Seminario Quemados Pediatria
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Seminario QuemadosGuía Minsal 2007
FERNANDO EIMBCKE BOSCH 2015
FEBRERO 2015
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Contenidos1. Definición Quemaduras
2. Epidemiología
3. Diagnóstico: Agente Causal, Extensión, Profundidad, Localización, Edad.
4. Índice de gravedad
5. Manejo pre-hospitalario
6. Criterios de hospitalización7. Manejo intrahospitalario: ABCDE,
Reposición de fluidos, Analgesia, Aseo quirúrgico, Nutrición.
8. Rehabilitación.
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Definición Quemaduras lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.
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Epidemiología - En Chile, la tasa de mortalidad específica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepción de los mayores de 60 años.
- Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal Significativo.
- menores de 5 años y los mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia.
- Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos
- 6-10% de las consultas en SU, 10% se hospitalizan
- Con mayor frecuencia menores de 2 años, en el hogar.
- Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son:◦ Shock hipovolémico ◦ Compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo
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Diagnóstico
Agente Causal
Extensión
Profundidad Localización
Edad
GravedadAgente Causal
Extensión
Profundidad Localización
Edad
Gravedad
Físico
Químico
Eléctrico
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Tabla de Lurd y Browder (menores 15ª)
Agente Causal
Extensión
Profundidad Localización
Edad
Gravedad
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Regla de la palma de la mano
Agente Causal
Extensión
Profundidad Localización
Edad
Gravedad
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Profundidad
Agente Causal
Extensión
Profundidad
Localización
Edad
Gravedad
Se refiere a cuantas capas de piel han sido dañadas por el agente nociceptivo.
A Profundidad: Cicatrización espontánea Requerimiento de injertos
Depende de:1. Temperatura alcanzada2. Duración del contacto3. Irrigación sanguínea4. Grosor de la piel. Esta varía en distintas partes del
cuerpo. Además en los grupos etarios extremos es más delgada.
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Profundidad
Agente Causal
Extensión
Profundidad
Localización
Edad
Gravedad
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Profundidad
Agente Causal
Extensión
Profundidad
Localización
Edad
Gravedad
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Profundidad
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Profundidad
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Profundidad
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Profundidad
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Profundidad
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Localización
Agente Causal
Extensión
Profundidad Localización
Edad
Gravedad
Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:
- cara
- cuello
- manos y pies
- pliegues articulares
- genitales y periné
- mamas
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Edad
Agente Causal
Extensión
Profundidad Localización
Edad
Gravedad
El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:
- Pacientes < 2 años
- Pacientes > 60 años
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Gravedad
Agente Causal
Extensión
Profundidad Localización
Edad
Gravedad
Índice de gravedad
Sistema de puntuación que toma en consideración:◦ Edad.◦ Extensión. ◦ Profundidad.
Usos:◦ Aproximación pronóstico.◦ Orientar el manejo terapéutico.◦ Inclusión.
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> De 70 puntos: Gran Quemado
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Gravedad
Agente Causal
Extensión
Profundidad Localización
Edad
Gravedad
En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con:
• Quemadura respiratoria.
• Quemadura de alta tensión.
• Politraumatismo.
• Quemados con patologías graves asociadas
• Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal
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Manejo pre-hospitalarioCalor Frío Químico Eléctrico
-Extinguir llama.-Retirar ropa no adherida, anillos, pulseras para evitar torniquete por edema.-Cubrir con paños limpios o mantas.-No enfriar con agua, si >10% SCQ.
-Remover ropa húmeda-Inmersión en agua tibia (40-42°C) 30 min, piel distal a la lesión eritematosa -Manejo del dolor
- Identificar agente.- Desnudar al paciente y
eliminar ropa con agente.
- Irrigacion copiosa con Agua
- irrigación Ocular permanente.
- Si viene en polvo: cepillar y lavar.
- No utilizar sustancias neutralizantes
- Desconectar fuente.- Utilizar material no
conductor.- Pueden haber lesiones
mínimas de piel con compromiso tisular profundo.
- Se asocia a mioglobinuria, Sd. Compartimental, compromiso renal.
- Monitorizar ritmo cardíaco por 48h por riesgo Hiperkalemia.
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Criterios de hospitalización1. SQC > 10%. En menores de 5 años >5%.
