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Rinitis alérgicaD. Antolín Amérigo Soto, M.J. Sánchez González, J. Barbarroja Escudero y M. Álvarez-Mon*Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Alergia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

ResumenConcepto. La rinitis se define por trastornos nasales caracterizados por estornudos, prurito nasal, rino-rrea y obstrucción o congestión nasal, constituyendo un factor de riesgo de potenciales complicaciones respiratorias.

Epidemiología. Es una causa infravalorada de morbilidad, originando elevados costes para aquellos que la padecen, tanto económicos como sociales, afectando a su calidad de vida. La RA es la enfermedad alérgica más común y una de las patologías más frecuentes a nivel mundial, particularmente en los paí-ses desarrollados.

Clasificación. Se clasifica como rinitis alérgica (RA) o no alérgica, y a su vez se subclasifican según su frecuencia en persistente (más de 4 días en semana y más de 4 semanas consecutivas) o intermitente (no cumple criterios anteriores), y según su gravedad en moderada-grave (si afecta al sueño, vida diaria o si los síntomas son molestos) o leve (si no cumple criterios de moderada-grave).

Diagnóstico. El diagnóstico se realiza mediante historia clínica, pruebas cutáneas y/o IgE específica, así como con otras pruebas complementarias útiles.

Tratamiento. Muchos de los pacientes están sin tratamiento, infratratados o incorrectamente tratados. La instauración de un tratamiento adecuado a los pacientes con RA supondría un importante ahorro en costes indirectos.

AbstractAllergic rhinitisConcept. Rhinitis is defined as nasal conditions characterised by sneezing, nasal itching, rhinorrhoea and nasal obstruction or congestion, which makes it a risk factor for potential respiratory complications.

Epidemiology. It is an underestimated cause for morbidity, originating high costs for those who suffer from it, both economic and social ones, affecting their quality of life. AR is the most frequent allergic disease and one of the most frequent conditions worldwide, particularly in developed countries.

Classification. It is classified as allergic rhinitis (AR) or nonallergic rhinitis, and they are subdivided according to their frequency into persistent (more than 4 days a week and more than 4 consecutive weeks) or intermittent (does not meet previous criteria), and according to their severity into moderate-severe (if it affects sleep, daily routine or of symptoms are unpleasant) or mild (if it does not meet the criteria for moderate-severe).

Diagnosis. Diagnosis is reached by analysing medical records, conducting skin and/or specific IgE tests, as well as other useful complementary tests.

Treatment. Many patients remain untreated, undertreated or treated incorrectly. Starting an adequate treatment for patients with AR would make significant savings in indirect costs.

Palabras Clave:

- Rinitis alérgica

- Rinorrea

- Persistente

- Nasal

- IgE específica

Keywords:

- Allergy rhinitis

- Rhinorroea

- Persistent

- Nasal

- Specific IgE

ACTUALIZACIÓN

*Correspondencia Correo electrónico: dario.antolin@gmail.com

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (VII)

Concepto

La rinitis alérgica (RA) es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal mediada por inmunoglobulina E (IgE), en la que participan diversos mediadores y células, secundaria a la exposición a uno o más alérgenos. Sus síntomas cardinales son: obstrucción nasal, prurito nasal, estornudos y rinorrea (tabla 1).

Epidemiología

Además de ser la enfermedad alérgica más frecuente, consti-tuye una de las 10 causas más habituales de visita médica.

En España, la prevalencia de la RA confirmada es del 21,5% entre adultos1,2 y del 9,3% entre adolescentes3. Los niños con antecedentes familiares de alergia presentan con más frecuencia y de forma más temprana síntomas, con res-pecto a aquellos cuyos padres no son alérgicos. Puede supo-ner importantes consecuencias socioeconómicas, absentismo laboral o bien una reducción de la productividad laboral (presentismo).

En la misma línea, aproximadamente la mitad de los in-dividuos que sufren RA no ha acudido a un profesional mé-dico en el último año y aproximadamente un tercio prefirió tomar una medicación que no requería prescripción, lo que puede derivar en lo que se conoce como enfermedad grave de las vías respiratorias superiores (SCUAD).

