Askep SH Rs.ungaran (Repaired)
-
Upload
diah-kusuma-widyastuti -
Category
Documents
-
view
133 -
download
6
Transcript of Askep SH Rs.ungaran (Repaired)
BAB 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Penyakit stroke merupakan sosok penyakit yang sangat menakutkan. Bahkan sekarang
ini di Indonesia penyakit jantung menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian.
Penyakit stroke sering dianggap sebagai penyakit monopoli orang tua. Dulu memang
penyakit-penyakit tersebut diderita oleh orang tua terutama yang berusia 60 tahun ke atas,
karena usia juga merupakan salah satu faktor risiko terkena penyakit stroke. Namun
sekarang ini ada kecenderungan juga diderita oleh pasien di bawah usia 40 tahun. Hal ini
bisa terjadi karena adanya perubahan gaya hidup, terutama pada orang muda perkotaan
modern.
Ketika era globalisasi menyebabkan informasi semakin mudah diperoleh, negara
berkembang dapat segera meniru kebiasaan negara barat yang dianggap cermin pola hidup
modern. Sejumlah perilaku seperti mengkonsumsi makanan siap saji (fast food) yang
mengandung kadar lemak jenuh tinggi, kebiasaan merokok, minuman beralkohol, kerja
berlebihan, kurang berolah raga, dan stress, telah menjadi gaya hidup manusia terutama di
perkotaan. Padahal kesemua perilaku tersebut dapat merupakan faktor-faktor penyebab
penyakit stroke.
B. TUJUAN
i. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat memahami Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Stroke Hemoragic
Di ruang Cempaka RSUD Ungaran Semarang.
ii. Tujuan Khusus
a. Mengetahui pengertian Stroke Hemoragic.
b. Mengetahui etiologi Stroke Hemoragic.
c. Mengetahui patofisiologi Stroke Hemoragic.
d. Memahami pathway Stroke Hemoragic.
e. Mengetahui manifestasi klinis Stroke Hemoragic.
f. Mengetahui pemeriksaan penunjang Stroke Hemoragic.
g. Mengetahui komplikasi Stroke Hemoragic.
h. Mengetahui penatalaksanaan Stroke Hemoragic.
i. Mengetahui pengkajian fokus apa saja untuk Stroke Hemoragic.
1
j. Mengetahui diagnosa keperawatan yang muncul pada Stroke Hemoragic.
k. Mengetahui intervensi dari diagnosa yang muncul pada Stroke Hemoragic.
l. Mengetahui Asuhan Keperawatan pada klien dengan Stroke Hemoragic, mulai dari
pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
2
BAB II
KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Stroke hemoragic adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena dan kapiler. (Brunner
& Suddart, 2002).
Sedangkan menurut Mansjoer Arif tahun 2000, Stroke hemoragic adalah stroke yang
terjadi karena pembuluh darah diotak pecah sehingga timbul iskemik dan hipoksia di hilir.
Stroke adalah suatu manifestasi klinis dari gangguan peredaran darah di otak yang
ditandai dengan timbulnya deficit neurologic secara mendadak. ( Long, 1996 ).
B. ETIOLOGI
Disebabkan karena pecahnya pembuluh darah, karena :
1. Hipertensi
2. Aneurisma : pelebaran pembuluh darah diotak.
3. Arteri vena malvormasi, terjadi hubungan persambungan pembuluh arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena.
4. Tumor otak
Sedangkan faktor resiko stroke adalah :
1. Tidak dapat dimodifikasi
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Herediter
d. Ras
2. Dapat dimodifikasi
a. Riwayat stroke
b. Penyakit jantung
c. Kolesterol tinggi
d. Kegemukan
e. Merokok
f. Alcohol
g. Tekanan darah tinggi
3
h. Diabetes mellitus
(Brunner & Suddart, 2002)
C. PATOFISIOLOGI
1. Perdarahan intracerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk
ke otak, membentuk massa / hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edem. Tekanan intracranial yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak.