2. Quemadura en zonas especiales intermedias o profundas
3. Quemaduras eléctricas.
4. Quemaduras en manguito.
5. Quemaduras por ácidos o álcalis.
6. Sospecha quemadura respiratoria.
7. Traumatismo mecánico asociado.
8. Enf. Metabólica asociada.
9. Sospecha Maltrato.
10. Ruralidad.
11. Caso social.
12. Gran quemado.
13. Quemaduras AB o B >20% de SCT.
14. >3% SCQ que implique un aseo-curación en pabellón.
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El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma (ver Guía Clínica Minsal sobre paciente politraumatizado). Se aplica en su evaluación y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera: GRADO DE RECOMENDACION C
Evaluación y Manejo Inicial
A Vía aérea con control de columna cervical.
B Ventilación.
C Circulación
D Déficit neurológico.
E Exposición con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitación de fluidos.
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Reposición de Volumen Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurrió la lesión. Suero ringer lactato o fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland.
Medición de Diuresis horaria es fundamental. Velocidad y volumen deben ajustarse a Diuresis.
En presencia de shock agregar bolos de fluidos hasta recuperar presión.
50% del volumen total en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas.
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Reposición de Volumen Tanto la isquemia y hemoconcentración como el edema, son factores que contribuyen a la profundización de las quemaduras.
Evitar uso de albúmina en las primeras 24 horas, GRADO DE RECOMENDACION A sin embargo, la indicación será caso a caso según evolución clínica y control de laboratorio.
Monitorización•Debe mantenerse al menos en 1 ml/kg.Débito urinario•Dentro de rangos normales por edad.Presión arterial, presión venosa central
•Debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas. Hematocrito•En estos pacientes no es un parámetro confiable pues las pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están subestimadas.Balance hídrico
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Analgesia y prevención de Infecciones
Analgesia Usar AINES EV, y Valorar Respuesta Si hay respuesta insatisfactoria Asociar Otro AINES, o Iniciar Opioides. En Quemaduras Extensas (<15%) Morfina
Prevención y control de Infecciones: • No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos. GRADO DE RECOMENDACION A • Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular.
• Toma de hemocultivos, cultivos de secreción traqueal, urocultivo y otros en forma seriada. Incluir estudio para hongos.
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Aseo Quirurgico Inicial Permite establecer el Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restriccióny el Pronostico Inicial y realizar las intervenciones mínimas para asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente.
• Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes
• Lavado con Clorhexidina y suero fisiológico abundante
• Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento compartimentos musculares cuando está indicado
• No corresponde realizar, en esta etapa, escarectomía, amputaciónes ni otras cirugías.
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Cobertura Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno
venoso, de manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado.
Posición: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.
Apósitos especiales: Las membranas semipermeables y membranas micro porosas están indicadas en las quemaduras de espesor parcial.
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Descompresión o EscarectomíaGeneralidades • Incisión de descarga debe descomprimir la zona afectada.
• Debe: Alcanzar tejido sano tanto en profundidad como extensión (ambos extremos de la incisión deben llegar a tejido sano).
• Abrir escara, fascia o compartimentos de ser necesario.
Indicaciones1. Quemaduras circulares profundas de extremidades
2. Quemaduras profundas de la circunferencia del tórax y/o o 2/3 del abdomen perímetro torácico
3. Quemaduras eléctricas de alta tensión en extremidades
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Nutrición• Estado hipermetabólico multifactorial.
• Debe iniciarse dentro de las primeras 6h.
• Se debe preferir Nutricion Enteral.
Niños:Galveston: (1800 Kcal x m2 SCT) + (1300 Kcal x m2 SCQ)
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Rehabilitación• Sistemas elásticos compresivos: evitar formación de cicatrices hipertróficas y retracciones.
• Programa intensivo de ejercicios de movilización, elongación, fortalecimiento muscular, estimulación y readaptación.
• Programa integral para manejo emocional y reinserción para el paciente y su familia.
• Control en Policlínico de quemados.
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Bibliografía 1) Guía GES Gran quemado. 2007. 2) Ferj, D. Quemaduras en edad pediátrica: enfrentamiento inicial. Rev Med Clin Condes 2009;20(6) 849-859.
3) Joffe, Mark D. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UptoDate. Oct 2013.