ASMA BRONQUIAL

Dr. Américo Lombardo H.Dr. Américo Lombardo H.INSTITUTO DE NEUMOLOGÍA Y ALERGIAS - CSFINSTITUTO DE NEUMOLOGÍA Y ALERGIAS - CSF

UNIVERSIDAD DE PANAMÁ - FACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD DE PANAMÁ - FACULTAD DE MEDICINA

OBJETIVOS• Definir asma bronquial.• Describir la patogénesis y los mecanismos fisio-

patológicos.• Reconocer el asma como un problema de salud

pública.• Clasificar el asma de acuerdo al grado de control.• Aplicar los hallazgos clínicos y de laboratorio en el

diagnóstico de asma.• Valorar las recomendaciones clave de la Iniciativa

Global del Asma para el manejo y control del asma.

G INA

G INA

lobal

itiative for

sthma

lobal

itiative for

sthma

GINA DocumentosGINA Documentos

Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma (revisión 2008)

Guía de Bolsillo: Manejo y Prevención del Asma (revisión 2008)

Guía de Bolsillo: Manejo y Prevención del Asma en niños (revisión 2008)

Guía para pacientes asmáticos y familiares

Material disponible en el sitio web de GINA www.ginasthma.org

Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma (revisión 2008)

Guía de Bolsillo: Manejo y Prevención del Asma (revisión 2008)

Guía de Bolsillo: Manejo y Prevención del Asma en niños (revisión 2008)

Guía para pacientes asmáticos y familiares

Material disponible en el sitio web de GINA www.ginasthma.org

Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma

Basada en evidencia Implementación orientada

– Diagnóstico– Manejo– Prevención

Resultados evaluables

Basada en evidencia Implementación orientada

– Diagnóstico– Manejo– Prevención

Resultados evaluables

Estrategia Global para el Manejo y Prevención del AsmaEstrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma

Categoría Fuente de la evidencia

A Estudios clínicos aleatorizados Información abundante

B Estudios clínicos aleatorizadas

Información limitada 

C Estudios clínicos No-aleatorizadas Estudios observacionales

D Consenso de Expertos

Categoría Fuente de la evidencia

A Estudios clínicos aleatorizados Información abundante

B Estudios clínicos aleatorizadas

Información limitada 

C Estudios clínicos No-aleatorizadas Estudios observacionales

D Consenso de Expertos

Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma (2008)Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma (2008)

Definición y Generalidades Diagnóstico y Clasificación Medicamentos para Asma Programa de Manejo y

Prevención del Asma Implementación de las

Guías de Asma en los Sistemas de Salud

Definición y Generalidades Diagnóstico y Clasificación Medicamentos para Asma Programa de Manejo y

Prevención del Asma Implementación de las

Guías de Asma en los Sistemas de Salud

Revisión 2006Revisión 2006

Definición de AsmaDefinición de Asma

Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en la que muchas células y elementos celulares juegan un papel

La inflamación crónica causa una hiperreactividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particular- mente en las noches y temprano en las mañanas

Estos episodios estan usualmente asociados con una obstrucción diseminada y variable del flujo aéreo que generalmente es reversible, bien espontáneamente o con tratamiento

Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en la que muchas células y elementos celulares juegan un papel

La inflamación crónica causa una hiperreactividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particular- mente en las noches y temprano en las mañanas

Estos episodios estan usualmente asociados con una obstrucción diseminada y variable del flujo aéreo que generalmente es reversible, bien espontáneamente o con tratamiento

Source: Peter J. Barnes, Source: Peter J. Barnes, MDMD

Asma - Inflamación: Células y Mediadores

Células Inflamatorias

Mastocitos Eosinófilos Células Th2 Basófilos Neutrófilos Plaquetas

Células Estructurales

Células epiteliales Células musculares Células endoteliales Fibroblastos Nervios

MEDIADORES

Histamina Leucotrienos Prostanoides PAF Kininas Adenosina Endotelinas Oxido Nítrico Citokinas Quimioquinas Factores de Crecimiento

EFECTOS

Broncoespasmo

Exudación de plasma

Secreción mucosa

HRB

Cambios estructurales

Factores de Riesgo para Asma Bronquial

Factores del huésped: predisponen a la persona a, o la protegen de, desarrollar asma

Factores ambientales: influyen en la susceptibilidad para desarrollar asma en personas predispuestas, precipitan las exacerbaciones y/o contribuyen a la persistencia de los síntomas.