En el estudio CAPRI4, se evaluó el impacto de la RA en la calidad de vida relacionada con la salud y la productividad laboral, comparada con otras enfermedades prevalentes como la hipertensión, la diabetes mellitus de tipo 2 y la de-presión sintomática. Los pacientes con RA grave presentaban mayor pérdida de productividad e impacto en sus actividades de la vida diaria respecto al resto de los pacientes con RA.

En el estudio FERIN (farmacoeconomía de la rinitis), los costes directos (gasto farmacéutico y la utilización de los re-cursos sanitarios) sumaron un promedio de 584 euros al año, mientras que los costes indirectos (absentismo y reducción de la productividad laboral) se estimaron en 1.125 euros, lo que supone un coste socioeconómico global de la RA supe-rior al que ocasionan enfermedades más graves1.

El asma es una enfermedad frecuentemente asociada a la RA. La prevalencia de rinitis entre los pacientes asmáticos varía del 80 al 95%5. En el estudio ibérico, el 49% de los pacientes con rinitis presentaba asma6. En los estudios Oneair7 y Rinair8, la prevalencia de RA entre pacientes asmá-ticos fue del 71% y el 89,5%, respectivamente. Por lo ante-riormente expuesto, en todo paciente con rinitis es recomen-dable descartar la existencia de asma, en caso de síntomas compatibles9.

Clasificación

Existen diversas formas de clasificar la RA: a) teniendo en cuenta el periodo de exposición y b) basándose en la dura-ción y frecuencia de los síntomas. No obstante, en un mismo paciente pueden coexistir diferentes fenotipos.

Según el periodo de exposición, la RA se clasifica en esta-cional, perenne y ocupacional. La RA estacional es aquella en la que los síntomas se presentan durante una estación especí-fica, en la que los alérgenos están presentes a nivel atmosfé-rico, mientras que la perenne es aquella en la que los alérge-nos están presentes durante todo el año. En la RA ocupacional

TABLA 1Clasificación de la rinitis alérgica según etiología, gravedad y frecuencia

Según su etiología

Infecciosa: vírica, bacteriana, otros agentes infecciosos

Aguda

Resfriado común

Formas especiales

Vestibulitis

Rinitis aguda gripal

Rinitis gonocócica del recién nacido

Otras: erisipela, impétigo, enfermedades exantemáticas, difteria

Crónica

Inespecíficas

Rinitis crónica hipertrófica

Rinitis crónica atrófica

Específicas

Tuberculosis nasal

Lepra nasal

Sífilis nasal

Rinoescleroma

Otras: difteria, sarcoidosis, pian, hongos, protozoos, insectos

Alérgica

Intermitente, persistente

Local o con sensibilización sistémica

Ocupacional (alérgica y no alérgica): intermitente, persistente

Inducida por fármacos: ácido acetilsalicílico, otros medicamentos (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, anticonceptivos orales)

Hormonal: menstrual, embarazo

Otras causas: rinitis no alérgica eosinofílica (NARES), sustancias irritantes, alimentos, origen emocional, atrófica, reflujo gastroesofágico

Idiopática (previamente conocida como vasomotora): por irritantes, aire frío, ejercicio

Según su gravedad

Leve: no están presentes ninguna de las circunstancias siguientes

Trastornos del sueño

Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas

Impedimento de la asistencia al trabajo o a la escuela

Síntomas molestos

Moderada-grave: está presente al menos una de las circunstancias siguientes

Trastornos del sueño

Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas

Impedimento de la asistencia al trabajo o a la escuela

Síntomas molestos

Según afectación local o no

Clásica (afectación sistémica)

