ASMA BRONQUIAL TRATAMIENTO Dr. Américo Lombardo H. INSTITUTO DE NEUMOLOGÍA Y ALERGIAS - CSF...

ASMA BRONQUIALTRATAMIENTO

Dr. Américo Lombardo H.Dr. Américo Lombardo H.INSTITUTO DE NEUMOLOGÍA Y ALERGIAS - CSFINSTITUTO DE NEUMOLOGÍA Y ALERGIAS - CSF

UNIVERSIDAD DE PANAMÁ - FACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD DE PANAMÁ - FACULTAD DE MEDICINA

Programa de Manejo y Prevención de Asma

Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma



La meta del tratamiento del asma, alcanzar y mantener el control clínico, puede lograrse en la mayoría de los pacientes con una estrategia de intervención farmacológica desarrollada en equipo entre paciente/familia y el profesional de la salud.

La meta del tratamiento del asma, alcanzar y mantener el control clínico, puede lograrse en la mayoría de los pacientes con una estrategia de intervención farmacológica desarrollada en equipo entre paciente/familia y el profesional de la salud.





Dependiendo del nivel de control del asma, el paciente es asignado a uno de cinco pasos de tratamiento.

El tratamiento se ajusta en un ciclo continuo dependiendo de los cambios en el estado de control del asma. El ciclo incluye:

Evaluación del Control del Asma

Tratamiento para Lograr el Control

Monitoreo para Mantener el Control

Se recomienda un abordaje terapéutico farmacológico escalonado.

El propósito es alcanzar las metas del tratamiento con la menor medicación posible.

Aunque en muchos países se usan métodos tradicionales de tratamiento, su eficacia aun no ha sido establecida por lo que su uso no puede se recomendado.

Se recomienda un abordaje terapéutico farmacológico escalonado.

El propósito es alcanzar las metas del tratamiento con la menor medicación posible.

Aunque en muchos países se usan métodos tradicionales de tratamiento, su eficacia aun no ha sido establecida por lo que su uso no puede se recomendado.





Component 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma

Medicamentos ControladoresComponent 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma

Medicamentos Controladores

Glucocorticoesteroides Inhalados Modificadores de Leukotrienos β2-agonistas de larga acción inhalados Glucocorticoesteroides Sistémicos Teofilina Cromonas β2-agonistas de larga acción orales Anti-IgE

Glucocorticoesteroides Inhalados Modificadores de Leukotrienos β2-agonistas de larga acción inhalados Glucocorticoesteroides Sistémicos Teofilina Cromonas β2-agonistas de larga acción orales Anti-IgE


Medicamentos Aliviadores/RescateComponent 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma

Medicamentos Aliviadores/Rescate

β2-agonistas inhalados de acción corta

Glucocorticoesteroides sistémicos

Anticolinérgicos

Teofilina

β2-agonistas orales de acción corta

β2-agonistas inhalados de acción corta

Glucocorticoesteroides sistémicos

Anticolinérgicos

Teofilina

β2-agonistas orales de acción corta





Actualmente, los esteroides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos.

El tratamiento con esteroides inhalados reduce marcadamente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones.

Actualmente, los esteroides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos.

El tratamiento con esteroides inhalados reduce marcadamente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones.

Dosis Diarias Comparativas Estimadas de Corticoesteroides Inhalados por EdadDosis Diarias Comparativas Estimadas de Corticoesteroides Inhalados por Edad

ANTAGONISTAS DE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES RECEPTORES

DE LEUCOTRIENOSDE LEUCOTRIENOS

PRANLUKASTPRANLUKAST

225 mg bid 225 mg bid MONTELUKASTMONTELUKAST

10 mg hs10 mg hs

Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos Una revisión sistemática comparando Una revisión sistemática comparando

monoterapia con esteroides inhalados monoterapia con esteroides inhalados equivalentes a 400 mcg de beclometasona equivalentes a 400 mcg de beclometasona vs. antileucotrienos concluyó que en vs. antileucotrienos concluyó que en adultos con asma leve o moderada, los adultos con asma leve o moderada, los esteroides son mejores. esteroides son mejores.

En pacientes con asma y rinitis alérgica, En pacientes con asma y rinitis alérgica, son medicamentos costo efectivos.son medicamentos costo efectivos.

Pacientes con asma e hipersensibilidad a Pacientes con asma e hipersensibilidad a aspirina parecen responder muy bien.aspirina parecen responder muy bien.

