ASMA BRONCHIALE: CRITICITA’

GESTIONALI DEL PAZIENTE

NON ADERENTE ALLA TERAPIA

Università degli studi di Siena

UOC Malattie Respiratorie e Trapianto Polmonare

Dott. V. Beltrami

Progetto mondiale ASMA

100

Anni

Miglioramento (%)

Giorni Settimane Mesi

Assenza di sintomi notturni

PEF del mattinoVEMS

Iperreattività

Assenza di uso di farmaco al bisogno

Tempo necessario per ottenereil controllo dell’asma

Woolcock. ERS 2000

Terapie brevi o intermittenti controllano i sintomi acuti; per agire sulle componenti fisiopatologiche “di fondo”, come l’iperreattività bronchiale, occorrono tempi più lunghi di trattamento

Perché è importante l’aderenza al trattamento nell’AsmaLa continuità terapeutica consente di raggiungere e mantenere il controllo dell’asma

Popolazione ITT

53.6%

64.0%

Probabilità di non incorrere in fallimenti terapeutici a 52 settimane:▪

3.6% nel braccio al bisogno▪

4.0% nel braccio in terapia regolare

on una differenza significativa del 10.3% (CI 95% 3.2-17.5, p=0.0022)

B: 9% è il limite predefinito di non inferiorità

Papi A et al., Lancet Respir Med 2014; Published Online December 4, 2014

Perché è importante l’aderenza al trattamento nell’AsmaLa terapia al bisogno con ICS/LABA è meno efficace della terapia regolare

Breekveldt-Postma et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2008

Adults

Children &Adolescents

In circa 6 mesi si dimezza l’usodi ICS nei pazienti asmatici, siain età adulta che pediatrica

Adherence to

Asthma Treatment

Engelkes et al, Eur Respir J 2015 Feb;45(2):396-407

Perché è importante l’aderenza al trattamento nell’Asma

Studio retrospettivo utilizzando informazioni

ottenute dalla banca dati dei medici di medicina

generale (anno 2006 e 2008)

Dati di 28.654 pazienti (4.6% della popolazione

generale) affetti da Asma nel 2006 e di 37.098

pazienti (5.04% della popolazione generale) nel

2008

48.140 prescrizioni totali per

asma pari a 1.68

confezioni/paziente/anno nel

2006

64.300 pari a 1.73

confezioni/paziente/anno nel

2008

I pazienti con asma sono sotto-trattati, il basso numero di prescrizioni

annue indica che il trattamento non è regolare ma sporadico.

Scarsa aderenza alla terapia inalatoria nei pazienti asmatici

Analisi post hoc dello studio TORCH (3 anni) sull’aderenza al trattamento di 6112 pazienti con BPCO da moderata a grave

• Buona aderenza (almeno 80% uso farmaco): 79.8% dei pazienti

• Scarsa aderenza (meno di 80% uso farmaco): 20.2% dei pazienti

– End Point primario: Mortalità per qualsiasi causa

– End Point secondario: Riacutizzazioni di BPCO

(L’aderenza non era stata pianificata a priori come studio ancillare)

Nei pazienti con buona aderenza la frequenza di riacutizzazioni gravi èstata del 44% più bassa, indipendentemente dal trattamento (p<0.001)ed il rischio di morte si è ridotto del 40% (p<0.001) rispetto ai pazienticon scarsa aderenza.

Vestbo et al. Thorax 2009; 64: 939-943

Fink JB et al., Respir Care 2005; 50: 1360-1374

Si stima che su 25 miliardi di dollari spesi all’anno

per gli inalatori, 5-7 miliardi siano sprecati a causa del loro uso scorretto

Drugs don’t work in patients who

don’t take them- C. Everett Koop MD

Lack of adherence is responsible

for uncontrolled asthma

Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-497.

PRESCRIBED

FILLED

STARTED

CONTINUED

NOT FILLED-12% NOT

STARTED - 12%

NOT FINISHED -49%

Diabete mellito 63.6%

Ipertensione 58.9%

Depressione 39.9%

Patologia ostruttiva bronchiale (Asma- BPCO)

13.6%13.9% nel

2014!!!

15.1% nel

2013!!!