Local

Según su frecuencia

Intermitente: significa que los síntomas están presentes durante

Menos de 4 días a la semana

Menos de 4 semanas de forma consecutiva

Persistente: significa que los síntomas están presentes durante

Más de 4 días a la semana

Más de 4 semanas de forma consecutiva

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RINITIS ALÉRGICA

el alérgeno se encuentra en el ámbito laboral. No obstante, la exposición a alérgenos perennes puede suceder de forma in-termitente, lo que puede llevar a confusión. El consenso ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) propone la clasificación de la RA basada en la duración y frecuencia de los síntomas, diferenciando entre rinitis intermitente y per-sistente (según el número de días por semana y el número de semanas consecutivas durante las cuales el paciente presenta síntomas) y rinitis leve y moderada-grave, según la intensidad de las manifestaciones clínicas y la repercusión sobre su cali-dad de vida (tabla 1 y fig. 1). Valero y colaboradores propu-sieron una clasificación de la rinitis moderada, en la que exis-te afectación de 1 a 3 parámetros, reservando el término de grave cuando los 4 parámetros están afectados (esto es, tras-tornos del sueño, deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas, interferencia en las actividades laborales o escolares y síntomas molestos)1. Una reciente clasificación desglosa la RA en RA clásica y RA local, según una serie de diferencias patogénicas y diagnósticas (fig. 2).

Dentro de la rinitis no alérgica encontramos a la rinitis inducida por medicamentos, rinitis gustatoria, rinitis induci-da por hormonas, rinitis de la senescencia, rinitis atrófica y rinitis idiopática (previamente conocida como vasomotora). Su diagnóstico se basa en la historia clínica y por exclusión de una infección nasal y signos de RA y RA local1.

Etiopatogenia: fases de la respuesta alérgica, células implicadas

La función fisiológica fundamental de la nariz consiste en filtrar el aire inspirado, detectando los posibles agentes dañi-nos que pudieran afectar a las vías respiratorias, así como acondicionar el aire, con objeto de que llegue en las condi-ciones de humedad y temperatura adecuadas a las vías respi-ratorias inferiores.

Alérgenos

Para que una proteína sea alergénica es preciso que presente epítopos para células B a los cuales se pueda unir la IgE, y epítopos para células T, capaces de inducir una respuesta de linfocitos Th2, en la que las interleuquinas 4, 5 y 13 contri-buyen de forma importante en su fisiopatología10. Reciente-mente se han identificado poblaciones de células linfoides innatas (ILC) que representan la conexión entre la inmuni-dad innata y la adaptativa. Estas células serían estimuladas por la IL-25 e IL-33 producidas por las células epiteliales, convirtiéndolas en una fuente importante de IL-5 e IL-13.

La liberación de IL-25, IL-33, factor estimulante de co-lonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) y linfopoye-tina tímica estromal (TSLP) por parte de las células epitelia-les activadas induce el reclutamiento y activación de células dendríticas inductoras de respuestas Th2 al favorecer la so-breexpresión de la molécula coestimuladora OX40L, así como la activación de las ILC de tipo 2 (ILC2)10.

En la respuesta alérgica de la rinitis se suceden una serie de pasos:

1. Sensibilización. El antígeno es presentado por las cé-lulas presentadoras de antígeno al linfocito T CD4+ virgen (Th0) que, en presencia de IL-4, se diferencia a fenotipo Th2, el cual induce la síntesis de IgE específica por los linfo-citos B. El linfocito T reconoce el antígeno presentado por la célula B a través de receptor para el antígeno de la célula T pero, para que el linfocito B sea estimulado para producir IgE, es necesaria una segunda señal estimuladora, no especí-fica del antígeno, que le proporciona la interacción entre CD40 en el linfocito B y su ligando, el CD40 L en la célula T. La IgE segregada se fija a través de un receptor de membra-na (FceR) en la superficie de los mastocitos y otras células

2. Reacción alérgica. Si se produce un nuevo contacto con el alérgeno, los anticuerpos IgE se unen a este, lo que provoca la activación celular, con liberación de diversos me-diadores y participación de otras células inflamatorias1.

Inmunidad adaptativa en la rinitis alérgica

Existe una respuesta precoz y otra tardía en la mucosa nasal, que contribuyen a las manifestaciones clínicas de la RA. La fase precoz implica la activación aguda de las células efectoras de la reacción alérgica mediante la interacción alérgeno-IgE específica y desencadena todo el espectro de síntomas típicos de la RA1,10. La fase tardía se caracteriza por el reclutamiento y activación de las células inflamatorias y el desarrollo de una hiperrespuesta nasal con síntomas más indolentes.

