ASMA GRAVE (DE DIFICIL CONTROL) La opción de la...

ASMA GRAVE (DE DIFICIL CONTROL)

La opción de la fisiopatología

L. Prieto

Asociación Valenciana de Investigaciones Clínicas

Valencia

1

L Prieto Alergonorte, Mayo-2009

ASMA DE DIFICIL CONTROL

PROBABLES ESCENARIOS


(precisa tratamiento de alta intensidad)

Buen control solo

con tratamiento

de alta intensidad

Mal control a pesar

de tratamiento de

alta intensidad

Taylor DR, et al. Eur Respir J. 32: 545. 2008

2


Incorrecto diagnóstico

COPD

Insuficiencia cardiaca izquierda

Obstrucción localizada

Fibrosis quística

Disfunción c vocales

Mal cumplimiento terapéutico

Factores psicológicos

Asma inestable

Nocturna

Premenstrual

Labil

Asma cortico-resistente

Asma cortico-dependiente


PROBABLES FACTORES CAUSALESFactores no identificados

Alergenos no identificados

Exposición ocupacional

Afectación vía aérea superior

Rinitis

Sinusitis

Apnea de sueño obstruciva

Reflujo gastro-esofágico

Enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo

S carcinoide

Churg-Strauss

Fármacos

-bloqueantes, AINES, inh ACE

Infecciones crónicas

Clamidofilia y micoplasma

Barnes PJ, et al. ERJ. 12: 1209. 1998; ten Brinke et al. ERJ. 26: 812. 2005

Strek ME. Proc Am Thorac Soc. 3: 116. 2006 3


Boulet LP. Eur Respir J. 33: 897. 2009


COMORBILIDADES

Que factores condicionan la dificultad

para el control del asma?

1. Diferentes fenotipos inflamatorios?

2. Diferentes fenotipos funcionales?

4


INFLAMACION EOSINOFILICAPERSISTENCIA A PESAR DE EST. INHALADOS

Asmáticos severos

TRAT: 1600 - 6400 g/dia

BP + 2 ac. larga

EOS esputo 2%

Triamcinolona

120 mg i.m. (n = 11)

Placebo i.m. ( n = 11)

2 semanas

Esputo inducido

Ten Brinke A, et al Am J Respir Crit Care Med. 170: 601. 2004

Esputo inducido

5


INFLAMACION EOSINOFILICAPERSISTENCIA A PESAR DE EST. INHALADOS

0

25

50

75

PRE POST PRE POST

PLACEBO TRIAMCINOLONA

EO

SIN

OF

ILO

S (

%)

P = 0.49 P <0.001

P <0.001

Ten Brinke A, et al Am J Respir Crit Care Med. 170: 601. 20046


0

20

40

60

80

100

ASMA DIFICIL

CONTROL

ASMA NO DIFIC

CONTROL

0

20

40

60

80

100

Eo

sin

ófi

los e

n e

sp

uto

(%

)

Neu

tró

filo

s (

%)

Boulet LP, et al. Respir Med. 97: 739. 2003

NS

P = 0.019

ASMA DE DIFICIL CONTROL IMPORTANCIA DE INFLAMACION NEUTROFILICA

7


ASMA DIFICIL

CONTROL

ASMA NO DIFIC

CONTROL

DETERIORO FUNCIONAL EN ASMA

RELACION CON ENO BASAL

FEV1 =>80% teórico FEV1 <80% teórico

P = 0.003

P = NS

Van Veen IH, et al. Eur Respir J. 32: 344. 2008 8


OXIDO NITRICO EXHALADO

ASMA DC vs ASMA NO DC

0

25

50

75

100

125

150

ASMA DC

(n=22)

EN

O (

pp

b)

Asma DC, no DC y COPD vs sanos, P <0.05

Asma DC vs no DC vs COPD, P = NS

ASMA NO DC

(n=10)

COPD (n=11) SANOS

(n=13)

9


pH del EBC


3

4

5

6

7

8

pH

CO

ND

EN

SA

DO

P <0.05

ASMA DC

(n=12)

ASMA NO DC

(n=16)

COPD

(n=15)

SANOS

(n=12)

P <0.05

10


PERSISTENCIA DE INFLAMACION

ASMA REFRACTARIA

Berry M, et al. Eur Respir J. 25: 986. 2005

Sanos

NO

alv

eo

lar

(pp

b)