Aderenza Terapeutica: definizione

• Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità

l’aderenza terapeutica è definibile come ”il grado di effettiva coincidenza tra il

comportamento individuale del paziente e le

prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale

sanitario curante”.

•Questo concetto si riferisce tanto alle prescrizioni

farmacologiche, che alle indicazioni relative alla

dieta ed allo stile di vita.

Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

Non-Aderenza intenzionale

In generale, il paziente comprende cosa

dovrebbe fare ma decide, in modo più o meno

consapevole ed esplicito, di non seguire le

prescrizioni.

Tale decisione è dettata da:•Convinzioni erronee circa la natura della malattia

(causa, durata e complicanze).

•Convinzioni erronee circa il valore delle terapie

farmacologiche

•Paura dei possibili effetti collaterali e delle reazioni

avverse da farmaciHorne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68

Motivi per cambiamento/ abbandono trattamento per asma

Canonica GW. Allergy 2007; 62: 668-674

Preoccupazioni dei pazienti sull’uso di ICS

Horne R. Chest 2006; 130: 65-72

La comunicazione

E’ uno degli strumenti di pratica professionale, alpari di

▪strumenti diagnostici (esami, test)

▪strumenti terapeutici (farmaci)

Una comunicazione poco efficace può interferire sulrisultato terapeutico, quanto strumenti diagnostici ofarmaci poco efficaci

Respiratory medicine 2007

✓ Solo il 21% dei pazientiè in grado di utilizzarepMDI dopo aver letto leistruzioni

✓ Solo il 52% dei pazientiè in grado di utilizzarepMDI dopo aver ricevutoistruzioni

IstruzioniNor

mal

ized

sco

re o

f inh

alat

ion

tech

niqu

e (l

ower

is b

ette

r)

L’aumento del tempo dedicato

alle istruzioni corrisponde ad una riduzione

del numero degli errori commessi

• Consegue generalmente ad una mediocre qualità

di comunicazione tra medico e paziente;

• Le informazioni non sono trasmesse in modo chiaro,

univoco e comprensibile;

• Il paziente non comprende completamente la

necessità della cura;

• Il paziente non è in grado di seguire le prescrizioni e

dimentica di assumere il farmaco come prescritto.

Non-Aderenza non-intenzionale

Horne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68

Importanza schemi terapeutici semplici per favorire l’aderenza nei pazienti complessi

NDNOYES

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

TOT NW NE C S

18%26%

15% 20%13%

76% 60% 82% 75% 83%

6%14%

3% 5% 4%

THERAPY ADHERENCE

ND

YES

NO18% TERAPIA SOSPESA SPONTANEAMENTE PERCHE’

RITENUTA COMPLESSA

Modified from Serra-Batlles J, et al. Respir Care 2005; 15: 59-64

Cosa vogliono i pazienti da un device?

caratteristiche % dei pz che sceglie la caratteristica

➢Facilità d’uso durante un attacco

➢Conoscere le dosi rimaste

➢Facilità d’uso (in generale)

➢Facilità di imparare ad usare

➢Igiene

➢Boccaglio comfortevole

➢Facilità di portarselo con sé

➢Sensazione di assunzione della dose

82.8

62.1

60.9

59.2

58

53.3

40.8

38.5

➢ Facilità d’uso

➢ Coordinazione non necessaria

➢ Basso flusso inspiratorio per l’inalazione

➢ Percezione dell’assunzione della dose

➢ Presenza di un contadosi

EU Market International Research 2011 (Kantar Health)

I medici credono che gli inalatori possono essere migliorati da:

➢ Riduzione della possibilità di errori durante l’inalazione

➢ Riduzione del tempo di insegnamento per il corretto uso che di

comprensione del funzionamento

➢ Rilascio di dosi consistenti da alleviare i sintomi dei pazienti

➢ Aumentare la confidenza del paziente nell’usare l’inalatore

Cosa vogliono i Medici da un device?

www.admit-inhalers.com

DPIs: step essenzialiper l’inalazione

0

2

4

6

8

10

12

Ess

enti

al s

tep

s (n

o.)

3 3 3 4 4 5 8 11

Objectives: to compare critical errors by using the Diskus (4-

step operation DPI) with those by the Elpenhaler (11-stepoperation DPI).

Results: 17% of patients made at least 1 critical error with

the Diskus; 40% with Elpenhaler (P<0.01).