Fase precoz Sucede en los primeros minutos de la exposición y persiste durante 2-3 horas. En esta fase se produce la degranulación de los mastocitos y basófilos tras el puenteo de dos moléculas de IgE específica fijadas en la superficie de dichas células, lo que libera un conjunto de mediadores preformados, funda-mentalmente, histamina y triptasa. Como consecuencia se produce la estimulación de las fibras nerviosas sensoriales amielínicas tipo C, originando estornudos y prurito, así como vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular e hipersecreción de moco. Además existe síntesis de novo de otros mediadores, incluyendo leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4), factor activador de plaquetas y prostaglandinas (fun-damentalmente PDG2), que actúan sobre vasos sanguíneos y las glándulas, induciendo congestión nasal y secreción de moco. Además, en la fase precoz se libera TNF-alfa, que es importante en el reclutamiento de nuevas células inflamato-rias, al estimular la expresión de moléculas de adhesión en las células endoteliales1.

Fase tardíaAparece a las 4-6 horas de la exposición del alérgeno, la sín-tesis de esos mediadores prolonga los síntomas de estornu-dos y prurito, pero produce una obstrucción que puede durar 18-24 horas. Esta respuesta es predominantemente inflama-toria y se debe a la atracción y activación de eosinófilos, lin-focitos T, basófilos, neutrófilos y monocitos a través de una cascada de citocinas y quimiocinas liberadas inicialmente por las células efectoras primarias (mastocitos y basófilos)10. Las citocinas que principalmente intervienen en el desarrollo de

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (VII)

Rinorrea

La secreción de moco por las células caliciformes está con-trolada por factores locales tales como neuropéptidos libera-dos por las terminaciones nerviosas sensitivas, los mediado-res celulares, los cambios de la osmolaridad, etc. Las glándulas seromucosas tienen una inervación colinérgica y su estimulación causa secreción acuosa1,5,8.

Complicaciones

Su evaluación resulta fundamental para llegar a un trata-miento adecuado y un control óptimo del paciente11. Entre las complicaciones más frecuentes de la RA están las enume-radas a continuación.

Goteo posnasal

El flujo de mucosidad hacia la faringe es un proceso fisioló-gico normal. Sus consecuencias, no obstante, como faringitis, disfunción de cuerdas vocales y tos, indican que puede con-siderarse como una complicación si sucede con mayor fre-cuencia de lo habitual1,12.

Conjuntivitis alérgica

Habitualmente se presenta como una comorbilidad de la RA, dada su fisiopatología común y la existencia del reflejo na-soocular.

Cebado o priming

La exposición repetida en el tiempo a un alérgeno al que se es alérgico causa que la dosis de alérgeno necesaria para pro-ducir síntomas sea cada vez menor, debido al mayor número de mastocitos y basófilos a nivel nasal, así como por la vaso-dilatación2,13,14. Este fenómeno sería también el causante del aumento de respuesta ante estímulos inespecíficos.

Rinosinusitis

En pacientes con RA, existe afectación del aclaramiento mu-cociliar, lo que favorece la aparición de rinosinusitis.

Remodelado

A diferencia de lo que sucede en el asma, la inflamación per-sistente que puede suceder en la RA no produce un remode-lado de la estructura de la vía aérea superior, tras realizar estudios de aspectos morfológicos del epitelio y de la mem-brana basal de la vía superior. La hipótesis del no remodela-do tal vez se deba al diferente origen embriológico de la vía

aérea superior con respecto a la vía aérea inferior15. No obs-tante, en la actualidad existe controversia sobre si en la RA crónica puede existir remodelado1.

Otitis

La inflamación de la mucosa nasal puede originar disfunción de la trompa de Eustaquio, en la que se observa una retrac-ción de la membrana timpánica con otoscopia neumática16, provocando déficits de audición, sensación de crujido en los oídos, otitis media serosa, hiposmia y déficit del gusto.