Duración de acción

Inicio de acción

Clases de 2-agonistas

lento

Rápido inicio, corta duración

Salbutamol inhalado

Terbutalina inhalada

Inicio lento, corta duración

Terbutalina Oral

Salbutamol Oral

Inicio lento, larga duración

Salmeterol Inhalado

rápido

corta larga

Rápido inicio, larga duración

Formoterol inhalado

ββ22-agonistas de acci-agonistas de acción cortaón corta La ruta oral no debe ser utilizada. La ruta oral no debe ser utilizada. Por vía inhalada se obtienen los Por vía inhalada se obtienen los

mismos efectos broncodilatadores mismos efectos broncodilatadores a menor dosis y con mucho menos a menor dosis y con mucho menos efectos secundarios.efectos secundarios.

Los Los ββ22 agonistas de acción corta agonistas de acción corta inhalados deben usarse solamente inhalados deben usarse solamente sobre una base p.r.n.sobre una base p.r.n.

22-agonistas inhalados de larga acción-agonistas inhalados de larga acción

NuncaNunca se deben usar sin terapia anti- se deben usar sin terapia anti-inflamatoria (monoterapia).inflamatoria (monoterapia).

Los efectos secundarios mLos efectos secundarios máás comunes son s comunes son

taquicardia, temblor y ansiedad.taquicardia, temblor y ansiedad. Su Su combinacióncombinación con dosis bajas o medias con dosis bajas o medias

de esteroides inhalados es superior a de esteroides inhalados es superior a aumentar la dosis del esteroide.aumentar la dosis del esteroide.

Mecanismos Subyacentes Mecanismos Subyacentes Definición de AsmaDefinición de AsmaMecanismos Subyacentes Mecanismos Subyacentes Definición de AsmaDefinición de Asma

Factores de RiesgoFactores de Riesgo(para desarrollo de asma)(para desarrollo de asma)

Factores de RiesgoFactores de Riesgo(para desarrollo de asma)(para desarrollo de asma)

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓNINFLAMACIÓNINFLAMACIÓN

BroncoespasmoBroncoespasmo BroncoespasmoBroncoespasmo ObstrucciónObstrucción ObstrucciónObstrucción

Factores de RiesgoFactores de Riesgo(para exacerbaciones)(para exacerbaciones)

Factores de RiesgoFactores de Riesgo(para exacerbaciones)(para exacerbaciones)

SíntomasSíntomasSíntomasSíntomas LABA

GCSI

ReceptorGlucocorticoide

ß2-adrenoreceptor

Efecto de GCSI sobre ß2-adrenoreceptores

GCSI

Efecto anti-inflamatorio

Efecto de LABA sobre receptor glucocorticoide

LABA

Broncodilatación

Acciones Complementarias de los Esteroides Acciones Complementarias de los Esteroides

Inhalados y B-2 Agonistas LA en AsmaInhalados y B-2 Agonistas LA en Asma Acciones Complementarias de los Esteroides Acciones Complementarias de los Esteroides

Inhalados y B-2 Agonistas LA en AsmaInhalados y B-2 Agonistas LA en Asma

+

+

P J Barnes.ERJ.19(1)2002

Glucocorticoides SistGlucocorticoides Sistéémicosmicos

Indicaciones:Indicaciones:• Exacerbaciones Exacerbaciones • Pacientes persistentes severos (paso 5)Pacientes persistentes severos (paso 5)

Efectos secundarios inmediatos:Efectos secundarios inmediatos:

Insomnio, gastritis, hiperglicemia, edema Insomnio, gastritis, hiperglicemia, edema

Efectos secundarios luego de semanas/meses:Efectos secundarios luego de semanas/meses:• Gastritis, enfermedad ulcero-pépticaGastritis, enfermedad ulcero-péptica• Inhibición eje HP, DMInhibición eje HP, DM• InmunosupresiónInmunosupresión• Necrosis asNecrosis aséépticas, osteoporosis, etc.pticas, osteoporosis, etc.

CromonasCromonas

Cromoglicato y Nedocromil actúan Cromoglicato y Nedocromil actúan “estabilizando” la membrana del “estabilizando” la membrana del mastocito.mastocito.

Son menos efectivos que esteroides Son menos efectivos que esteroides inhalados.inhalados.

Pocos efectos secundarios.Pocos efectos secundarios.

