes Quemados
Esta se inicia con la historia del paciente seguida por la clasificación
de la quemadura
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Historia• El paciente puede sufrir lesiones graves al tratar
de escapar del sitio del incidente.• Las explosiones pueden causar heridas internas o
fracturas (lesiones miocárdicas, pulmonares o abdominales).
• Hora y tiempo de exposición• Las quemaduras ocurridas en espacios
cerrados deben alertar sobre riesgo de quemadura por inhalación.
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Esta debe de contener:
• Breve revisión de enfermedades preexistentes (HAS, DM, enfermedades cardiacas, pulmonares, renales)
• Fármacos que el paciente este recibiendo• Alergias • Posibilidad de intento de suicidio• La historia debe de coincidir con los patrones
de la quemadura.
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• Si la historia resulta sospechosa, se debe considerar la posibilidad de maltrato.
• Vacuna contra el tétanos vigente
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Área de Superficie Corporal
Como mido la extensión de la quemadura y su profundidad?
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La Regla del Nueve
• Es una guía útil y practica para determinar la extensión de la quemadura.
• La configuración del cuerpo de un adulto esta dividida en regiones que representan el 9%.
• La superficie corporal de los niños es muy diferente.
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• La cabeza del lactante o del niño pequeño representa una proporción mayor de la superficie corporal que la del adulto, y las extremidades inferiores representan una proporción menor.
• El % de la superficie corporal total de la cabeza en un infante es el doble que la del adulto normal.
• La palma de la mano del paciente incluyendo los dedos representa aproximadamente el 1%
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Profundidad de la Quemadura• Es importante para evaluar su gravedad, para
establecer el plan de manejo de lesiones y para predecir los resultados funcionales.
• De acuerdo a ATLS se dividen en 3 categorías:– Primer grado– Segundo grado– Tercer Grado
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Receptores de la Piel
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CORPUSCULOS DE MEISSNER
• Son un tipo de terminaciones nerviosas en la piel que son responsables de la sensibilidad para el tacto ligero.
• Debido a su localizacion (dermis) son particularmente sensibles al tacto y vibraciones.
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CORPUSCULOS DE PACINI
• Receptores sensoriales de la piel que responden a las vibraciones y la presion mecanica.
• Se encuentran en el tejido conectivo subcutaneo y son especialmente numerosos en la mano y el pie.
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CROPUSCULOS DE RUFFINI
• Receptores sensoriales perciben de tempreatura relacionados con el calor y registra su estiramiento.
• Identifican la deformacion continua de la piel y tejidos profundo.
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RECEPTORES DE MERKEL
• Mecanorreceptores que e encuentran en la piel y mucosas que proporcionan informacion al cerebro (presion y textura).
• Mas sensibles de los cuatro tejidos.
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CORPUSCULOS DE KRAUSE
• Bulbos ue registran el frio, que se produce cuando entramos en contaco con un cuerpo o espacio que esta a menor temperatura que nuestro cuerpo.
• Localizados en e nivel profundo e la hipodermis de la piel.
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Clasificación de las quemaduras
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Quemaduras de 1er grado – Se caracterizan por:
• Eritema, dolor y ausencia de ampollas• No ponen en riesgo la vida y no requieren
reposición de líquidos IV por que la epidermis esta intacta. Ejemplo: quemadura de sol
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Quemaduras de 2ndo grado
• Son de espesor parcial y se caracterizan por una apariencia roja o moteada, con edema asociado y con formación de ampollas.
• La superficie puede tener una apariencia húmeda y exudativa y presentar hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire.
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Quemaduras de 3er grado• Son de espesor completo, tienen color oscuro y
una apariencia de cuero.• La piel también puede parecer translucida,
moteada o blanca como la cera.• La superficie no duele y generalmente se
presenta seca; puede estar enrojecida y no palidece con la presión.
• Hay poca inflamación de los tejidos en este tipo de quemaduras, pero pueden estar rodeadas de un edema significativo.
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Revisión Primaria y Reanimación del Paciente Quemado
La evaluación inicial y la reanimación de un paciente quemado se enfocan sobre
la vía aérea, la ventilación y la circulación
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Vía Aérea
• Confinación en un ambiente de incendio o la presencia de signos de lesión de la vía aérea requieren evaluación de vía aérea y tratamiento.
• Las lesiones térmicas en la faringe pueden producir edema marcado de la vía aérea superior por lo cual es importante mantenerla asegurada de forma temprana.