Factores del huésped: predisponen a la persona a, o la protegen de, desarrollar asma

Factores ambientales: influyen en la susceptibilidad para desarrollar asma en personas predispuestas, precipitan las exacerbaciones y/o contribuyen a la persistencia de los síntomas.

Factores que Influyen en el Desarrollo y Expresión del Asma

Factores del Huésped Genéticos - Atopia - Hiperreactividad

bronquial Género Obesidad Raza

Factores del Huésped Genéticos - Atopia - Hiperreactividad

bronquial Género Obesidad Raza

Factores Ambientales Alergenos intradomiciliarios Alergenos extradomiciliarios Sensibilizantes ocupacionales Humo de tabaco Contaminación Infecciones Respiratorias Dieta

Factores Ambientales Alergenos intradomiciliarios Alergenos extradomiciliarios Sensibilizantes ocupacionales Humo de tabaco Contaminación Infecciones Respiratorias Dieta

Factores que Exacerban el AsmaFactores que Exacerban el Asma

Alergenos Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilación Cambios climáticos Dióxido de sulfuro Alimentos, aditivos, medicamentos

Source: Peter J. Barnes, Source: Peter J. Barnes, MDMD

Mecanismos: Inflamación en Asma

GATILLOS

Alergenos Sensibilizantes Virus Contaminantes

HIPERREACTIVIDAD

BRONQUIAL

SÍNTOMASTOS DISNEA

SIBILANCIAS

OPRESIÓN TORÁCICA

GATILLOS

Alergenos Ejercicios Aire frío SO2

Partículas

INFLAMACIÓN INFLAMACIÓN bronquitis eosinofilica bronquitis eosinofilica

crónicacrónica

Prevalencia y Mortalidad de Asma

SourceSource: Masoli M et al. Allergy 2004: Masoli M et al. Allergy 2004

Costos del Asma

Es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, con un aproximado de 300 millones de personas afectadas

La prevalencia ha aumentado en muchos países, especialmente en niños

Causa importante de ausentismo escolar y laboral

Es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, con un aproximado de 300 millones de personas afectadas

La prevalencia ha aumentado en muchos países, especialmente en niños

Causa importante de ausentismo escolar y laboral

Costos del Asma

Gastos muy altos en cuidados médicos

En países desarrollados puede gastarse 1-2 porciento del presupuesto de salud.

En países en desarrollo se afronta una demanda muy alta

El asma pobremente controlada es cara; la inversión en medicación preventiva puede ahorrar costos.

Gastos muy altos en cuidados médicos

En países desarrollados puede gastarse 1-2 porciento del presupuesto de salud.

En países en desarrollo se afronta una demanda muy alta

El asma pobremente controlada es cara; la inversión en medicación preventiva puede ahorrar costos.

Diagnóstico de Asma

Historia y patrón de los síntomas

Pruebas de función pulmonar

- Espirometría - Flujo espiratorio máximo

Medición de hiperreactividad bronquial

Pruebas de alergia para identificar factores de riesgo

Otras pruebas en niños menores de 5 años y en ancianos

Historia y patrón de los síntomas

Pruebas de función pulmonar

- Espirometría - Flujo espiratorio máximo

Medición de hiperreactividad bronquial

Pruebas de alergia para identificar factores de riesgo

Otras pruebas en niños menores de 5 años y en ancianos

Es Esto Asma? Es Esto Asma?

Episodios recurrentes de sibilancias Tos persistente nocturna Tos o sibilancias después de ejercicio Tos, sibilancias u opresión torácica post-

exposición a alergenos o contaminantes ambientales

Resfriados que “bajan al pecho” o toman más de 10 días en mejorar.