2. Perdarahan Sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah otak biasanya disebabkan oleh Arteri Vena Malvormasi dan
aneurisma. Hal ini mengakibatkan Tekanan Intracranial meninggi sacara mendadak,
meregangnya struktur otak peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula
dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsang selaput otak lainnya. Peningkatan TIK
mendadak juga mengakibatkan vasospasme yang dapat mengakibatkan disfungsi otak
global ( nyeri kepala, penurunan kesadaran ) maupun focal ( hemiparese, hemisensorik,
afasia dll ).
(Price, Sylvia A. 1999)
4
D. PATHWAY
Hipertensi, aneurisma, AVM, Tumor otak
Perembesan, penekanan, pergeseran
Pemisahan jaringan otak
Pembuluh darah otak pecah
Hematom Oedem Cerebral Vasospasme
Distribusi aliran darah TIK Hemisfer
Ke otak
Kerusakan neuron
Perdarahan Penurunan Motorik
Retina kesadaran
Pandangan kabur
Kerusakan neuro
muskuler
Otot lidah Otot di tenggorokan/
Kerongkongan
Kerusakan menelan Kerusakan reflek
Batuk/bersin
5
Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Gangguan pemenuhan
nutrisi
Kerusakan komunikasi
verbal
Ketidakefektifan jalan napas
Deficit perawatan
diri
Gangguan mobilitas
fisikResiko Cidera
(Price, Sylvia A. 1999)
E. MANIFESTASI KLINIS
Apabila dilihat bagian hemisfe mana yang terkena :
1. Stroke hemisfer kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke
sisi yang berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan berhati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi
Berdasarkan anamnese :
1. Awitan stroke mendadak
2. Saat awitan, perdarahan sedang aktif
3. Tidak ada tanda peringatan
4. Terdapat nyeri kepala
5. Terdapat kejang
6. Muntah
7. Kesadaran menurun
Berdasarkan pemeriksaan klinis :
1. Bradikardi dari permulaan
2. Kaku kuduk
3. Ada papil edem
(Mansjoer Arif, 2000)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edem, hematom, iskemia, infark.
2. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara specific seperti perdarahan / abstruksi
arteri adanya oklusi atau ruptur.
6
3. Pungsi Lumbal
Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya
perdarahan subarachnoid atau perdarahan intra kranial.
4. MRI
Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malvormasi arterio vena.
5. Ultrasonografi Dopler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. EEG
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7. Sinar X tengkorak
Menggambarkan kelenjar lempeng pinealdaerah yang berlawanan dari massa yang
meluas, klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan sub arakhnoid.
(Doengoes, 2000)
G. KOMPLIKASI
Komplikasi utama pada stroke hemoragic adalah :
1. Vasospasme : bekunya perfusi / pembuluh darah
2. Hydrocephalus
3. Disritmia
4. Pasien stroke yang mendapat terapi anti koagulan beresiko untuk terjadinya perdarahan
ditempat lain.
Komplikasi lainnya :
1. Berhubungan dengan imobilisasi : infeksi pernapasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi, tromboplebitis, decubitus.
2. Berhubungan dengan paralise : nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsy, sakit kepala.
(Brunner & Suddart, 2002)
H. PENATALAKSANAAN
1. Breathing
Harus dijaga agar jalan napas bebas dan bahwa fungsi paru-paru cukup baik. Pengobatan
O2 hanya perlu bila kadar oksigen darah berkurang.
2. Brain
Edem otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Bila terjadi edem otak dapat
dilihat dari keadaan penderita yang mengantuk, adanya bradikardi atau dengan
7
pemeriksaan funduscopy, dapat diberikan manitol. Untuk mengatasi kejang-kejang yang
timbul dapat diberikan Diphenylhytoin / Carbamazepin.
3. Blood
Tekanan darah dijaga agar tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah keotak.
Pengobatan hipertensi pada fase akut dapat mengurangi tekanan perfusi yang justru akan
menanbah iskemik lagi. Kadar hemoglobin dan glukosa harus dijaga cukup baik untuk
metabolism otak. Pemberian infus glukosa harus dicegah karena akan menanbah
terjadinya edem. Keseimbangan elektrolit harus dijaga.
