ASUHAN KEPERATAN PADA BAYI Ny. SDENGAN KASUS BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)DI RUANG PERINATOLOGI RSUD KOTA TASIKMALAYA

I. PENGKAJIANA. Identitas

1. Identitas KlienNama : By. Ny. SUmur : 41 HariTanggal Lahir : 09 Nopember 2010Jenis Kelamin : Laki-lakiTanggal Masuk : 09 Nopember 2010Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2010Diagnosa Medis : BBLRNo. CM : 10130112

2. Identitas Penanggung Jawaba. Ayah

Nama : Tn. IUmur : 28 TahunPendidikan : SLTPPekerjaan : BuruhAlamat : Jl. Kebangsaan RT.03 / RW.11

Tamansari – Tawang

b. IbuNama : Ny. SUmur : 30 TahunPendidikan : SLTPPekerjaan : IRTAlamat : Jl. Kebangsaan RT.03 / RW.11

Tamansari – Tawang

B. Keluhan UtamaBerat badan lahir rendah

C. Riwayat Penyakit SekarangPada saat dilakukan pengkajian tanggal 21-12-2010, klien tampak sakit sedang, terbaring lemah, BB kurang dari normal yaitu 1250 gr. Berat badan rendah karena dilahirkan pada usia kehamilan 26-27 minggu dan proses ingesti yang lemah. Berat badan rendah dengan simpanan lemak subkutan tipis, tangisan lemah, pergerakan lemah dan kesulitan untuk minum ASI/PASI secara langsung karena refleks menghisap dan menelan masih lemah. Pada hidung klien terpasang NGT untuk memberikan ASI/PASI. Klien dirawat di dalam inkubator, suhu tubuh dipertahankan 36oC.

D. Riwayat Kesehatan DahuluKlien dilahirkan secara sectio caesar ditolong oleh dokter spesiasli obgyn RSUD Kota Tasikmalaya. Klien dilahirkan dari seorang ibu yang berusia 30 tahun dengan usia kehamilan 26-27 minggu. Persalinan dilakukan secara SC atas indikasi oligohidramnion dan riwayat SC 2x 3 tahun yang lalu.

E. Riwayat Kesehatan KeluargaKlien merupakan anak kelima dari 3 bersaudara dan klien pernah mengalami keguguran. Kakak kandungnya yang keempat kini berusia 3 tahun.

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan1. Prenatal

Saat hamil ibu klien berusia 30 tahun. Menurut keluarga klien dilahirkan pada usia kehamilan 7 bulan. Semasa kehamilannya ibu klien biasa memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke puskesmas atau bidan terdekat.Ibu klien bukan perokok atau peminum alkohol (minuman keras). Saat hamil ibu klien tidak mengalami perdarahan ante natal maupun penyakit lainnya.

2. IntranatalKlien dilahirkan dengan cara SC ditolong oleh dokter, BB saat dilahirkan 900 gr, TB 36 cm, LK 24 cm, LD 23 cm, LLA 6 cm. Jenis kelamin klien laki-laki. Saat lahir klien tidak langsung menangis, Apgar Score 3-5.

3. Post NatalKlien dilahirkan pada tanggal 09-11-2010 jam 21.50. Apgar score 3-5. Dilakukan suctioning dan resusitasi mendapat terapi Neo-K 1 mg diberikan secara IM.

G. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan1. Pertumbuhan

- Saat lahir - Saat dikaji (usia 41 hari)BB : 900 gr BB : 1.350 grPB : 36 cm PB : 39 cmLK : 24 cm LK : 29 cmLD : 23 cm LD : 23 cmLLA : 6 cm LLA : 7 cm

LP : 39 cm2. Perkembangan

- Motorik KasarKlien bisa menggenggam jari telunjuk pemeriksa

- Motorik halusKlien memberi respon saat dirangsang, seperti saat pipi klien disentuh maka bayi langsung mengerutkan dahinya sedikit.

- BahasaKlien hanya berkomunikasi dengan cara menangis saat klien lapor dan haus atau saat BAB dan BAK.