Espirometría Típica (FEV1) Espirometría Típica (FEV1)

11Tiempo (seg)Tiempo (seg)

22 33 44 55

FEV1FEV1

VolumenVolumen

Normal

Asmático (Pre Broncodilatador)

Nota: Cada curva FEV1 representa la mayor de tres mediciones.

Espirometría Típica (FEV1) Espirometría Típica (FEV1)

11Tiempo (seg)Tiempo (seg)

22 33 44 55

FEV1FEV1

VolumenVolumen

Normal

Asmático (Post Broncodilatador)

Asmático (Pre Broncodilatador)

Nota: Cada curva FEV1 representa la mayor de tres mediciones.

Flujo Espiratorio Máximo

Variabilidad del Flujo Espiratorio Máximo

Medición de Hiperreactividad Bronquial

Evaluación Alergo-inmunológica

• Minuciosa historia clínica• Examen físico abordando otras patologías de

origen alérgico• Exámenes de laboratorio: Ig E total, Ig E

específica• Pruebas cutáneas

Diagnóstico diferencial

ADULTOS:• Traqueobronquitis

aguda • HRB post viral• EPOC• ICC• Disfunción de cuerdas

vocales

NIÑOS:• Bronquiolitis• Cuerpo extraño• ERGE• Malformaciones

congénitas• ICC• Estridor

YYYYYY

MastocitosMastocitos

CD4+(Th2)CD4+(Th2) EosinófilosEosinófilos

AlergenosAlergenos

Células Ep Células Ep

ASMAASMA

BroncoconstricciónHRB

MacrófagoMacrófago Células Ep Células Ep

CD8+ (Th1)CD8+ (Th1) NeutrófilosNeutrófilos

Humo de cigarrilloHumo de cigarrillo

Estrechamiento de VADestrucción alveolar

EPOCEPOC

Reversible IrreversibleLimitación del flujoLimitación del flujo

Fuente: Peter J. Barnes, MD

Diagnóstico Diagnóstico Diferencial : Diferencial : EPOC y AsmaEPOC y Asma

EPOC ASMA

• Inicio en edades medias

• Síntomas lentamente progresivos

• Disnea de esfuerzos

• No historia de alergias

• Historia de tabaquismo

• Obstrucción irreversible

• Inicio temprano (niñez)

• Síntomas varían día a día

• Síntomas nocturnos y matutinos

• Presentan alergia, rinitis y/o eczema

• Historia familiar de asma

• Obstrucción reversible

Control Clínico del Asma

No (o mínimos)* síntomas diurnos

No limitación en actividad física

No síntomas nocturnos

No (o mínima) necesidad de medicación de rescate

Función pulmonar normal

No exacerbaciones_________* Mínimo= dos o menos por semana

Niveles de Control de Asma

CaracterísticaControlada

(todas las siguientes)

Parcialmente controlada

(cualquier/semana)

No controlada

Síntomas DiurnosNo (2 o menos / semana)

Más de 2 veces/semana

3 o más caracterís-ticas del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Limitación de actividades

No Alguna

Síntomas Nocturnos / despertares

No Algunos

Medicación de rescate

No (2 o menos / semana)

Más de 2 veces/semana

Función Pulmonar (PEF o FEV1)

Normal< 80% predicho o

mejor valor personal en cualquier día

Exacerbaciones No Una o más/año una vez/sem

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Metas de Manejo a largo plazo

Lograr y mantener el control de síntomas

Mantener nivel normal de actividad, incluyendo ejercicio físico

Mantener la función pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible

Prevenir las exacerbaciones de asma Evitar efectos adversos de

medicamentos Prevenir la mortalidad por asma

Lograr y mantener el control de síntomas

Mantener nivel normal de actividad, incluyendo ejercicio físico

Mantener la función pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible

Prevenir las exacerbaciones de asma Evitar efectos adversos de

medicamentos Prevenir la mortalidad por asma

Programa de Manejo y Prevención de Asma

El asma puede ser controlada efectivamente en la mayoría de los pacientes, con intervenciones para suprimir y revertir la inflamación, así como tratando la broncoconstricción y síntomas relacionados

La intervención temprana para detener la exposición a factores de riesgo que sensibilizan los bronquios puede ayudar a mejorar el control del asma y reducir la necesidad de medicación.