4. Bowel
Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya obstipasi karena akan
membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup. Bila perlu pasang NGT.
5. Bladder
Miksi / balance cairan harus diperhatikan. Jangan sampai terjadi retensio urin.
Pemasangan kateter jika terjadi inkontinensia.
(Mansjoer Arif, 2000)
I. PENGKAJIAN FOKUS
1. Aktivitas / istirahat
Gejala :
Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis ( hemiplegia ).
Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri / kejang otot )
Tanda :
Gangguan tonus otot ( flaksid, spastic ), paralitik ( hemiplegia ), dan terjadi kelemahan
umum.
Gangguan penglihatan.
Gangguan tingkat kesadaran.
2. Sirkulasi
Gejala :
Adanya penyakit jantung ( MI, reumatik / penyakit jantung vaskuler, GJK, endokardritis
bacterial ), polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda :
Hipertensi arterial ( dapat ditemukan / terjadi pada CSV ) sehubungan dengan adanya
embolisme / malformasi vaskuler.
Disritmia, perubahan EKG.
8
Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka / aorta yang abnormal
3. Integritas Ego
Gejala :
Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda :
Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
Kesulitan untuk mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Gejala :
Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria.
Distensi abdomen ( distensi kandung kemih yang berlebihan ), bising usus negative
( ileus paralitik ).
5. Makanan dan Cairan
Gejala :
Nafsu makan hilang.
Mual muntah selama fase akut ( peningkatan TIK )
Kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada lidah, pipi, dan tenggorok, disfagia.
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak darah.
Tanda :
Kasulitan menelan ( gangguan pada reflex palatum dan faringeal )
Obesitas ( factor resiko ).
6. Neurosensori
Gajala :
Sinkope / pusing, Sakit kepala, akan sangat berat dengan adanya perdarahan intracerebral
atau subarachnoid.
Kelemahan / kesemutan / kebas, sisi yang terkena terlihat seperti mati / lumpuh.
Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, dan gangguan
penglihatan yang lain.
Sentuhan ; hilangnya rangsang sensorik kontralateral ( pada sisi tubuh yang berlawanan )
pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral ( yang satu sisi ) pada wajah.
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda :
Status mental / tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis,
ketidak sadaran biasanya akan akan tetap sadar jika penyebabnya adalah thrombosis
9
yang bersifat alami, gangguan tingkah laku ( seperti letargi, apatis, menyerang ),
gangguan fungsi kognitif ( seperti penurunan memori, pemecahan masalah ),
ekstremitas : kelemahan / paralisis ( kontralateral pada semua jenis stroke ), genggaman
tidak sama, reflek tendon melemah secara kontralateral.
Pada wajah terjadi paralisis atau parese ( ipsilateral ).
Afasia : gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik ( kesulitan
untuk mengungkapkan kata ), reseptif ( afasia sensorik ) yaitu kesulitan untuk memahami
kata-kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal diatas.
Kehilangan kemampuan untuk mengenali / menghayati masuknya rangsang visual,
pendengaran, taktil ( agnosia ), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh,
kewaspadaan, kelainan terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi.
Kahilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya
( apraksia ).
Ukuran / reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral ( perdarahan /
herniasi ).
Kekakuan nukal ( biasanya karena perdarahan ). Kejang ( biasanya karena adanya
pencetus perdarahan ).
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala :
Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda ( karena arteri karitis terkena ).
Tanda :
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot / fasia.
8. Pernapasan
Gejala :
Merokok ( factor resiko )
Tanda :
Ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan napas.
Timbulnya pernapasan sulit dan/atau tak teratur.
Suara napas terdengar / ronkhi ( aspirasi sekresi ).
9. Keamanan
Tanda :
Motorik / sensorik : masalah dengan penglihatan.
10
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh ( stroke kanan ). Kesulitan untuk
melihat objek dari sisi kiri ( pada stroke kanan ). Hilang kewaspadaan terhadap bagian
tubuh yang sakit.