- SosialKlien/bayi dirawat dalam inkubator dan tidak berada dalam perawatan keluarga. Saat pengkaji menyentuhnya atau membuka kain pembungkus badannya. Klien / bayi berespon dengan menggerakkan ekstremitasnya.

H. Riwayat PsikologisKlien tampak lebih banyak tertidur pulas dan tenang, kecualis menangis saat lapar dan haus, BAB serta BAK.

I. Riwayat ImunisasiKlien / bayi belum pernah diimunisasi.

J. Pola Fungsi Kesehatan No. Pola Aktivitas Di RS1. Pola Nutrisi Bayi diberi ASI/PASI Prenan BBLR dengan

jumlah dan frekuensi 8 x 30 cc melalui sonde. Muntah tidak ada. Refensi + 1 cc.

2. Pola Eliminasi BAB 2x sehari, konsistensi lembek, gangguan tidak ada.BAK + 10 – 12x dalam 24 jam, warna kuning, gangguan tidak ada.

3. Pola Istirahat Tidur

Lama tidur + 20 jam sehari semalam. Gangguan tidak ada.

4. Personal hygiene Diganti baju 3 – 4 x / hari (bila basah). Diganti popok tiap kali basah.

K. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum : Lemah2. Kesadaran : Kompres mentis3. Tanda-tanda vital : BJ = 140x/m, RR = 44x/m, Sh=26oC4. Pemeriksaan tubuh

a. Kepala/wajah- Inspeksi : Kepala berbentuk bulat, bentuk wajah

simetris ubun-ubun datar agak cembung, sutura terbuka rambut tipis merata warna hitam, batas dahi dan rambut tidak jelas.

- Palpasi : rambut lembut, tidak ada berjalan- Perkusi : tanda chad tidak ada.- Mata

Bola mata simetris, konjungtiva tidak aremis. Sklera tidak isterik, tidak ada dedema palpebra, tidak ada lesi.

- TelingaBentuk normal, sewmen tidak ada, tulang kartilago telinga sudah terbentuk.

3 3 3 3

- HidungBentuk normal, sektet tidak ada, pembengkakan tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada, terpasang NGT.

- MulutBentuk bibir simetris,w arna merah muda, lesi tidak ada. Bibir dan lidah tampak warna keputihan (jamur). Refleks menghisap dan menelan masih lemah, muntah tidak ada.

- LeherBentuk simetris, lesi tidak ada, pembesaran kelenjar tidak ada, pembesaran tyroid tidak ada, peningkatan JUP tidak ada. Kaku kuduk tidak ada.

b. Thurax- Dada Bentuk simetris. Refraksi dinding dada tidak ada,

penggunaan otot pernapasan tidak ada. Irama napas reguler. Tidak ada lesi. Tidak teraba berjalan. Pada perkusi terdengar resonan. Pada auskultasi terdengar bunyi vesikuler. Pada auskultasi jantung tidak terdengar bunyi gallops dan mumur.

- Ketiak Lesi tidak ada, tidak teraba benjolan, lipatan bersih.

c. AbdomenBentuk datar, distensi tidak ada, pembuluh darah abdomen terlihat, lemak subkutis tipis, perut lembek. Bising usus 7 x/menit. Nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada, tidak ada pembesaran henar dan splein

d. GenitaliaTestik sudah turun, lesi tidak ada, kebersihan cukup, anus tidak ada kelainan, lubang anus terlihat.

e. Ekstremitas- Ekstremitas atas : bentuk simetris, panjang kedua tangan

simetris, pergerakan lemah, jari lengkap. Tidak ada sindaktil atau polidaktil, odema tidak ada, akval hangat.

- Ekstremitas bawah, bentuk simetris kaki/tungkai abduksi, sendi lutut flexi, tidak ada dedema / lesi, telapak kaki mengkilap.

- Kekuatan otot

f. Integumen- Kulit, tipis dan transparan, warna kemerahan, lanugo sedikit,

lemak subkutis tipis.- Kuku, pertumbuhan kuku sudah melewati ujung tangan,

warna kemerahan.

