CASO CLÍNICO Laura Soliva Martínez R1 Medicina IntensivaDra Leyes Médico AdjuntoDra Martín Médico Adjunto

Pediríais más pruebas?

Pautaríais tratamiento antifúngico?Cual?

Le damos importancia a los cultivos previos positivos para Aspergillus?

Áreas de vidrio deslustrado en TAC

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS• MICROBIOLOGÍA

- Mantoux negativo.

- Hemocultivos negativos.

- Exudado faríngeo: Rhinovirus.

- Esputo: negativo.

- BAS/BAL (selectivo LII).

- Serologías neumonías atípicas: negativos.

• INMUNOLOGÍA - BAS/BAL: CD4 57% CD8 40%, CD4/CD8: 1,43. - Neumoalérgenos: Negativo Aspergillus - ANCA, ANA: Negativo. - Citología negativa para malignidad, tinción negativa para bacterias y hongos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS• TC cerebro sin contraste : Hallazgos compatibles con sinusopatía crónica.

•TC Facial/senos: Engrosamiento mucoso de aspecto polipode en ambos senos maxilares. Engrosamiento mucoso y ocupación del del seno esfenoidal con burbujas aéreas que podrían corresponder a signos de sinusitis aguda sobreañadidos. Engrosamiento mucoso de seno frontal.

TRATAMIENTO• Voriconazol 300mg/12h, ajustado según niveles.• Piperacilina-tazobactam.• Fero-Gradumet 1 comprimido al día durante 3 meses.• Tiotropio bromuro 2,5 mcg 2 inh/mañana.• Salbutamol 1 puff cada 6-8h si precisa.• Fluticasona 27,5 mcg 2 puff c/12h durante 2 meses.

EVOLUCIÓN

•Se aumentó la dosis de voriconazol, la paciente mejoró clínicamente, despareciendo la tos y el broncoespasmo.

•Se dio de alta, pendiente de control y nuevos niveles de voriconazol.

ASPERGILLUS SPP

GENERALIDADES• Filo: Ascomycota.• Hongo filamentoso hialino.• Hifas hialinas septadas.• Textura aterciopelada, granular o algodonosa dependiendo de la especie.• Reservorio: suelo y vegetales en descomposición.• Formas resistencia: las esporas pueden sobrevivir a 70º.

GENERALIDADES•Hospedadores: humanos, bovinos, equinos, aves y cetáceos.•Supervivencia ambiental: especialmente en suelos y materiales en descomposición. Contaminante habitual conductos climatización- ventilación.• Aspergillus fumigatus-complex

• Aspergillus flavus

• Aspergillus niger

• Aspergillus terreus.

PATOGÉNESIS

• Inhalación de la conidia.• Macrófagos generan respuesta inflamatoria secundaria, secretan mediadores inflamatorios.• Reclutamiento de neutrófilos y activación inmunidad celular, importante para combatir las potenciales formas microbiológicas invasoras (hifas).

FACTORES DE RIESGO• Neutropenia prolongada.• Enfermedades respiratorias crónicas.•Transplante (mayor riesgo medula ósea y pulmón).•Enfermedades hematológicas malignas.•Tratamiento con glucocorticoides.•Tratamiento citotóxico.•Infección VIH.

FORMAS CLÍNICAS

• Aspergilosis invasiva.

• Aspergilosis broncopulmonar alérgica.

• Aspergilosis crónica pulmonar.

Aspergilosis Invasiva• El tejido, histopatológicamente tiene hifas.• Sobre todo nivel pulmonar.• Triada clásica pacientes neutropénicos: fiebre, dolor pleurítico y hemóptisis.• Radiología: infiltrados, cambios crónicos, signo del halo.• Traqueobronquitis: sobretodo en transplantados de pulmón. Disnea, tos, expectoración moldes mucosos.• Si angio-invasión: piel, SNC, ojos, hígado, riñones, endocarditis y otras estructuras.

SIGNO DEL HALO- Hemorragia- Edema circundante

SIGNO DEL MENISCO AÉREO

- Necrosis central.- Atrapamiento aéreo.

Aspergilosis Crónica Pulmonar• Aspergiloma, aspergilosis crónica cavitada, aspergilosis crónica fibrosante.

• Aspergilosis crónica necrotizante, típica en pacientes con algún tipo de compromiso inmunológico, diabetes, alcoholismo, corticoterapia, VIH.

• Duración superior a 3 meses.

• Inmunocompetentes o inmunosupresión débil.