TEOFILINATEOFILINA Hoy en día tenemos medicamentos Hoy en día tenemos medicamentos

mmásás efectivos y seguros. efectivos y seguros. Costo bajo. Costo bajo. El nivel sEl nivel séérico debe ser monitorizado.rico debe ser monitorizado. Efectos secundarios incluyen: Efectos secundarios incluyen:

náusea, vómito, temblor, náusea, vómito, temblor, nerviosismo, cefalea, insomnio, nerviosismo, cefalea, insomnio,

convulsiones, arritmias.convulsiones, arritmias.

AnticolinérgicosAnticolinérgicos

Bromuro de Ipratropio tiene una rapidez Bromuro de Ipratropio tiene una rapidez de accide accióón inferior a salbutamol.n inferior a salbutamol.

El efecto secundario mEl efecto secundario máás importante es s importante es boca seca, aunque en nebulizaciboca seca, aunque en nebulizacióón n puede provocar un ataque de puede provocar un ataque de glaucoma.glaucoma.

Tiotropio: su efectividad parece similar Tiotropio: su efectividad parece similar a los a los ββ2 2 agonistas de larga duración.agonistas de larga duración.

ANTI IgE OMALIZUMAB

• Asma mediada por IgE

• Mayores de 12 años de edad

• Asma moderada y severa persistente (5)

• Pruebas cutáneas positivas

• Control inadecuado con ICS

ANTI IgE OMALIZUMAB

• Vía sub-cutánea

• Cada 4 semanas

• Costo $10,000 a 15,000/año



MANEJO SIMPLIFICADO DEL ASMA BASADO EN EL

CONTOL

controlado

parcialmente controlado

no controlado

exacerbación

NIVEL DE CONTROLNIVEL DE CONTROL

mantener y encontrar el menor paso del control

Aumentar un paso para obtener el control

Aumentar pasos hasta obtener el control

tratar como exacerbación

PLAN DE TRATAMIENTOPLAN DE TRATAMIENTO

PASOS TRATAMIENTO REDUCIR AUMENTAR

PASO

1PASO

2PASO

3PASO

4PASO

5

RE

DU

CIR

AU

ME

NT

AR

PASOS TRATAMIENTO REDUCIR AUMENTAR

PASO

1PASO

2PASO

3PASO

4PASO

5EDUCACIÓN

CONTROL AMBIENTAL

β2 AGONISTA ACCIÓN CORTA PRN

β2 AGONISTA AC PRN

SELECCIONE 1 SELECCIONE 1 AÑADA 1 O MAS AÑADA 1 Ó AMBOS

CSI DOSIS

BAJAS

CSI DOSIS BAJAS MÁS

β2 AGONISTA LA

CSI DOSIS MEDIAS O ALTAS + β2- AGONISTA LA

CORTICOES- TEROIDE ORAL (DOSIS MÁS BAJAS)

MODIFICADOR DE

LEUCOTRIENOS

MOD.LEUCO-TRIENOS

ANTI IgE

TEOFILINA AP

CSI - MEDIAS O ALTAS

CSI (BAJAS) + MOD. LT

CSI (BAJAS) + TEOFILINA AP

OPCIONES DE

CONTROL

Paso 1 – Medicación aliviadora p.r.n.

Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y de corta duración.

Un β2-agonista inhalado de acción rápida es el medicamento recomendado (Evidencia A)

Cuando los sítomas son más frecuentes, y/o empeoran periódicamente, se requiere tratamiento controlador (paso 2 o mayor)

Tratamiento para Lograr el Control del Asma

Paso 2 – Medicación aliviadora más un controlador

Se recomienda un Corticoesteroide inhalado a dosis bajas como controlador inicial en pacientes de todas las edades (Evidencia A)

Medicamentos controladores alternativos incluyen Modificadores de Leucotrienos (Evidencia A) apropiados para pacientes que no pueden o no quieren usar CSI.


Paso 3 – Medicación aliviadora más uno ó dos controladores

Para adultos y adolescentes, combinar un Corticoesteroide inhalado a bajas dosis con un β2-agonista inhalado de larga acción, bien sea separados o en un dispositivo (Evidencia A).

β2-agonistas Inhalados de larga acción no deben usarse como monoterapia.

Para niños, aumentar a Corticoesteroide inhalado dosis medias (Evidencia A).


Paso 3- Opciones Adicionales para Adolescentes y Adultos

Aumentar a Corticoesteroide inhalado dosis medias (Evidencia A)

Corticoesteroide inhalado dosis bajas más Modificadores de Leucotrienos (Evidence A)

Teofilina de liberación sostenida a dosis bajas (Evidencia B)


Paso 4 – Medicación Aliviadora + dos ó más Controladores

La selección del tratamiento en el Paso 4 depende de las selecciones previas en los Pasos 2 y 3.