5. Pemeriksaan Refleks PrimitifRefleks Hasil Pemeriksaan

Mata Pupil miosis bila ada cahayaHidung Refleks bersih lemahMulut dan tenggorokan

Reflesk rooting , refleks sucking , swallogo

Ekstremitas Refleks babinsky , refleks palmer grasfik Tubuh Refleks morro , tonick neck refleks lemah

6. Pemeriksaan Skala Bailard Barua. Matunitas Neuromuscular

ITEM KONDISI BAYI NILAIPostur 2Sudut pergelangan tangan

Sudut pergelangan tangan antara telapak tangan dengan pergelangan bawah membentuk sudut 60o.

1

Membaliknya lengan

Setelah lengan difleksikan dan diekstensikan, lengan bayi pada siku membentuk sudut antara 90o – 100o.

3

Sudut Poplitea

Setelah lutut ditekuk penuh dan kaki diekstensikan, sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal adalah 180o.

0

Tanda Selempang

0

Tumit ke Le 2

Total 8

b. Matunitas fisikITEM KONDISI BAYI NILAIKulit Merah muda, licin/halus, tampak vera 1Lanugo Masih banyak di lengan 1Lipatan plantar Tanda merah sangat sedikit 1Payudara Areola datar, tidak ada tonjolan 1Daun telinga Bentuknya lebih baik, lunak, mudah

membalik2

Kelamin laki-laki

Testis sudah turun, sedikit rugae 2

Total 8

L. Data PenunjangI. Terapi :

- Calnic 3 x 0,5 cc- Nymico 3 x 0,2 cc- Sanbe Flex 3 x 2 Hs- ASI/PASI prenan BBLR 8 x 30 cc- Inkubator dengan suhu 34o C

II. Diagnosa KeperawatanNo Data Etiologi Masalah1. DO :

- BB 1.350 gr- Reflek

menghisap dan menelan lemah

- Terpasang NET Diet ASI/PASI Prenan BBLR 8 x 30 cc/sonde

- Pengeluaran lemah

- Muntah tidak ada

- Retensi 0,5–1cc- Mulut dan lidah

tampak keputihan (jamur)

Alat Pencernaan belum sempurna

Reflek menghisap dan menelan masih lemah, kapasitas gaster kecil

Terbatasnya cadangan nutrisi

Penurunan kemampuan untuk mencerna protein, mengabsurpsi nutrisi dan tidak sempurnya enzim

nutrisi pencernaan.

Intake nutrisi kurang

Kekurangan kalori & protein

Pemenuhan kebutuhan nutrisi berkurang

Indikasi tindakan inpasif (NET)

Perubahan pola nutrisi

Gangguan pemenuhan nutrisi

2. DA :- Sh 36oC- BS 140 x/m- RR 44 x /m- BB 1350 gr- Lemak subkutan

tipis - Akral hangat

Pusat pengaturan suhu tubuh belum berfungsi

dengan sempurna

Area permukaan yang luas terhadap BB,

kurang jaringan lemak di bawah kulit

Adanya penguapan suhu/evaporasi

Resiko tinggi hipotermi

Resiko tinggi hipotermi

No Data Etiologi Masalah3. DD:

- Kulit tipis & transparan

- Lemak subkutan tipis

- Klien terus terbaring di dalam inkubator

Imaturitas struktur kulit

Kulit tipis dan transparan, tekanan pada

daerah yang menonjol

Mudah mengalami lesi

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

Resti kerusakan integritas kulit

III.Diagnosa Keperawatan1. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d.

imatuntas, refleks menghisap dan menelan kurang, ditandai dengan :DO :- BB 1250 gr- Refleks menelan lemah- Refleks menghisap kurang/lemah- Terpasang NGT

Diet ASI/PASI Prenan, BBLR 8 x 30 cc /sonde- Pergerakan lemah- Muntah tidak ada, refensi 0,5 . 1 cc, mulut & lidah ada jamur