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenalnya dengan
baik.
Gangguan berespon terhadap panas dan dingin / gangguan regulasi suhu tubuh.
Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri ( mandiri ).
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar / kurang
kesadaran diri ( stroke kanan ).
10. Interaksi Sosial
Tanda :
Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
(Doengoes, 2000)
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke
otak.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder terhadap
kerusakan neuron motor atas.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak,
kerusakan neuro muskuler
4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan meuro muskuler, penurunan
kekuatan dan ketahanan, kehilangan control / koordinasi otot.
5. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan kerusakan batuk,
ketidakmampuan mengatasi lendir.
6. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun, hilang rasa
ujung lidah.
(Doengoes, 2000)
K. INTERVENSI
1. Diagnosa : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi
aliran darah ke otak.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
a. Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori.
b. Perubahan respon motorik / sensori, gelisah.
c. Devisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi.
11
d. Perubahan ttv.
Hasil yang diharapkan :
a. Mempertahankan tingkat kesadaran composmentis ( GCS meningkat ).
b. Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil
c. Mampu berkomunikasi dengan jelas.
d. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi.
Intervensi :
a. Pantau status neurologis, bandingkan dengan standar yang normal.
Rasional : mengetahui kecendrungan tingkat kesadaran, mengetahui lokasi, luas dan
kemajuan kerusakan SSP.
b. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : bradikardi terjadi karena kerusakan otak, hipertensi / hipotensi dapat
menjadi factor pencetus.
c. Kaji irama dan frekwensi jantung, auskultasi adanya mur mur.
Rasional : disritmia atau mur mur mungkin mencerminkan factor resiko penyakit
jantung yang menyebabkan stroke.
d. Catat pola dan irama pernapasan seperti adanya periode apneu, hiperventilasi,
chynes stoke.
Rasional : menggambarkan lokasi kerusakan serebral dan menentukan intervensi
selanjutnya.
e. Berikan posisi kepala agak tinggi, netral dengan posisi anatomis.
Rasional : menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral.
f. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan hipoksia, menurunkan vasodilatasi.
g. Kolaborasi pemberian obat antikoagulan atau vasodilatasi perifer.
Rasional : memperbaiki sirkulasi kolateral dan menurunkan vasospasme.
2. Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder
terhadap kerusakan neuron motor atas.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
a. Ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik.
b. Kerusakan koordinasi.
c. Keterbatasan rentang gerak.
d. Penurunan kekuatan / control otot.
12
Hasil yang diharapkan :
a. Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak adanya
kontraktur.
b. Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena
atau kompensasi.
c. Mendemonstrasikan teknik / perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
d. Mempertahankan integritas kulit.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan fungsional / luasnya kerusakan awal.
Rasional : mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan, menyiapkan intervensi yang
sesuai.
b. Ubah posisi baring minimal setiap 2 jam.
Rasional : menurunkan resiko iskemi jaringan, mencegah dekubitus.
c. Berikan latihan tentang gerak aktif / pasif pada ekstremitas.
Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur,
menurunkan resiko hiperkalsiurea.
d. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Rasional : mempertahankan posisi fungsional.
e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi
pasien.
Rasional : program yang kusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan.
f. Observasi daerah tertekan.
Rasional : mengenali secara dini luka tertekan / dekubitus.
(Doengoes, 2000)
13
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 15 desember 2012 diruang cempaka RSUD Ungaran.