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• Las manifestaciones clínicas de la lesión térmica por inhalación pueden ser sutiles y, con frecuencia, no aparecen en las primeras 24 horas.
• Si se espera a radiografías o cambios en gases arteriales la intubación puede hacerse imposible debido al edema.
• Si este fuera el casi es necesario establecer una vía aérea mediante un procedimiento quirúrgico
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Cricotirotomía
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CIRCULACION – REANIMACION DEL SHOCK POR QUEMADURAS
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• La evaluación del volumen de sangre circulante es dificil en pacientes con quemaduras severas.
• La determinacion de la presion arterial puede ser dificil de obtener, pero se pueden utilizar otros parametros para medir el volumen sanguineo. (diuresis)
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• La tasa de administracion inicial de liquidos en el paciente quemado esta basado en formulas:
2-4ml de Ringer Lactato/kg/SCQ en quemaduras de seguno o tercer grado.
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• El volumen total calculado
La mitad del volumen total se administra las primeras 8 hrs.La mitad restante se administra en las siguientes 16 hrs
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• Tasa inicial meta.• Despues debe de ser ajustada para producir
0,5 ml/kg/h orina en adultos y 1 ml/kg/h en niños.
• Si el objetivo del gasto urinario no se obtiene con el volum de renaimacion inicial, se debe incrementar hasta obtenerlo.
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• Si el gasto urinario esta por arriba de 0.5ml/kg/h debe de ser disminuido.
• La suministracion de los liquidos se basa el calculo inicial y realizar ajustes en base al gasto urinario independientemente del tiempo de la lesion.
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EXAMEN FISICO
• Con el fin de planear y dirigir el manejo del paciente, se debe estimar el grado y la profundidad de la quemadura, evaluar la presencia de lesiones asociadas.
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DETERMINACIONES BASALES PARA EL PACENTE CON QUEMADURAS SEVERAS
• Obtener muestras para hemogram completo, tipo sanguineo y pruebas cruzadas, gases arteriales con carboxihemoglobina, glucemia, electrolitos y prueba de embarazo.
• Debe realizarse una raiografia de torax
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Circulación periferica
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Circulación periférica en quemaduras circunferenciales de las extremidades
• El objetivo principal es descartar un síndrome compartimental.
• El síndrome compartimental es el resultado del incremento de la presión dentro del compartimiento que interfiere con la perfusión de las estructuras situadas en el.
• En una extremidad la principal preocupaciones la perfusión del musculo dentro del compartimiento.
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• Los médicos deben estar alertas ante los signos del síndrome compartimental:
• Incremento del dolor con los movimientos pasivos• Tensión• Entumecimiento
• Disminución del pulso distal
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• El síndrome compartimental también esta presente en las quemaduras circunferenciales de torax y abdomen,produciendo un incremento de la presión inspiratoria pico.
• Este síndrome puede desarrollarse con la reanimación agresiva con liquidos.
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Para mantener la circulación periférica el medico debe:
• Quitar todas las joyas de las extremidades del paciente.• Evaluar el estado de circulación distal(cianosis,llenado
capilar,signos neurológicos,dolor tisular y parestesia).
• Aliviar el compromiso circulatorio de una extremidad debido a una quemadura mediante una escarotomia
• Realizar fasciotomia en caso de pacientes con trauma esquelético,lesiones de aplastamiento,lesiones por electricidad o con quemaduras que presenten daño por debajo de la fascia.
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Colocación de sonda nasogástrica
• Coloque una sonda nasogástrica y conéctela a un equipo de succion si el paciente tiene nauseas,vomitos o distensión abdominal o si las quemaduras comprometen mas del 20% de la superficie corporal total quemada.
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Narcóticos, Analgésicos y Sedantes
• Los pacientes pueden estar inquietos debido a la hipoxemia o hipovolemia; por consiguiente se obtendrá una mejor respuesta si se le administra oxigeno y líquidos adicionales
• Los analgésicos, narcóticos y sedantes deben ser administrados por vía intravenosa.
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Cuidado de las heridas
• Cubrir suavemente las quemaduras con sabanas limpias y desviando las corrientes de aire.
• No reventar las ampollas ni aplicar agentes antisépticos
• No aplicar compresas frias a pacientes con quemaduras extensas
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• Antibióticos:
• Solo deben ser indicados para el tratamiento de infecciones establecidas.
determinación del estado de inmunización antitetánica del paciente.
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Quemaduras químicasPueden ser causadas por:Ácidos
Álcalis (son mas graves por su penetración profunda)
Derivados de petróleo
*Para tratar este tipo de quemaduras es necesario remover la sustancia química rápidamente y dar atención inmediata a la herida.
