ASMA BRONQUIAL

Definición y epidemiología

El asma es un síndrome que se caracteriza por obstrucción de las vías respiratorias que varía tanto de manera espontánea como con el tratamiento específico.

inflamación crónica de las vías respiratorias causa una respuesta exagerada de las mismas a diversos elementos desencadenantes que generan obstrucción de tales vías y síntomas respiratorios como disnea y sibilancias.

Países desarrollados son 10% de los adultos y 15% de los niños padece de asma. La mayoría de los asmáticos es atópico y a menudo padece de rinitis alérgica o eccema.

siempre empieza durante la infancia. Muy pocos asmáticos carecen de atopia (pruebas de punción cutánea negativas a los alérgenos más comunes y una concentración sérica normal de IgE total). Estas personas, que en ocasiones se conocen como asmáticos intrínsecos, por lo general padecen asma de inicio en la edad adulta.

El asma laboral es secundaria a diversas sustancias químicas como diisocianato de tolueno y anhídrido trimetilico y también comienza durante la edad adulta.

En los asmáticos, la obstrucción de las vías respiratorias y los síntomas respiratorios aumentan en respuesta a diversos factores desencadenantes.

Los alérgenos inhalados constituyen mecanismos desencadenantes potentes de asma en los individuos con hipersensibilidad específica.

Las infecciones virales de las vías respiratorias superiores a menudo exacerban el asma. los bloqueadores adrenérgicos β aumentan los síntomas asmáticos y se deben evitar en

estos pacientes. el ejercicio con frecuencia aumenta los síntomas asmáticos, que suelen iniciar una vez que este se termina. Otros mecanismos que aumentan los síntomas asmáticos son la contaminación ambiental, el aire frio, algunos contactos laborales y el estrés.

Los síntomas respiratorios más frecuentes en el asma son sibilancias, disnea y tos; empeoran durante la noche y los despertares nocturnos indican que el asma no se ha controlado. Es importante definir la gravedad de los síntomas asmáticos, la necesidad de administrar esteroides, hospitalizar al paciente o administrar tratamiento en cuidados intensivos. Asimismo, se debe establecer el tipo de desencadenantes del asma en cada paciente y su exposición más reciente a los mismos. Casi 1 a 5% de los asmáticos tiene sensibilidad al ácido acetilsalicílico y a otros inhibidores de la ciclooxigenasa; con frecuencia no son atópicos y tienen pólipos nasales. El tabaquismo ocasiona más hospitalizaciones y la disminución más rápida de la función pulmonar; es fundamental suspender el tabaquismo.

Exploración físicaSignos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, uso de los músculos accesorios de la respiración y la cianosis). En la exploración pulmonar, algunas veces se identifican sibilancias y estertores en todo el tórax y por lo general son más intensos durante la espiración que en la inspiración. Las sibilancias circunscritas indican la presencia de una lesión endobronquial. Tambien es importante

buscar datos alérgicos nasales, sensuales o cutáneos. Cuando el asma se estabiliza, la exploración física debe ser normal.

Pruebas de función pulmonarEl espirómetro a menudo revela obstrucción aérea, con reducción del volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) y la razón FEV1/capacidad vital forzada (FVC). Sin embargo, en ocasiones el espirómetro es normal, en especial si el tratamiento de los síntomas asmáticos es adecuado. La manera como se demuestra que el asma es reversible con broncodilatadores es mediante un aumento ≥200 ml del FEV1 y ≥12% del FEV1 basal entre 15 min después de administrar un agonista β de acción corta (por lo general dos inhalaciones de albuterol MDI o 180 μg). Muchas veces el asma es reversible con broncodilatadores pero en ocasiones el tratamiento farmacológico óptimo reduce este potencial reversible con los broncodilatadores.La respuesta excesiva de las vías respiratorias es característica del asma y puede valorarse mediante la exposición a broncoconstrictores directos como la metacolina o la histamina. La mayor respuesta de las vías respiratorias se asocia con un aumento de los síntomas asmáticos.El paciente puede utilizar el flujo espiratorio máximo (PEF) para vigilar la estabilidad de su asma de manera objetiva en casa. No se suelen medir los volúmenes pulmonares, pero en algunos casos se observa aumento de la capacidad pulmonar total y del volumen residual. La capacidad difusora para el monóxido de carbono casi siempre es normal.