1. IDENTTAS PASIEN
Nama : Ny.K
Umur : 87 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 9 Desember 2012
Bangsal : Cempaka
No.CM : 179925
Dx. Medis : Stroke hemoragic
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.T
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Harjosari Bawen
Hub. dg klien : Anak
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Ekstremitas bagian kanan tidak bisa digerakkan.
b. Riwayat penyakit sekarang
14
Beberapa jam sebelum masuk ke RS tanggal 9 Desember 2012, Ny.K jatuh terpleset
dikamar mandi kira-kira siang pukul 12.00, kemudian Ny.K ditemukan keluarganya
pukul 16.00 dalam keadaan tubuh bagian kanan tidak bisa bergerak dan Ny.K tidak
bisa bicara. Lalu keluarga membawa klien ke RSUD Ungaran. Di UGD setelah di
anamnesa Ny.K mengalami penurunan tingkat kesadaran, dengan GCS nilai 9 (E2 M6
V1). Ny.K mendapat terapi infus RL 20 tpm, kemudian dilakukan tindakan
pemasangan NGT dan DC. Ny.K mendapat injeksi Ranitidn 2 x 1 A, Piracetam 2 x 3
gr, Citicolin 2 x 500 mg serta obat per oral melalui NGT yaitu ISDN 2 x 5 mg,
Aspilet 1 x 80 mg, kemudian Ny.K dirawat di bangsal Cempaka RSUD Ungaran.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut keluarga, Ny.K sering mengalami kesemutan, namun Ny.K belum pernah
dirawat di RS karena penyakit yang sama maupun karena penyakit yang lain.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan ada salah satu keluarganya yang memepunyai riwayat darah
tingggi, tapi tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan lain seperti DM, Asma dll.
4. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Tidak terkaji dari pasien langsung. Menurut keluarga, jika ada yang sakit langsung
dibawa berobat, karena kesehatan sangat penting.
b. Pola nutrisi dan metabolic
Keluarga mengatakan sebelum sakit Ny.K makan 3x/hari dengan lauk pauk dan
sayur, dan tidak mempunyai alergi terhadap makanan tertentu. Minum air putih
kurang lebih 4 gelas /hari. Selama sakit Ny.K makan melalui NGT dengan susu 200
ml/6 jam.
c. Pola aktivitas dan latihan
Keluarga mengatakan sebelum sakit Ny.K bisa beraktivitas dan melakukan pekerjaan
sehari-hari seperti menyapu, memasak, ngepel dll, meskipun kadang sering mengeluh
kesemutan. Selama sakit di RS Ny.K memerlukan bantuan penuh untuk beraktivitas
dan memenuhi ADL. Skor ADL pasien adalah 6 yaitu ketergantungan pada 6 fungsi.
Aktivitas Mandiri Bantuan
Bathing -
15
Dressing -
Toileting -
Transferring -
Continence -
Feeding -
Criteria :
A : Mandiri untuk 6 fungsi.
B : Mandiri 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali mandi dan 1 fungsi lain
D : Mandiri, kecuali mandi, barpakaian dan 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toilet dan 1 fungsi lain
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toilet, makan, dan 1 fungsi lain
G : Tergantung untuk 6 fungsi.
d. Pola Eliminasi
Keluarga mengatakan, Ny.K sebelum sakit BAB 1 kali/hari, dengan konsistensi
lembek, berwarna kuning. BAK kurang lebih 3-4 kali/hari, sekitar 2000-2500 cc/hari
berwarna kekuningan dan berbau khas. Selama sakit, BAB jarang kadang 3 hari
sekali. BAK melalui selang kateter sekitar 1000-1200 cc/hari berwarna kekuningan.
e. Pola istirahat Tidur
Keluarga mengatakan, sebelum sakit klien tidur selama 6-7 jam/hari. Klien tidak
pernah menggunakan obat-obtan untuk pengantar tidur, klien biasa tidur dari jam
21.00 - 04.00. Selama sakit, klien tidur tidak menentu kadang 2 jam tampak diam
tertidur, 2 jam lagi tampak terbangun menggerak-gerakkan kaki kirinya.
f. Pola Persepsi sensori dan kognitif
Keluarga mengatakan, sebelum sakit Ny.K mengalami pandangan kabur, sedikit
gangguan dengar, tapi normal dalam indra perasa, peraba dan penciumanya. Ny.K
dulu sering mengeluh pusing dan sakit kepala. Selama sakit, nilai GCS E2M6V1.