The less the operation steps, the less the critical errors in DPI use.

Diskus = 4 steps

1.Open the inhaler2.Push lever back completely 3.Inhale4.Close the inhaler

Elpenhaler = 11 steps

1.Open the storage compartment;2.Take out a blister strip 3.Close storage compartment4.Open the transparent cover to the side5.Push back mouthpiece to reveal supporting surface6.Place blister strip correctly on supporting surface7.Put opening of the blister strip around the attachment point8.Close mouthpiece correctly9.Gently pull the protruding end of the strip10. Inhale11.Close the inhaler

Claxton et al. Clin Ther 2001; 23: 1296-1310

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Rate of adherence (%)

Once daily Twice a day Three times a day

Four times a day

Medication schedule

Simpler, less frequent dosing regimens result in better compliance

Semplificazione della terapia per una maggiore aderenza: i vantaggi della monosomministrazione

Wells et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;111: 216-220

Obiettivo: valutare l’aderenza della terapia con ICS once daily vs twice daily.

Metodo: revisione delle prescrizione di ICS in 1302 pazienti in un periodo di 6 anni

Risultati: la mono-somministrazione ha determinato un incremento di aderenza del 20% rispetto alla doppia somministrazione giornaliera

00 Month 0000Presentation title in footer

Consentire il

raggiungimento da

parte del farmaco

della zona bersaglio

Migliorare l’aderenza

alla terapia (facilità

d’uso, basso numero di

somministrazioni,

ecc…)

00 Month 0000Presentation title in footer

EFFETTO DELLE DIMENSIONI DELLE PARTICELLE DEI CORTICOSTEROIDI

INALATORI SUGLI OUTCOME DI EFFICACIA E SICUREZZA NELL’ASMA:

UNA REVISIONE SISTEMATICA E UNA META-ANALISI DELLA LETTERATURA

El Baou et al. BMC Pulmonary Medicine (2017) 17:31

Background: è stato confrontato l’effetto di ICS a piccole particelle (beclometasone dipropionato)e degli ICS di dimensioni standard (fluticasone propionato) valutando 5 end-point di efficacia:•FEV1•PEF al mattino•Punteggio dei sintomi•FEF 25-75•Utilizzo di farmaci al bisogno•Sicurezza (quando disponibile)

CONCLUSIONI: non sono emerse differenze clinicamente significativenell’efficacia o nella sicurezza dal confronto fra ICS a piccole particelle(BDP, BDP-F, CIC) e ICS a particelle di dimensioni standard (FP e FP-SAL)

Factors affecting adherence to asthma treatment in an international cohort of

young and middle-aged adults

• Il controllo regolare presso il medico curante èrisultato il più forte predittore di miglioramentodell’aderenza

• Ruolo cruciale del medico nell’educazione e nelcontrollo regolare del paziente

Corsico AG et al. Respiratory Medicine 2007; 101 (6): 1363-1367

CONTROLLO DELL’ADERENZA

SPECIALISTA M.M.G

Colloquio (occasionale)

Visita medica (occasionale)

Esperienza clinica

Esami strumentali (PFR,P.F, FENO)

Colloquio (non occasionale)

Visita medica (non occasionale)

Migliore conoscenza del paziente

Controllo delle prescrizioni/anno

“ Massimizzare l’efficacia degli

interventi finalizzati all’aderenza può

avere un impatto di gran lunga

superiore sulla salute delle

popolazioni, più di qualunque altro

progresso terapeutico”

CONCLUSIONI

Perché si abbia un successo terapeutico è indispensabile che vengano controllate una serie di variabili:

accettazione della malattia, spiegazione della malattia, sceltadell’inalatore, educazione tecnica inalatoria, verifica dell’aderenza (intenzionale e

non intenzionale)

La scelta del device deve essere fatta sommando varie considerazioni:Facilità di utilizzo, ridotto numero di somministrazioni, basso flusso richiesto per la Corretta inalazione (per DPI), feed-back di controllo (contadosi etc), preferenze del

paziente

In definitiva: adeguatezza prescrittiva (corretta diagnosi e fenotipizzazione),educazione del paziente, verifica periodica (coinvolgimento del Medico di Base!!!),

empatia medico-paziente (importanza della comunicazione)

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