Complicaciones en la edad infantil

A edades tempranas, cuando todavía la expulsión de mucosi-dad nasal no ha sido aprendida, se observan con mayor fre-cuencia ronquidos nocturnos y tos con el objeto de expulsar la secreción mucosa. Otros niños característicamente realizan sonidos audibles de rascado del paladar duro. La manipula-ción repetida de la nariz, debido a la congestión o a la rino-rrea, puede provocar excoriaciones de las narinas y la apari-ción de un pliegue permanente en la unión de los tercios medio e inferior del puente nasal17. Además, la facies alérgica se identifica característicamente en muchos niños, y consiste en boca abierta, con la barbilla hacia detrás y con ojeras alér-gicas, debido a la constante inflamación y el incremento del flujo sanguíneo y edema venoso de la región periorbitaria.

Debido a la sensación de irritación en la garganta y al drenaje posterior de secreciones nasales, puede presentarse tos seca improductiva, con continuo carraspeo de garganta. Además, los trastornos del sueño son comunes, presentando somnolencia diurna, malestar general, astenia y cefalea. Un goteo posnasal excesivo irrita el tracto respiratorio inferior, mientras que la respiración a través de la boca permite que el aire pase sin filtrar a los pulmones a una temperatura inferior a la óptima, potenciando la hiperreactividad bronquial15,18.

Diagnóstico

Anamnesis

Deberá incluir antecedentes personales y familiares de ato-pia, características de los síntomas (tipo, duración, intensi-dad, horario), enfermedades asociadas (fundamentalmente conjuntivitis, dermatitis atópica y asma), factores desencade-nantes (estacionalidad, exposición a animales, factores ocu-pacionales, irritantes inespecíficos, segunda vivienda, activi-dades de ocio, fármacos, etc.), respuesta al tratamiento administrado y aparición de posibles complicaciones.

Exploración física

Inspección y palpación de la anatomía nasal y senos parana-sales, seguidas de una rinoscopia anterior o de una endosco-

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RINITIS ALÉRGICA

pia nasal. Es posible observar un pliegue transversal en el tercio inferior de la nariz.

Rinoscopia anteriorLos hallazgos más habituales son la presencia de una mucosa eritematosa con hipertrofia de cornetes. Estos pueden pre-sentar un aspecto pálido violáceo, aunque este hallazgo se observa también en la rinitis no alérgica. Se debe evaluar la presencia de pólipos nasales o desviación del septo nasal, que pueden causar obstrucción al flujo aéreo, en pacientes con congestión nasal perenne17,18.

Pruebas complementarias

Pruebas cutáneas intraepidérmicasConocido comúnmente como prick test, se considera el patrón oro para diagnosticar este tipo de patologías mediadas por inmunoglobulina E, dada su precisión, seguridad y eficacia. Permite evaluar de forma fiable y precisa diversos aeroalérge-nos al mismo tiempo tras realizar un rascado con una lanceta en el estrato córneo de la epidermis con extractos diagnósti-cos estandarizados. Se ha comprobado en diversos estudios su correlación con las pruebas de provocación y cuenta con el aval de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica19. Su lectura se realiza a los 15 minutos y tiene un alto valor predictivo positivo20. No obstante, se recomienda su realización por profesionales entrenados. Es importante des-tacar que una prueba cutánea por sí sola no indica relevancia clínica, sino la sensibilización frente a un determinado alérge-no, que siempre habrá que correlacionar con la clínica.

Provocación nasalSe realiza en los casos en los que existen discrepancias o di-ficultades en la valoración de la historia clínica y las pruebas cutáneas o analíticas. Su uso preferencial es en las rinitis ocu-pacionales y en estudios de investigación1. La respuesta al alérgeno evaluado se realiza actualmente mediante dos téc-nicas: a) rinometría acústica y b) rinomanometría anterior activa21. Existe un aumento de los niveles de IL-4, IL-5 e IL-13 en el fluido nasal desde las 3-4 horas de la provocación en adelante, aumentando hasta las 6-9 horas tras la provoca-ción y disminuyen hasta niveles basales a las 24 horas10. Otros mediadores que se han encontrado elevados en la RA en comparación con individuos control son la periostina, la osteopontina y la IL-3122.

RinomanometríaTécnica utilizada para valorar de forma objetiva las resisten-cias nasales en las distintas fases de la respiración, mediante presiones diferenciales, previamente estandarizadas. La ex-ploración se realiza al menos por duplicado, utilizando un vasoconstrictor tópico en una de ellas, con objeto de discer-nir entre obstrucciones por alteraciones vasculares y/o ana-tómicas.