NS

0

5

10

15

20

Asma leve o

moderada

Asma

refractaria

P <0.001

P <0.001

11


Shin, H.-W. et al. J Appl Physiol 96: 65-75 2004

Schematic of 2-compartment model used to describe NO exchange dynamics

12


George, S. C. et al. J Appl Physiol 96: 831-839 2004

Determination of NOA by using 2 or 3 exhalation flow rates

13


14

Healthy Allergic

rhinitis

DC

Asthma

No DC

Asthma

100

1000

10000

100000

P <0.01

P <0.01

P <0.001

Bro

nch

ial N

O f

lux (

pl/

s)


OXIDO NITRICO BRONQUIAL

14


15

Healthy Allergic

rhinitis

DC

Asthma

no DC

Asthma

1

10

100P <0.05

Alv

eo

lar

NO

co

ncen

trati

on

(p

pb

)


OXIDO NITRICO ALVEOLAR

15

Que factores condicionan la dificultad

para el control del asma?

1. Diferentes fenotipos inflamatorios?

2. Diferentes fenotipos funcionales?


OBSTRUCCION FIJA EN ASMA

PREVALENCIA

Asmáticos

adolescentes y

adultos

(n = 228)

Seguimiento = 26 años

Obstrucción fija

(15.6%)

Obstrucción

reversible (43.1%)

Vonk JM, et al. Thorax. 58: 322. 2003.

No obstrucción

(41.3%)

16



PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Asmáticos no

fumadores

(n = 92)


Obstrucción fija

(23%)

Obstrucción reversible

(77%)

CARACTERISTICAS BASALES

Obstr. Fija Obstr. Reversible

Edad (años) 3212 3812

FEV1 con 2 (%) 17.23.1 12.83.8*

FEV1 basal (% teórico) 77.619.7 89.118.0

* = P < 0.003

Ulrik and Backer. Eur Respir J. 14: 892. 1999.17



PREVALENCIA

Niños de 5-12 años

Asma mod-severa

(n = 84)

F pulmonar normal

n=44 (52%)

Obstrucción post-2

n=40 (48%)

Aceptación tratamiento

con prednisona (n = 28)

Obstrucción

n = 21 (75%)

No obstrucción

n = 7 (25%)


Prednisona 1 mg/Kg

durante 7 días

Limb SL, et al. J Allergy Clin Immunol. 116: 1213. 200518


19



OBESIDAD COMO FACTOR DE RIESGO

Asmáticos

adultos

(n=638)


Obstrucción basal

(FEV1/FVC <70%)

No obstrucción basal

(FEV1/FVC =>70%)

DETRIORO DEL FEV1

Marcon A, et al. J Allergy Clin Immunol. 123: 1069. 200920





BMI at baselineNo obstruction at baseline

Men and women with an intermediate BMI had the greatest FEV1 decline

21




No obstruction at baseline

P <0.001 P <0.001

FEV1 decline in men: 61.8 ml/y greater for every BMI unit (1 Kg/m2) gained

FEV1 decline in women: 20.2 “ “ “ “ “ “



23


Sorkness, R. L. et al. J Appl Physiol 104: 394-403 2008;

PAPEL DEL ATRAPAMIENTO EN DETERIORO DEL FEV1

En los pacientes con asma

grave, las reducciones del

FEV1 son achacables a

atrapamiento aéreo en una

medida significativamente

mayor que en los asmáticos

no graves.

2424


AIRWAY CLOSURECONTRIBUTING MECHANISMS

Healthy

Asthma

25


Boulet, L.-P. et al. Chest 2006;129:661-668

ASTHMATIC SUBJECTSATENUATION AREAS

Healthy

nonsmoker

Asthmatic

nonsmoker

26


CT-derived three-dimension display of the lungs, airways, and regions of air trapping

Busacker A. et.al. Chest 2009;135:48-56 27


FENOTIPOS DE RESPUESTA OBSTRUCTIVA

0

25

50

75

100

125

TL

C (

% t

eó

rico

)

RV

ERV

VT

IRV

VC

RV

ERV

VT

IRV

VC

FRC

FRC

NORMAL OBS + ATRAP

RV

ERV

VT

IRV

VC

FRC

OBSTRUCCION

28


IDENTIFICACION DE ATRAPAMIENTO

PENDIENTE E INTERCEPCION

Corsico A, et al. Eur Respir J. 2000; 15: 687.29


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Methacholine AMP

Slo

pe F

VC

P = 0.57

ATRAPAMIENTO AEREO

METACOLINA vs AMP

Prieto L, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 102: 239. 2009.30


ATRAPAMIENTO AEREO: METACOLINA vs AMP

P = 0.03

a)

Moderate

asthma

Mild

asthma

0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0

Meth

acholin

e s

FV

C

b)P = 0.29

0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0

AM

P s

FV

C

Moderate

asthmaMild

asthma

31Prieto L, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 102: 239. 2009.


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