Mata membuka ketika diberi rangsang nyeri
Tangan bisa bergerak jika diberi perintah dengan kata-kata (bagian kiri)
Tidak bersuara
g. Pola hubungan dengan orang lain
Klien mengalami banyak perubahan dalam berinteraksi dan persosialisasi dengan
orang lain. Baik di RS, lingkungan, rumah.
16
h. Pola Reproduksi dan social
Body image : tidak terkaji.
Identitas diri: keluarga mengatakan, klien adalah seorang janda dan mempunyai 6
orang anak.
Peran : klien sebagai ibu rumah tangga, tidak melakukan peranya setiap hari
karena sakit.
Ideal diri : keluarga mengatakan klien ingin melihat anaknya yang terakhir
menikah dan ingin segara mengatur hak waris.
Harga diri : tidak terkaji.
5. PENGKAJAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Tingkat Kesadaran : Soporocoma
c. Vital Sign
TD : 150/70 mmHg
N : 50 x/menit
S : 36,6 C
RR : 30x /menit
d. Atropometri
BB : 40 kg
TB : 140 cm
LILA : 21 cm
e. Head to Toe
1. Rambut : panjang, warna keputihan, kotor, bau, rontok.
2. Kepala : Mesocephal, tidak ada lesi.
3. Mata : kotor, sklera tidak ikterik, konjungtiva agak pucat, tidak ada
pembengkakan di kelopak mata.
4. Hidung : kotor, tidak ada polip, sinus dan secret.
5. Telinga : tidak ada peradangan, tidak ada secret, kotor.
6. Mulut : kotor, mukosa kering, tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah.
7. Leher : tidak ada pembesaran tyroid dan limfe.
8. Dada : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi.
Paru
17
I = Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pelebaran vena supervisial.
P = Pergerakan sama kanan dan kiri.
P = Sonor.
A= Vesikuler, tidak ada bunyi Wheezing dan ronkhi.
Jantung
I = Simetris, ictus cordis tidak terlihat.
P = ictus cordis teraba di ICS 5-6.
P = Redup.
A = terdengar suara S1 dan S2 jantung, lup dup.
9. Abdomen
I = tidak ada acites, datar.
A = Bising usus 3x/menit.
P = Tympani.
P = tidak teraba massa.
10. Genetalia : Terpasang DC
11. Ekstremitas
Atas kanan : kekuatan otot nilai 0 (tidak ada kontraksi), terpasang infus RL 20
tpm, tidak ada sianonis, capitaryrefill 4 detik.
Atas kiri : kekuatan otot nilai 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak bisa
menahan tahanan pemeriksa/dengan tahanan ringan), tidak ada sianosis, capillary
refill 4 detik.
Bawah kanan : kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi), tidak ada sianosis, capilary
refill 4 detik.
Bawah kiri : kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi ,tetapi tidak dapat menahan
tahanan ringan), tidak ada sianosis, caplary refill 4 detik.
12. Kulit
Kulit kering, turgor buruk, kulit keriput.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah tanggal 9 desember 2012
Darah Rutin Hasil Satuan Normal
Hemoglobin 12.6 g/dl 11.5 – 16.5
Leukosit 9.3 /UI 4.0 – 11
18
Trombosit 272 /UI 150 – 440
Hematokrit 37.5 % 35.0 – 49.0
Eritrosit 4.67 /UI 4.4 – 6.0
Hitung Jenis (DIFF)
Granulosit 70.7 % 50 – 70
Limfosit 22.0 % 20 – 40
Monosit 7.3 % 2 – 8
INDEKS ERITROSIT
MCV 80.4 Fl 82 – 92
MCH 26.9 Pg 27 -31
MCHC 33.6 g/dl 32 – 36
RDW 13.7 % 11.6 – 14.8
b. Hasil pemeriksaan CT Scan, tanggal 11 Desember 2012
CT Scan Non Contras Brain
CT Scan kranioserebral
Sulkus cortikalis dan fissure kiri lebih sempit
Cysterna tak tampak kelainan
Tampak lesi hiperdens dibasal ganglia kiri
Ventrikel lateral kiri obliterasi, III dan IV normal
Tampak devidasi garis tengah minimal
Batang otak dan serebelum tampak kelainan.