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• Las quemaduras químicas están influenciadas por la duración del contacto, por la por la concentración de la sustancia química y por la cantidad del agente.
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Quemaduras por electricidad
• Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente causando una lesión térmica a los tejidos.
• Las quemaduras eléctricas pueden causar trombosis local y y lesión nerviosa.
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Tratamiento inmediato
• Prestar atención a la vía aérea• Establecer vías venosas en la extremidad no
afectada• Monitorización del ECG• Colocar un catéter urinario• Examinar al paciente en busca de daño
esquelético o muscular asociado
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TRASLADO DEL PACIENTE
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• La Asociación Americana del Quemado ha identificado las siguientes clases de quemaduras que típicamente requieren el traslado a un centro comercial:
• 1.- Quemaduras de 2do y 3er grado que afecten mas del 10% en cualquier px.
• 2.- Quemaduras de 2do y 3er grado que comprometan la cara, los ojos, los oídos, las manos, los pies, los genitales y el perine, así como las que comprometen la piel que recubre articulaciones principales.
• 3.- Quemaduras de 3er grado en cualquier tamaño y cualquier grupo etario.
• 4.- Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo lesiones por rayos.
A QUIEN TRASLADO A UN CENTRO DE QUEMADOS?
- CRITERIOS DE TRASLADO
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• 5.- Quemaduras químicas significativas.
• 6.- Quemaduras por inhalación.
• 7. Quemaduras en pacientes con enfermedad preexis- tente que podría complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
• 8. Cualquier paciente quemado que tiene otro traumatismo asociado, tiene una morbimortalidad aumentada, y debe ser atendido primero en un Centro de trauma hasta estabilizarse para luego ser trasladados a un centro de quemados con estas capacidades.
• 9. Los niños con quemaduras que son atendidos en hospitales sin personal calificado o equipo apropiado para su manejo y cuidado deberán ser trasladados a un centro de quemados con estas capacidades.
• 1O. Quemaduras en pacientes que requerirán apoyo social, emocional o de rehabilitación especial por períodos prolongados, incluyendo casos en los que se sospecha abuso o negligencia a menores de edad.
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PROCEDIMIENTOS DE TRASLADO• El traslado de cualquier paciente debe ser coordinado
con el médico del centro de quemados.
• Toda la información pertinente, debe quedar documentada en la hoja de control y balance de líquidos para quemaduras/trauma y debe ser enviada con el paciente.
• Cualquier otra información que el remitente o receptor consideren importante también debe ser enviada con el paciente. PELIGROS LATENTES
Fallas en asegurar las vía aérea.Fallas en proveer la adecuada
documentación sobre el tratamiento a la institución receptora.
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LESIONES PQR EXPOSICIÓN AL FRÍO: EFECTOS SOBRE EL TEJIDO LOCAL
• La severidad de las lesiones por exposición al frío depende de la temperatura, de la duración de la exposición, de la condiciones ambientales, etc.
• Las temperaturas bajas, la inmovilización, la exposición prolongada, la humedad, la presencia de enfermedad vascular periférica y las heridas abiertas son factores que aumentan la gravedad de la lesión.
•
COMO AFECTA EL FRIO A MI PACIENTE ?
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TIPOS DE LESIONES
• En los pacientes traumatizados se observan 3 clases de lesiones por exposición al frío: lesión por congelación leve y reversible (frostnip ), lesión por congelación severa e irreversible (frostbite ) y lesión sin congelación.
• La congelación leve reversible es la forma más leve de las lesiones por exposición al frío.
• Se caracteriza por dolor inicial, palidez y entumecimiento de la parte del cuerpo afectado.
COMO RECONOZCO UNA LESION POR EXPOSICION AL FRIO?
Congelación Leve Reversible (Frostnip)
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• Este tipo de lesión es reversible con medidas de recalentamiento y no causa la pérdida tisular.
• A menos que se presente en forma repetida en el transcurso de varios años, lo que causa atrofia o pérdida del tejido celular subcutáneo.
Congelación Severa Irreversible (Frostbite)
• Se debe al congela- miento de los tejidos y a la formación de cristales de hielo intracelulares con oclusión microvascular y, por ende, anoxia del tejido .
• Una parte del daño al tejido se debe a la lesión por reperfusión que ocurre cuando se vuelve a calentar.
• El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, se- gún la profundidad de la lesión.
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• El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, se- gún la profundidad de la lesión.