• Precipitinas frente a Aspergillus spp.

Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica• Reacción compleja de hipersensibilidad.

• Incremento de la respuesta Th2 de los Linfocitos CD4 a nivel broncoalveolar y sistémico, que produce eosinofília y aumento IgE.

• Obstrucción bronquial, fiebre, malestar, expectoración moldes mucosos, eosinofília y en ocasiones hemoptisis.

• Radiología: infiltrados parenquimatosos sobretodo en lóbulos superiores, atelectasias por impacto mucoso y signos característicos de bronquiectasias.

DIAGNÓSTICO ASPERGILOSIS INVASIVA

Infección probada: confirmación por histología o por cultivo de tejido estéril. Infección probable: A+B+C (al menos un factor de cada grupo). Infección posible: A+B (al menos un factor de cada grupo).

Factores de riesgo

Criterios Clínicos y Radiológicos

Criterios Microbiológicos

Neutropenia Lesiones densas, bien delimitadas,Signo de atrapamiento aéreo, Cavitación.

Análisis directos

Transplante alogénico MO. Traquebronquitis Análisis indirectos (detección Ag).

Corticoterapia prolongada Infección senos paranasales Hongo filamentoso en esputo, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial o aspirado de senos paranasales

Inmunosupresores de células T

Infección SNC :Lesión focal en las pruebas de imagen, Engrosamiento meníngeo

Galactomanano en suero, plasma, lavado broncoalveolar o líquido cefalorraquídeo

Inmunodeficiencia severa innata

Infección fúngica invasiva (no criptocócica o mucoral): β-D-glucano en suero.

DIAGNÓSTICO ABPAFactores

predisponentes(1)

Factores Obligatorios

(ambos)

Otros criterios(2)

Asma Pruebas cutáneas positivas para Aspergillus spp o niveles IgE.

Eosinofilia periférica >500 cel/mm3

Fibrosis quística Concentraciones séricas de IgE >417 IU/ml

•Infiltrados pulmonares en Rx TC, Bronquiectasias centrales TC.Precipitanas en suero para Aspergillus fumigatus.

*"Clinical manifestations and diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis". AuthorsPraveen Akuthota, MD Peter F Weller, MD, FACP. Oct 2015

DIAGNÓSTICO ASPERGISLOSIS CRÓNICA

•Sospecha clínica.•Hallazgos radiológicos.•Precipitinas positivas en suero.•Aislamiento microbiológico muestras pulmonares.•Pueden tener IgE elevada.•10-40% aspergillus en cultivo esputo.

TRATAMIENTO Aspergilosis Pulmonar Invasiva.

• Primario: Voriconazol ( 6 mg/kg IV cada 12h durante 1 día, seguido de 4 mg/kg IV cada 12h, la dosis oral es de 200mg cada 12h).

• Alternativo: Anfotericina B (3-5 mg/kg/día IV), Caspofungina 70mg IV día 1 y 50 mg/dia IV en adelante), posaconazol, itraconazol. 

• No se recomiendo el tratamiento combinado primario como tratamiento de rutina debido a la falta de datos clínicos; en casos individuales es probable que se considere el agregado de otro agente o el cambio de otra clase de fármaco para tratamiento de último recurso.

*N Engl J Med. 2002 Aug 8;347(6):408-15.Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis.

TRATAMIENTO Aspergilosis Pulmonar Necrotizante Crónica.• Similar a la aspergilosis pulmonar invasiva.

•Dado que la aspergilosis pulmonar necrotizante crónica requiere una duración de tratamiento prolongado medido en meses, un triazol administrado vía oral sería preferible a la vía parenteral.

*Camuset J, Nunes H, Dombret MC, et al. Treatment of chronic pulmonary aspergillosis by voriconazole in non-immunocompromised patients. Chest 2007;131:1435-41

TRATAMIENTO Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica.

•Itraconazol –corticoesteroides.

TRATAMIENTO

•La determinación de concentración plasmática del fármaco, junto con otras medidas de evaluación clínica, puede ser otro factor para evaluar los motivos del fracaso terapéutico atribuible a una exposición al fármaco que no llega al nivel óptimo o de la toxicidad atribuible al fármaco (B-III).

CONCLUSIONES

•Enfermedad cada vez más frecuente en pacientes con tratamiento corticoideo.• Quedan vacíos críticos de conocimiento respecto del tratamiento de estas infecciones• Como el empleo de tratamientos combinados, las herramientas para la detección precoz de estas infecciones. • La evaluación de la respuesta.

GRACIAS