El asma puede ser controlada efectivamente en la mayoría de los pacientes, con intervenciones para suprimir y revertir la inflamación, así como tratando la broncoconstricción y síntomas relacionados

La intervención temprana para detener la exposición a factores de riesgo que sensibilizan los bronquios puede ayudar a mejorar el control del asma y reducir la necesidad de medicación.

.

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Aunque el asma no se cura, el manejo apropiado (que incluye una buena relación entre médico – paciente/famila), generalmente permite alcanzar el control

1. Desarrollar Relación Médico/Paciente

2. Identificar y Reducir la Exposición a Factores de Riesgo

3. Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma

4. Manejo de las Exacerbaciones

1. Desarrollar Relación Médico/Paciente

2. Identificar y Reducir la Exposición a Factores de Riesgo

3. Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma

4. Manejo de las Exacerbaciones

Programa de Manejo y Prevención de Asma: Cuatro ComponentesPrograma de Manejo y Prevención de Asma: Cuatro Componentes

Revised 2006

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Componente 1: Desarrollar Relación Médico/Paciente

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Componente 1: Desarrollar Relación Médico/Paciente

Educar continuamente

Incluir a la familia

Proporcionar información apropiada

Entrenamiento en destrezas de auto manejo

Fortalecer relación Médico-Paciente-Familia

Educar continuamente

Incluir a la familia

Proporcionar información apropiada

Entrenamiento en destrezas de auto manejo

Fortalecer relación Médico-Paciente-Familia

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Factores Asociados con el Pobre Cumplimiento

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Factores Asociados con el Pobre Cumplimiento

Uso de Medicación Dificultades asociadas

con inhaladores

Esquemas complicados

Temor efectos adversos

Costo

Distancia a farmacias

Uso de Medicación Dificultades asociadas

con inhaladores

Esquemas complicados

Temor efectos adversos

Costo

Distancia a farmacias

Paciente/Médico

Pobre información

Subestimar la severidad

Factores culturales

Pobre comunicación

Expectativas inadecuadas

Actitudes hacia la enfermedad

Paciente/Médico

Pobre información

Subestimar la severidad

Factores culturales

Pobre comunicación

Expectativas inadecuadas

Actitudes hacia la enfermedad

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Componente 2: Identificar y Reducir Exposición a Factores de Riesgo

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Componente 2: Identificar y Reducir Exposición a Factores de Riesgo

Se deben implementar, siempre que sea posible, medidas para prevenir el desarrollo de asma y las exacerbaciones, evitando o reduciendo la exposición a factores de riesgo.

Las exacerbaciones pueden ser causadas por una variedad de factores de riesgo: alergenos, infecciones virales, contaminantes, medicamentos.

Disminuyendo la exposición a algunas categorías de factores de riesgo mejora el control del asma y se reduce la necesidad de medicación.

Reducir exposición a alergenos intradomiciliarios

Evitar el humo de tabaco

Evitar emisiones de vehículos

Identificar irritantes en el trabajo

Explorar el papel de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en niños e infantes.

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Componente 2: Identificar y Reducir Exposición a Factores de Riesgo

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Componente 2: Identificar y Reducir Exposición a Factores de Riesgo

Factores desencadenantes de AsmaFactores desencadenantes de Asma

Humo de cigarrillo

Olores penetrantes

Contaminación ambiental

Gases de vehículos

Clima

Humo de leña y otros

Humo de cigarrillo

Olores penetrantes

Contaminación ambiental

Gases de vehículos

Clima

Humo de leña y otros

IRRITANTES Y CONTAMINANTES

Contaminantes industriales

Agentes ocupacionales

Polvos

Detergentes

Insecticidas

Aerosoles

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Vacunación contra InfluenzaPrograma de Manejo y Prevención de Asma

Vacunación contra Influenza

La vacuna contra influenza debe aplicarse a pacientes con asma cuando esta vacunación sea recomendada a la población general.

Sin embargo, la vacunación de rutina de niños y adultos con asma no parece protejerlos de las exacerbaciones ni mejorar el control.