• 1.- Frostbite de primer grado: Hiperemia y edema sin necrosis de la piel.
• 2.- Frostbite de segundo grado: Amplia y clara formación de vesículas acompañadas de hiperemia< y edema con necrosis cutánea de espesor parcial.
• 3.- Frostbite de tercer grado: Necrosis cutánea de espesor completo, generalmente con hemorragia y formación de vesículas.
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• 4. Frostbite de cuarto grado: Necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo músculo y hueso con gangrena.
• Aunque la parte afectada del cuerpo inicialmente está dura, fría, pálida y entumecida, el aspecto de la lesión cambia frecuentemente durante el transcurso de tratamiento.
• Además, el régimen de tratamiento inicial es aplicable para todos los grados de lesión y, a menudo, la clasificación inicial no tiene exactitud pronóstica.
• De ahí, que algunos expertos simplemente clasifican el frostbite como superficial o profundo.
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• La lesión sin congelación se debe a daño endotelial, microvascular, estasis y oclusión vascular.
• El pie de trinchera o el pie (o la mano) por inmersión al frío describe una lesión sin congelamiento de las manos o de los pies, típica en soldados, marineros y pescadores.
• Este tipo de lesión resulta por exposición prolongada a condiciones ambientales hú- medas con temperaturas que apenas pasan el punto de congelación (1,6o C a 10o C, o 35o F a 50o F).
• Aunque el pie entero pueda aparecer negro, la destrucción de tejido profundo puede no estar presente.
LESION SIN CONGELACION
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MANEJO DE LESIONES POR FROSTBITE Y DE LESIONES POR FRÍO SIN CONGELACIÓN
• Debe ser inmediato para disminuir la duración de la congelación del tejido; sin embargo, no se debe realizar el recalentamiento si existe el riesgo de recongelamiento.
• La ropa húmeda y ajustada debe ser reemplazada por mantas calientes y si el paciente puede beber, se le deben administrar líquidos calientes por vía oral.
• Coloque la parte lesionada en agua circulando a 40o C (104o F ) hasta que regrese a un color rosado y haya evidencia de perfusión (por lo general, dentro de los 20 a 30 minutos).
• Se debe evitar el calor seco y no hay que frotar o masajear el área lesionada.
• zEl proceso de recalentamiento puede ser extremadamente doloroso; por lo tanto, es esencial el uso de analgesia adecuada (narcóticos intravenosos). Se recomienda realizar un monitoreo cardiaco durante el recalentamiento.
¿Cómo manejo lesiones locales por exposición al frío?
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Manejo Local de la Lesión por Frostbite • El objetivo en el cuidado de las lesiones por congelación es preservar el tejido
dañado previniendo la infección, evitando la apertura de vesículas no infectadas, y elevando las partes afectadas, que se dejan expuestas al aire.
• Solo en rara ocasiones se observa una pérdida masiva de líquidos que requiera una reanimación con soluciones intravenosas; sin embargo, los pacientes pueden estar
deshidratados.
• Las heridas deben mantenerse limpias y las vesículas que no están infectadas deben dejarse intactas por 7 a 10 días para proporcionar una cobertura biológica estéril que proteja el proceso de epitelización subyacente.
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• Se debe evitar el tabaco, la nicotina y otros agentes vasoconstrictores, y se prohíbe apoyar peso sobre la parte afectada hasta que se haya resuelto el edema.
• El dextrán de bajo peso molecular y el uso de agentes trombolíticos han mostrado cierto beneficio durante el proceso de recalentamiento.
• En las lesiones por frío, la estimación de la profundidad y la extensión del tejido dañado generalmente no es posible hasta que la demarcación de la lesión sea evidente.
• A menos que exista infección con sepsis, el desbridamiento quirúrgico o la amputación rara vez está justificada.
PELIGROS LATENTESFallas en recalentar rapidamente
el area afectada.Desbridamiento agresivo o exagerado
de tejido de viabilidad dudosa.
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Lesiones por Exposición al Frío:Hipotermia Sistémica
• Los pacientes traumatizados también son susceptibles a la hipotermia, y cualquier grado de hipotermia en estos pacientes puede ser perjudicial.
• En ellos, se debe considerar que existe hipotermia cuando la temperatura corporal central sea menor a 36o C (96,8 o F); e hipotermia severa cuando la temperatura corporal central sea menor a 32o C (89,6 oF).
• Evitar la hipotermia iatrogénica durante la exposición y la administración de líquidos es importante porque puede agravar la coagulopatía.
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GRACIAS