Otras pruebas de laboratorioLas pruebas hematológicas no suelen ser útiles. La biometría hemática muestra eosinofilia.La IgE específica para determinados alérgenos inhalados (prueba de radioalergosorbencia [RAST]) o las pruebas cutáneas ayudan a establecer los mecanismos que desencadenan el problema. La IgE sérica total se incrementa en forma considerable en la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Las concentraciones de óxido nítrico exhaladas pueden proporcionar una valoración de la inflamación eosinofilica de las vías respiratorias.

Datos radiográficosLa radiografía de tórax por lo general es normal. En las exacerbaciones agudas se observa en ocasiones un neumotórax. En la aspergilosis broncopulmonar alérgica se observan infiltrados pulmonares eosinofilos. En el examen sistemático de un individuo con asma no se suele llevar a cabo una tomografía computarizada de tórax, pero en ocasiones esta exhibe bronquiectasias centrales en caso de aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial del asma comprende otras enfermedades que provocan sibilancias y disnea. La obstrucción de las vías respiratorias superiores a causa de un tumor o un edema laríngeo simula un episodio asmático, pero en la exploración física se identifica estridor en las vías respiratorias de mayor tamaño. La presencia de sibilancias circunscritas en el tórax indica un tumor endobronquial o un cuerpo extraño. La insuficiencia cardiaca congestiva ocasiona sibilancias, pero suele acompañarse de estertores bibasilares.Las neumonías eosinofilicas y el síndrome de Churg-Strauss se manifiestan por sibilancias. La disfunción de las cuerdas vocales simula un asma grave y algunas veces se requiere una

laringoscopia directa para establecer el diagnostico. Cuando el asma comprende obstrucción crónica de las vías respiratorias es muy difícil distinguirla de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

TRATAMIENTO Asma crónicaObjetivo es identificar y eliminar un mecanismo desencadenante especifico de los síntomas asmáticos, esta es la mejor parte del tratamiento. En casi todos los casos se requiere tratamiento farmacológico. Los dos tipos principales de medicamentos son broncodilatadores, que alivian en forma rápida los síntomas al relajar el musculo liso de las vías respiratorias, y los reguladores, que reducen la inflamación de las vías respiratorias.

BRONCODILATADORES La clase de broncodilatadores que más se utiliza son los agonistas adrenérgicos β2, que

relajan el musculo liso de las vías respiratorias al activar a los receptores adrenérgicos β2. En el tratamiento del asma se utilizan dos tipos de agonistas β2 inhalados: los de acción corta (SABA) y los de acción prolongada (LABA).

Los agonistas adrenérgicos β2 de acción corta, que comprenden al albuterol, actúan con rapidez y su acción se prolonga hasta 6 h. Son medicamentos eficaces de rescate, pero su uso excesivo significa que el control del asma es inadecuado. Estos fármacos previenen el asma de esfuerzo si se administran antes del ejercicio. Los agonistas adrenérgicos β2 de acción prolongada comprenden al salmeterol y al formoterol; su acción comienza con más lentitud pero dura más de 12 h. La combinación de estos farmacos con ICS reduce las exacerbaciones asmáticas y ofrece un tratamiento excelente a largo plazo en los casos de asma de grado moderado persistente o más graves.

Dos efectos secundarios de los agonistas adrenergicos β2 son temblores musculares y palpitaciones. Estos efectos son más pronunciados con las presentaciones orales, que no suelen administrarse. Además, existe preocupación sobre el riesgo de mortalidad de los agonistas adrenergicos β2 que no se ha resuelto por completo. Los agonistas adrenergicos β2 de acción prolongada que no se combinan con esteroides inhalados aumentan este riesgo. Otros broncodilatadores disponibles son los anticolinérgicos y la teofilina. Existen presentaciones de acción corta y acción prolongada de los anticolinérgicos que se utilizan con frecuencia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Al parecer son menos eficaces que los agonistas adrenergicos β2 en el asma y se utilizan como tratamiento adicional solo cuando los demás medicamentos para el asma no han controlado el problema. La teofilina posee efectos tanto broncodilatadores como antiinflamatorios, pero no se utiliza de manera generalizada por los posibles efectos adversos asociados con una concentración plasmática alta.