2. Resiko tinggi hipotermi b.d. pusat thermoregulasi tubuh belum sempurna, ditandai dengan :DD :- Sh 36o C- BJ 140x/m- RR 44 x/m- BB 1350 gr- Akral hangat- Lemak subkutis tipis

3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d. imaturitas struktur kulit, ditandai dengan :DO :- Kulit tipis dan transparan- Lemak subkutis tipis- Klien terus terbaring di dalam inkubator

IV.Perencanaan Dan Implementasi Keperawatan

Nama Klien : By. Ny. SM / 41 HariDiagnosa Medis : BBLR

NoDiagnosa

Keperawatan

PerencanaanImplementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)1 Dx.1 Tupan

Setelah dilakukan perawatan selama 7 hari maka perubahan pola nutrisi dapat memenuhi asupan nutrisi

I.1. Awasi asupan nutrisi sesuai kebutuhan

1.1. Asupan nutrisi yang sesuai dan seimbang dapat mencukupi kebutuhan nutrisi klien

1.1. Tgl.21-12-10 jam 12.00Mengawasi pemberian asupan nutrisi.Hasil :- PASI masuk 30 cc

persendi. Refensi sebelumnya 0,5 cc

Tgl. 21-12-2010 jam 14.00S : -O :- Refleks menghisap lemah - Refleks menelan masih lemah - Terpasang NGT - DB 1350 gr.A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi yang

sudah adaTupen Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria:- BB stabil atau

bertambah- ASI/PASI masuk sesuai

kebutuhan nutrisi

I.2. Berikan ASI/PASI Prenan BBLR dalam keadaan hangat

1.2. Pemberian ASI/PASI Prenan BBLR yang hangat dapat memberikan perasaan nyaman pada gas ter klien

1.2. Tgl. 21-12-10 jam 12.00Memberikan ASI/PASI Prenan BBLR dalam keadaan hangat sebanyak 30 cc.Hasil :- PASI yang masih

hangat masuk 30 cc.- Bayi tampak tenang.

I.3. Berikan ASI/PASI Prenan BBLR sesuai kebutuhan dan jadwal 8 x 31 – 32 cc(jam 09 – 12 – 15 – 18 Jam 21.00-24.00-03.00-06.00

1.3. Pemberian ASI/PASI Prenan BBLR sesuai dosis kebutuhan dan jadwal pemberian dapat memastikan Asupan nutrisi sudah sesuai kebutuhan

1.3. Tgl. 21-12-10 jam 12.00Memberikan PASI 30 cc p/sonde tiap 3 jamHasil :Jam 12.00 PASI masuk p/sonde sebanyak 30 cc

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)I.4. Timbang BB

setiap hari1.4. Penurunan BB

merupakan gambaran awal adanya asupan nutrisi yang kurang adekuat

1.4. Tgl.21-12-10 jam 12.00Menimbang BBHasil :- BB bayi 1350 sr

2 DX.2 TupanSelama dalam proses tindakan perawatan maka tidak terjadi perubahan thermoregulasi hipotermi

2.1. Observasi adanya perubahan suhu tubuh, TTV

2.1. Memberi informasi awal adanya hipotermi untuk intervensi selanjutnya

2.1. Tgl. 21-12-10 Jam 09.00Mengobservasi suhu & TTU lainnyaHasil :- Sh. : 30o C- BS : 140 x/m- : 44 x/m

Tgl.21-12-10 Jam 14.00S : -O : - suhu 36 - suhu inkubator - akral hangat - sianosis tidak adaA : Masalah resti hipotermi tidak

terjadiP : Pertahankan intervensi Tupen

Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam- Suhu 365 : 37o C- Akral tetap hangat- Cyanosis tidak ada

2.2. Pertahanan suhu inkubator antara 34o C sesuai advis

2.2. Menstabilkan suhu ruang inkubator tetap dalam keadaan hangat

2.2. Tgl. 21-12-10 jam 09.00 Mempertahankan suhu inkubator antara 34oC.Hasil :Sh inkubator 34oC

2.3. Tempatkan klien didalam inkubator

2.3. Mempertahankan tubuh dalam keadaan stabil sehingga terhindar dari hipotermi

2.3. Tgl. 21-12-10 Menempatkan klien dalam inkubator yang telah diatur suhu inkubatornya.Hasil :Klien disimpan & dirawat dalam inkubator dengan suhu inkubator