Donde sea posible, los pacientes no controlados en el Paso 3 deben ser referidos a un profesional con experiencia en el manejo de asma.


Paso 4 – Medicación Aliviadora + dos ó más Controladores

Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas más un β2-agonista inhalado de larga acción (Evidencia A)

Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas más Modificadores de Leucotrienos (Evidencia A)

Teofilina de liberación sostenida a dosis bajas más Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas combinado con un β2-agonista inhalado de larga acción (Evidencia B)



Paso 5 – Medicación Aliviadora más opciones adicionales controladoras

La adición de Corticoesteroides orales a otros medicamentos de control puede ser efectiva (Evidencia D) pero se asocia con efectos secundarios severos (Evidencia A)

La adición de anti-IgE a otros medicamentos de control mejora el control del asma alérgica cuando este no se ha logrado con otros medicamentos (Evidencia A)


Cuando el control ha sido logrado, el seguimiento (monitoreo) es esencial para:

- mantener el control

- establecer el paso y las dosis más bajas.

El control del asma debe ser monitoreado por el profesional de la salud y por el paciente


Descenso del Tratamiento cuando el asma está controlada

Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas: reducir 50% la dosis a intervalos de 3 meses (Evidencia B)

Corticoesteroides inhalados a dosis bajas: cambiar a una dosis/día (Evidencia A)


Descenso del Tratamiento cuando el asma está controlada

Combinación CSI y β2-agonista inhalado LA: reducir la dosis de CSI en 50% y continuar el β2-agonista inhalado LA (Evidencia B)

Si el control se mantiene, reducir a CSI bajas dosis y suspender el β2-agonista inhalado LA (Evidencia D).


Ascenso del Tratamiento en respuesta a la pérdida de control

Los broncodilatadores β2-agonistas inhalados de inicio rápido, de acción corta o de larga acción proporcionan alivio temporal.

Si se necesitan en forma repetida por más de uno o dos días esto es señal de que debe usarse medicación controladora.


Ascenso del Tratamiento en respuesta a la pérdida de control

La combinación de un β2-agonista inhalado de inicio rápido y de larga acción (formoterol) y un CSI (budesonide) en un solo inhalador, como controlador y aliviador es efectiva en mantener un alto nivel de control del asma y reduce las exacerbaciones (Evidencia A).

Doblar la dosis de CSI no es más efectivo, y no se recomienda (Evidencia A).


Inmunoterapia Alergeno-específica


Inmunoterapia Alergeno-específica

El mayor beneficio de la inmunoterapia específica usando extractos de alergenos ha sido obtenido en el tratamiento de rinitis alérgica.

El papel de la inmunoterapia específica en asma es limitado.

Debe considerarse solamemente después de que las medidas ambientales estrictas y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, hayan fallado en controlar el asma.

Realizar solo por médicos adiestrados.

El mayor beneficio de la inmunoterapia específica usando extractos de alergenos ha sido obtenido en el tratamiento de rinitis alérgica.

El papel de la inmunoterapia específica en asma es limitado.

Debe considerarse solamemente después de que las medidas ambientales estrictas y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, hayan fallado en controlar el asma.

Realizar solo por médicos adiestrados.

Episodios de incremento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión torácica.

Se caracterizan por disminución del flujo espiratorio, que puede ser cuantificado y seguido por pruebas de función pulmonar (FEV1 o PEF)

Las exacerbaciones severas potencialmente amenazan la vida y su tratamiento requiere supervisión estrecha.

Episodios de incremento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión torácica.

Se caracterizan por disminución del flujo espiratorio, que puede ser cuantificado y seguido por pruebas de función pulmonar (FEV1 o PEF)

Las exacerbaciones severas potencialmente amenazan la vida y su tratamiento requiere supervisión estrecha.


Componente 4: Manejo de las Exacerbaciones de Asma



Es una condición mortalEs una condición mortal

Hallazgos típicos (Hallazgos típicos (red flagsred flags) en la historia de ) en la historia de pacientes que mueren por asma:pacientes que mueren por asma:

1. Prescripción de 3 1. Prescripción de 3 óó m máás medicamentos.s medicamentos.

2. Uso frecuente de 2. Uso frecuente de ββ2 agonistas inhalados.2 agonistas inhalados.

3. Hospitalizaciones recurrentes.3. Hospitalizaciones recurrentes.

4. Previa exacerbación con falla respiratoria severa.4. Previa exacerbación con falla respiratoria severa.

Tratamiento Primario para Exacerbaciones:

• Administración repetida de β2-agonista inhalado de acción rápida.