Rinometría acústicaPermite evaluar la geometría de las fosas nasales, mediante la propagación de una onda sonora que es absorbida y reflejada

en la mucosa nasal. El principio en el que se basa es que los cambios de impedancia de esta onda serán inversamente pro-porcionales a las secciones del objeto que atraviesa1.

Pico flujo inspiratorio nasalLa evaluación de una forma objetiva de obstrucción nasal es tan importante como la de la función pulmonar. El pico flujo inspiratorio nasal (PFIN) ha demostrado ser repro-ducible y tan bueno como la rinomanometría que detecte la patencia nasal, con la ventaja de ser barata, simple y adecuada para medidas seriadas, incluso domiciliarias, ya sea para adultos o para edades pediátricas23. Se ha utiliza-do para evaluar la eficacia de corticoides intranasales en pacientes con poliposis nasal, aumentando de forma signi-ficativa el PFIN si había mejoría clara de bloqueo nasal y correlacionándose con la reducción del tamaño de los pó-lipos24.

Tratamiento. Medidas farmacológicas

En términos generales, el manejo consiste en la evitación de alérgenos, antihistamínicos orales, corticoides intrana-sales, antagonistas del receptor de leucotrienos (ARLT), uso combinado de corticoides y antihistamínicos nasales y la inmunoterapia. Hasta la fecha, la inmunoterapia es el único tratamiento capaz de modificar el curso natural de la enfermedad alérgica, reduciendo el riesgo de desarrollo de asma alérgica a corto plazo en pacientes afectos de RA25.

Medidas de evitación

Se recomienda que los pacientes disminuyan la exposición también a posibles irritantes inespecíficos como humo de ta-baco o polución. Las medidas preventivas como el uso de fundas de colchón y/o filtros de aire de alta eficacia tienen una utilidad controvertida18.

Lavados nasales

El uso de lavados nasales con suero salino isotónico se ha mostrado efectivo, disminuyendo los síntomas más de un 27% y el uso de medicación una media de un 3%18.

Antihistamínicos

Los antihistamínicos son los fármacos utilizados con más fre-cuencia para el tratamiento sintomático de la RA intermiten-te leve por su efecto rápido, su seguridad y, en general, por su ausencia de taquifilaxia o tolerancia tras su uso conti-nuado26.

Los de nueva generación tienen una eficacia similar a los de primera generación pero con menos efectos adversos a nivel de sistema nervioso central, así como un menor efecto a nivel de prolongación del QT (tabla 2).

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (VII)

Corticoides

Los corticoides intranasales son clave en el manejo de la RA moderada a grave, ya sea intermitente o persistente, y han mostrado superioridad con respecto a los antihistamínicos y a los ARLT27. Es importante comunicar a los pacientes que el efecto de los corticoides intranasales se comienza a obser-var transcurridas al menos 24 horas desde el uso de los mis-mos. Además, es muy importante instruir a los pacientes para utilizar el dispositivo, dirigiéndolo hacia el lado contrario al septo nasal, para evitar úlceras y sangrado26. Algunos estudios han demostrado un pequeño beneficio al añadir antihistamí-nicos orales o un ARLT a los corticoides intranasales en la RA estacional de moderada a grave, aunque este manejo pue-de ser beneficioso para algunos pacientes26. Recientemente, la comercialización de una combinación de fluticasona con azelastina (antihistamínico) para la RA perenne y persistente ha conseguido un mejor cumplimiento, mejoría de la eficacia con respecto a los corticoides intranasales en monoterapia y una respuesta más rápida con niveles óptimos de tolerancia28.

En aquellos pacientes con síntomas nasales o/y oculares graves debidos a RA y en los que ya estén usando corticoides nasales y antihistamínicos tópicos, se podría considerar aña-dir un breve ciclo de corticoides orales para mejorar el alivio. No obstante, los corticoides de liberación prolongada intra-musculares no deberían ser utilizados, dada la probabilidad de causar insuficiencia adrenal, así como atrofia tisular en el lugar de inyección26.