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)3 DX.3 Tupan

Selama dalam proses perawatan integritas kulit dapat dipertahankan

3.1. Inspeksi kulit klien, perhatikan adanya area kulit yang kemerahan

3.1. Mengidentifikasi potensial kerusakan yang dapat mengakibatkan lesi

3.1. Tgl.21-12-10, jam 09.00Melakukan observasi dengan menginspeksi kulit klien untuk mengidentifikasi adanya lesi/kerusakan jariangan kulit.Hasil :Tidak ditemukan adanya lesi ataupun tanda-tanda kemerahan

Tgl.21-12-10 Jam 14.00S : -O : - tidak ditemukan adanya lesi

atau kulit yang kemerahan - kain pernel yang digunakan

bersih dan lembutA : mesti terjadinya gangguan

integritas kulit tidak terjadiP : Pertahankan intervensi

TupenSetelah dilakukan tindakan perawatan dalam waktu 1 x 24 jam- Kulit utuh- Kulit terbebas dari

cedera

3.2. Mandikan bayi dengan lotion atau minyak goreng

3.2. Setelah beberapa hari, kulit mengalami sifat bakterisidal karena pH asam

3.3. Pastikan semua kain/pernel yang digunakan dari bahan lembut dan dalam keadaan bersih

3.3. Mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit

2.4. Tgl. 21-12-10 jam 10.00Mengganti kain/pernel yang basah dengan yang kering dan bersihHasil :Tidak ada kerusakan integritas kulit

V. Catatan Perkembangan

No Hari/Tanggal DP Perkembangan Pelaksana1 2 3 4 5

1. Rabu, 22-12-10

DP.I S : -O : - BB 1350 gr - Sh 365

- Umur 42 Hari - Terpasang NGT - Refleks menelan lemah - Diet ASI/PASI 8 x 31 – 32 cc

per sonde, refensi 1 cc - Muntah tidak adaA : Gangguan pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhanP : Lanjutkan intervensiI : - menimbang BB, hasil BB,

1400 gr - Mengevaluasi reflex isap dan

replek menelan bayi - Mengukur refensi cairan

ASI/PASI sebelumnya (hasil retersi 1cc)

- Memberi ASI/PASI 30 cc per sonde dalam keadaan hangat (jam 12.00 wib)

E : Masalah teratasi sebagian - Terjadi peningkatan BB 50 gr - ASI/PASI masuk 30 cc per

sonde (anjuran dokter masuk 31-32 cc setiap kali pemberian)

2. Kamis23-12-10

DP.I S : -O : - BB : - Sh : - Umur 43 Hari - Terpasang NGT - Refleks hisap dan menelan

masih lemah - Muntah tidak ada - Diet ASI/PASI Prenan BBLR

8x refensiA : Gangguan pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhanP : Lanjutkan intervensi

I : - menimbang BB, hasil BB, - Mengevaluasi reflex hisap

dan menelan bayi - Mengukur refensi cairan

ASI/PASI sebelumnya (hasil retersi)

- Memberi ASI/PASI 30 cc per sonde dalam keadaan hangat (jam 09.00 wib)

3. Jum’at,24-12-10

DP.I S : -O : - BB : - Sh : - Umur 43 Hari - Pergerakan lebih aktif - Refleks sucking lebih kuat - Terpasang NGT - Diet ASI/PASI 8x - Muntah tidak ada - RefensiA : Gangguan pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhanP : Lanjutkan intervensiI : - menimbang BB, hasil BB, - mengkaji ulang kemampuan

reflek hisap dan menelan - Mengukur refensi cairan

ASI/PASI sebelum pemberian. Hasil, refensi.

- Memberi ASI/PASI cc melalui sonde (jam 12.00 wib)

E : Masalah