• Uso temprano de corticioesteroides sistémicos

• Oxígeno suplementario

Evaluación estrecha de la respuesta al tratamiento

con mediciones seriadas de la función pulmonar

Tratamiento Primario para Exacerbaciones:

• Administración repetida de β2-agonista inhalado de acción rápida.

• Uso temprano de corticioesteroides sistémicos

• Oxígeno suplementario

Evaluación estrecha de la respuesta al tratamiento

con mediciones seriadas de la función pulmonar





OxigenoterapiaOxigenoterapia

El objetivo del tratamiento no es El objetivo del tratamiento no es corregir la hipoxemia, sino, corregir la hipoxemia, sino, mantener mantener la SaO2 ≥ 90%la SaO2 ≥ 90%

La etiología de la hipoxemia es La etiología de la hipoxemia es alteración V/Q. Esta típicamente alteración V/Q. Esta típicamente mejora con bajos flujos de oxmejora con bajos flujos de oxíígeno geno (1-3 l/min.).(1-3 l/min.).

BroncodilataciBroncodilatacióónn

Los Los ββ22 agonistas inhalados de acc agonistas inhalados de acción rápidaión rápida son la son la terapia de elección en exacerbaciones.terapia de elección en exacerbaciones.

Bromuro de Ipratropio consistentemente ha Bromuro de Ipratropio consistentemente ha

mostrado ser inferior a salbutamol como terapia mostrado ser inferior a salbutamol como terapia sola e inicial en asma aguda.sola e inicial en asma aguda.

La evidencia demuestra que la potencia La evidencia demuestra que la potencia broncodilatadora de ambos fármacos es aditiva. broncodilatadora de ambos fármacos es aditiva. Nuevos estudios recomiendan su combinaciónNuevos estudios recomiendan su combinación en en el tratamiento de exacerbaciones severas en el el tratamiento de exacerbaciones severas en el cuarto de urgencia cuarto de urgencia

BroncodilataciónBroncodilatación

La ruta de administración debe ser la La ruta de administración debe ser la inhalada. Se obtienen efectos minhalada. Se obtienen efectos máás s potentes, con menos dosis y menos potentes, con menos dosis y menos efectos secundarios.efectos secundarios.

La ruta oral y la subcutánea La ruta oral y la subcutánea nono deben utilizarsedeben utilizarse

EsteroidesEsteroides

Como regla general, los corticosteroides Como regla general, los corticosteroides sistémicos deben ser utilizados en sistémicos deben ser utilizados en todas todas las exacerbaciones (tal vez con excepción las exacerbaciones (tal vez con excepción de las muy leves).de las muy leves).

Metilprednisolona IV 40-60 mg q6hMetilprednisolona IV 40-60 mg q6h

Hidrocortisona 100 mg IV q6h.Hidrocortisona 100 mg IV q6h.


Los esteroides deben iniciarse temprano.Los esteroides deben iniciarse temprano.

El comienzo de acción varia entre 6 y 24 El comienzo de acción varia entre 6 y 24 horas.horas.

Las rutas oral e inhalada se han mostrado Las rutas oral e inhalada se han mostrado efectivas en algunos estudios, sin efectivas en algunos estudios, sin embargo, aun no pueden ser embargo, aun no pueden ser recomendadas ampliamente como terapia recomendadas ampliamente como terapia inicial.inicial.


TodoTodo paciente a quien se le da de alta del paciente a quien se le da de alta del cuarto de urgencias debe recibir un curso cuarto de urgencias debe recibir un curso de esteroides orales, 40-60 mg por día, de esteroides orales, 40-60 mg por día, hasta que sea evaluado por un mhasta que sea evaluado por un méédico en dico en consulta externa.consulta externa.

Esta prEsta prááctica reduce recaídas, visitas ctica reduce recaídas, visitas recurrentes al curto de urgencia y recurrentes al curto de urgencia y admisiones al hospital.admisiones al hospital.

AntibiAntibióóticosticos

Solo deben ser ordenados en Solo deben ser ordenados en caso de una sospecha fundada caso de una sospecha fundada de infeccide infeccióón bacteriana.n bacteriana.

Historia, Examen Físico, PEF

OxígenoBroncodilatadores

Falla respiratoria

Admitir a UCI

Admitir al Hospital

Observación

Referencia a Consulta Externa

↓/= PEF↑↑ PEF

Esteroides sistémicos

MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA BRONQUIALMANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA BRONQUIAL

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