Descongestionantes

En caso de presentar rinitis mixta, se puede valorar el uso de descongestionantes orales como pseudoefedrina, siempre que no se controle previamente con el uso de antihistamínicos y corticoides intranasales. Oximetazolina y pseudoefedrina pueden ser de utilidad en caso de un uso controlado estrecha-mente por un médico y por un tiempo limitado (no más de 5 días consecutivamente), dado el riesgo de arritmias, reten-ción de orina e hipertensión. Pueden producir rinitis medica-mentosa, un tipo de rinitis no alérgica resistente al tratamien-to y que requiere un uso prolongado de corticoides nasales27.

Antagonista del receptor de leucotrienos

Montelukast (ARLT) es otra opción, aunque se ha demostrado menos eficaz que los corticoides nasales y que los an-tihistamínicos orales26. En relación con el tratamiento de la RA perenne, el pri-mer escalón sería el uso de un antihis-tamínico oral de segunda generación, si la RA es leve, añadiendo corticoides nasales o antihistamínicos nasales en caso de no conseguir el control. En caso de presentar síntomas oculares, se puede combinar lo anterior con anti-histamínicos orales y/o agentes estabi-lizadores del mastocito26.

Bromuro de ipratropio

El uso de bromuro de ipratropio nasal puede ser beneficioso para tratar la rinorrea de la RA estacional y de la rinitis no alérgica. Al no producir tolerancia o taquifilaxia puede utili-zarse a diario27.

Inmunoterapia

Aproximadamente un tercio de los niños y dos tercios de los adultos que padecen RA no presentan mejoría con el uso de tratamiento sintomático29. La inmunoterapia se indica en los casos en que el paciente no se controle con las medidas de evitación y de farmacoterapia mencionadas con anterioridad. Ha demostrado ser eficaz tanto a corto como a largo plazo, y previene el desarrollo de asma, así como de nuevas sensibi-lizaciones a aeroalérgenos, lo que demuestra su capacidad de modificar el curso natural de la enfermedad alérgica (fig. 3)30. Tanto la inmunoterapia subcutánea como la sublingual (ITSL) han demostrado eficacia y seguridad en el tratamien-to de la RA, siendo más frecuentes los efectos adversos loca-les que los sistémicos. La inmunoterapia subcutánea (ITSC) origina reacciones locales en el 26-82% de los pacientes (eri-tema, edema, prurito, calor, dolor). Las reacciones sistémicas relacionadas con la ITSC suceden en el 5-7% de los pacien-tes, siendo mayoritariamente leves y fáciles de tratar31. En relación con la ITSL, las reacciones locales consisten en pru-rito y/o edema de la zona sublingual, donde se aplica la dosis. Los datos sobre incidencia de efectos adversos de la ITSL son menos exactos que la ITSC, dado que al paciente se le aplica en su domicilio, si bien es cierto que los casos de reac-ción sistémica en ITSL son anecdóticos29.

Tratamientos futuros

Se está investigando la viabilidad de un antagonista H3 efi-caz27. Existe evidencia experimental de la posible utilidad de la toxina botulínica tópica nasal para el tratamiento de la RA32.

TABLA 2Antihistamínicos de segunda generación

Fármaco Vía metabólica Dosis T máx (h) Excreción orina (%)

Excreción heces (%)

Azelastina CYP3A4 1-2/12 h 4-5 24 75

Bilastina No metaboliza 20/24 h 1,5 33 66

Cetirizina No metaboliza 10/24 h 1 ± 0,5 70 10

Desloratadina Glucuronización 5/24 h 3 41 47

Ebastina CYP3A4 10/24 h 3-6 40 30-40

Fexofenadina No metaboliza 60/12 h 2-4 11 80

Ketotifeno 1-2/12 h 2-4 60-70 30-40

Levocetirizina No metaboliza 5/24 h 0,8 ± 0,5 85 13

Loratadina CYP3A4 10/24 h 1-3,7 40 40

Mizolastina CYP3A4 10/24 h 1

Rupatadina CYP3A4 10/24 h 0,75-1,5 35 60

Terfenadina CYP3A4 60/12 h 2,5 40 60

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