Atelier mylan douleur thoracique du SCA SFMU 2015

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1 @DocNikko

Intervenant :

Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :

L’orateur ne souhaite pas répondre.

Consultant ou membre d’un conseil scientifique

Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents

Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations

Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique

OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

Titre : Nicolas PESCHANSKI

Syposium Déjeuner Mylan Medical SAS Easy antalgie

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Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI

The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI

The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, SANOFI

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 Thygesen K. Eur Heart J 2007;28:2525-‐2538 Reichlin et al./ Keller et al. NEJM 2009

Douleur du SCA… De quoi parle t-‐on ?

  Epidémiologie…   Douleur thoracique = 2-‐7 % des passages aux urgences   15 à 35 % sont dues à une maladie coronaire

SCA ST+ 10% SCA Non

ST+ 10%

Angor Instable 14%

Autres/non-‐IDM 66%


Douleur SCA… traiter ?   Ethiques

Hippocrate’s Oath = « … le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrance… »

  Code de déontologie = Décret n°95-‐1000 du 6/09/1995  Médicales

  RecommandaVons ESC : Morphine SCA (niveau IC)   RFE SFMU / SFAR 2010

Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-‐3054 Steg PG, et al. Eur Heart J 2012:33:2569-619 Vivien B, et al. An Fr Med Urgence 2011;1:57-‐71

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6 Rodgers A, et al. BMJ 2000;321(7275):1493

Douleur… traiter ?

 Physiopathologie  Douleur = ì sVmulaVon sympathique

  Effets = tachycardie / ì de la PA

 Effets cardiovasculaires connus…  MajoraVon de la taille des IDM

 AugmentaVon des complicaVons CV post-‐op


Bonnes pra_ques cliniques…

 Vous êtes des médecins éclairés et avisés…

ESC/EHRA GIHP SFMU Cochrane AHA ACC EuSEM ACEP


Pub Med… Chest Pain   77160 arVcles   Dont 4682 études randomisées


Pub Med… Chest Pain + Acute Coronary Syndrome   11590 arVcles dont 916 études randomisées

Chest Pain + Acute Coronary Syndrome + Analgesia   12 arVcles


Pub Med…

Chest Pain + Acute Coronary Syndrome + Analgesia   5 ne concernent pas notre sujet   Et 1 seule étude randomisée !


Morphine IV

Types&de&récepteurs& Actions&

MMMuuu&&&(((µµµ ))) &&& &&&& Euphorie,&baisse&de&la&motilité&

intestinale,&sédation,&myosis&

µ1& analgésie&supraspinale&sécrétion&de&prolactine&

µ2& analgésie&spinale&dépression&respiratoire&dysphorie&dépendance&physique&

KKKaaappppppaaa&&&(((κκκ ))) &&& &κ1& analgésie&spinale&

diurése&sédation&myosis&

κ2& analgésie&supraspinale&κ3& analgésie&supraspinale&Delta&(δ)& &δ1& analgésie&spinale&δ2& analgésie&supraspinale&SSSiiigggmmmaaa&&&(((σσσ ))) &&& &&&& Dysphorie,&hallucinations&

stimulation&vasomotrice&

Recos, mais…   Pas que bénéfique   Effets vasculaires

Gastroparésie   î absorpVon

  AnV-‐P2Y12 !!!


Morphine IV Gastroparésie délétère, la preuve   Données des registres   ATLANTIC

Montalescot G, et al. Am Heart J 2013;165:515-‐522


0

2

4

6

8

10

T0 T3 T6 T9 T12 T15 Mea

n pa

in s

core

s (N

RS)

Group S Group M

Boune V, et al. Ann Emerg Med. 2010 Nov;56(5):509-‐16 Kapoor S. J Opioid Manag. 2012 Nov-‐Dec;8(6):341

Plus fort ?  Pas recos, mais…

  Et le Sufentanil nébulisé ?   UVlisaVon croissante aux urgences   … mais chez l’enfant

  …ou la douleur traumaVque de l’adulte

p < 0,05 …….. à T9 !


Allons voir ailleurs…  AINS

  Des données controversées

Gislason G, et al. Circula_on 2006;113:2906-‐13

Risque rela_f de décès ajusté sur âge, sexe, année d’IDM, traitements en cours, statut socio-‐éco et co-‐morbidités


Allons voir ailleurs…  Dérivés nitrés

  DiminuVon de la précharge, donc du débit coronaire

Rosencher J, et al. Eurointerven_on 2011 Jun;7(2):248-‐55 Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33(20):2569-‐611


Allons voir ailleurs…  MEOPA

  Mélange équimolaire O2 + N2O

Orii R, et al. Anesthesiology 2003;98(5):1123-‐30 Kerr F, et al. Lancet 1975;1(7922):1397-‐400


Et l’avenir ?   Etude SCADOL II

  Non infériorité antalgique à 30 minutes

  AssociaVon paracétamol intraveineux (IV) + MEOPA

  Vs. Morphine IV

Charpen_er S, et al. Groupe USIC SFC/SFMU


Et l’avenir ?  Opioïdes faibles

  Non infériorité antalgique = equi-‐analgésie   AssociaVon paracétamol possible

  Effets digesVfs retardés ?

 A disposi_on   Paracétamol + Codéine

  Paracétamol + Opium

  Paracétamol + Tramadol

Tramadol

Oxycodone

• CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 21

#JNUC Deauville 4/12/2015 @DocNikko

vibe-‐urgence.blogspot.fr Caen 20/11/2015

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