TRATAMIENTOS REGULADORES Los reguladores más eficaces en el asma son los ICS.Casi siempre se administran dos veces al día y existe una gran variedad de corticoesteroides.Aunque no alivian de inmediato los síntomas, las molestias respiratorias y laFunción pulmonar a menudo mejoran dentro de los primeros días después de haber iniciado el tratamiento.Los ICS reducen los síntomas del asma por ejercicio, los síntomas nocturnos y las exacerbaciones agudas.

El tratamiento con estos farmacos a menudo disminuye la respuesta excesiva de las vías respiratorias.Dos efectos secundarios son la disfonía y la candidiasis bucal. Estos efectos se reducen al mínimo con una cámara de inhalación y con enjuagues bucales después de consumir el medicamento.Los corticoesteroides sistémicos constituyen otro tipo de tratamiento regulador del asma. Son de gran utilidad en las exacerbaciones asmáticas agudas, pero los corticoesteroides orales o IV se deben evitar en el tratamiento crónico del asma por sus numerosos efectos adversos potenciales. Los antileucotrienos, como el montelukast y el zafirlukast, son de gran utilidad en algunos casos. El cromoglicato disodilo y el nedocromilo sódico tienen un uso limitado por su acción tan breve y efectos moderados.El omalizumab es un anticuerpo bloqueador que neutraliza a la IgE; su inyección subcutánea reduce la frecuencia de las exacerbaciones asmáticas agudas en los asmáticos graves. Sin embargo, es caro y se utiliza solo en ciertos pacientes muy seleccionados con IgE sérica total alta y síntomas asmáticos resistentes al tratamiento a pesar del tratamiento máximo con corticoesteroides y broncodilatadores inhalados.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL Además de reducir su contacto con los desencadenantes ambientales, los pacientes deben recibir un tratamiento gradual según la gravedad de su enfermedad (fig. 138-1). Los asmáticos con síntomas intermitentes y leves reciben agonistas β2 de acción corta según sea necesario. Si los utilizan más de tres veces por semana, significa que necesitan algún regulador, por lo general un corticoesteroide inhalado dos veces al día. Cuando los síntomas no se controlan con estos farmacos, se puede agregar un agonista β2 de acción prolongada. Si tampoco se controlan los síntomas de manera adecuada, se aumenta la dosis de los ICS y/o se agrega otro regulador.

EXACERBACIONES ASMÁTICASManifestaciones clínicasLas exacerbaciones asmáticas son periodos en los que empeoran los síntomas asmáticos y en ocasiones son peligrosos. Tales exacerbaciones por lo general son desencadenadas por infecciones virales de las vías respiratorias superiores, pero tambien existen otros mecanismos.Los síntomas comprenden disnea, sibilancias y opresión torácica. La exploración física revela pulso paradójico, taquipnea, taquicardia e hiperinflación pulmonar. Las pruebas funcionales pulmonares revelan reducción del FEV1 y PEF. Algunas veces se acompaña de hipoxemia; la Pco2 disminuye por hiperventilación. La Pco2 normal o ascendente indica insuficiencia respiratoria inminente.

TRATAMIENTO Exacerbaciones del asmaLa base del tratamiento de una exacerbación asmática es administrar dosis altas de agonistas β2 de acción corta y corticoesteroides sistémicos. Los primeros se administran mediante un nebulizador o inhalador con cámara de inhalación; al principio se necesitan dosis muy frecuentes (cada hora o más). Se pueden agregar broncodilatadores anticolinérgicos inhalados a los agonistas β2 de acción corta. Se pueden administrarCorticoesteroides IV, como metilprednisolona (p. ej., 80 mg IV c/8 h), aunque tambien se utilizan los corticoesteroides orales. Se administra oxigeno complementario para mantener una saturación adecuada de oxigeno (>90%). En caso de insuficiencia respiratoria, el paciente se conecta a un

respirador y se tiene cuidado de utilizar la menor presion necesaria en las vías respiratorias y presion positiva al final de la espiración intrinseca. Las infecciones bacterianas rara vez desencadenan una exacerbación asmática, por lo que no se administran antibioticos en forma sistematica a menos que haya síntomas de neumonia.Para tratar las exacerbaciones asmáticas antes de que sean graves, los pacientes debenRecibir planes de acción por escrito con instrucciones para administrarse el tratamientoNecesario según los síntomas respiratorios y la reducción del flujo espiratorio máximo