Kesan = Tampak perdarahan dibasal ganglia kiri (Vol 26.4 cc)
Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial
c. Terapy
Per Oral
Ditiazem 3 x 1 obat penurunan daya pompa jantung
Frisium 1 x 1 Anti ansietas
Tebokan F 1 x 1 Obat sakit kepala
19
Ergotika 4,5 1 x 1 Obat gangguan cerebral
Injeksi
Pranza 2 x 1 gr Bekerja menghambat produksi asam lambung
Cefotaxim 2 x 1 gr Antibiotik pengendali pertumbuhan mikroorganisme
Brainet 2 x 1 gr
Neurotam 3 x 1 gr Obat syaraf (masalah neurologis)
Kalnex 4 x 1 A Anti koagulan
7. ANALISA DATA
Nama : Ny. K No. RM : 179925
Alamat : Harjosari Bawen Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
Hari /
TglDATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
T
T
Jumat
15/12
/12
DS: -
DO:
Hasil pemeriksaan CT Scan
menunjukan
Tampak perdarahan di ganglia
kiri (Vol 26,4 cc)
Tampak tanda-tanda penigkatan
TIK ( Normal 5-15 mmHg)
Tingkat kesadaran: soporocoma
GCS 9, E2M6V1 (E : Mata membuka
ketika diberi rangsang nyeri, M :
Tangan bisa bergerak jika diberi
perintah dengan kata-kata (bagian
kiri), V : Tidak bersuara).
Vital sign
TD : 150/70 mmHg
N : 50 kali/menit
RR : 30 kali/menit
S : 36,6 C
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
Interupsi aliran
darah ke otak
20
Jumat
15/12
/12
DS : -
DO :
Ekstremitas kiri (Atas dan bawah),
nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan
gravitasi, tetapi tidak dapat menahan
tahanan ringan).
Ekstremitas kanan (atas dan bawah),
kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi)
Gangguan
mobilitas fisik
Lemah anggota
gerak sekunder
terhadap
kerusakan neuron
motor atas
Jumat
15/12
/12
DS : -
DO :
Rambut, mulut, hidung tampak kotor
dan bau
Indeks katz tingkat 6 (tergantung
untuk 6 fungsi, transfering, toileting,
dressing, bathing, feeding,
continence)
Badan bau
Terpasang NGT,dan DC
Tingkat kesadaran soporocoma
Defisit perawatan
diri
Kerusakan neuron
muskuler,
penurunan tingkat
kesadaran
B. DIAGNOSA KEPERAATAN
Nama : Ny. K No. RM : 179925
Alamat : Harjosari Bawen Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
Tgl No.DP DIAGNOSA PERAWAT TT
15/12
/121
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
interupsi aliran darah ke otak.
15/12
/122
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak
sekunder terhadap kerusakan neuron motor atas.
15/12
/123
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron
muskuler ,dan penurunan tingkat kesadaran.
21
C. INTERVENSI
Nama : Ny. K No. RM : 179925
Alamat : Harjosari Bawen Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
DP Tgl TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONAL
1 15/
12/
12
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan perfusi
jaringan cerebral adekuat.
KH:
Mempertahankan /
menigkatkan tingkat
kesadaran (nilai GCS 10).
TTV stabil, TD tidak naik
( normal sistol 120-110,
distol 90-80), N : 60-80
x/menit, RR : 16-24
teratur.
1. Pantau status
neurologis (GCS).
2. Pantau tanda-tanda
vital (TD, N).
3. Pantau pola
pernafasan dan
irama nafas.
4. Beri O2 2
liter/menit.
5. Beri injeksi :
Neurotam 3 x 2 gr
Kalnex 4 x 1 amp
Cefotaxim 2 x 1
gr
Per Oral (melalui
NGT) :
Diltiazem 3 x 1
Tebokan F 1 x 1
Ergotika 4.5 1 x 1
1. Mengetahui tingkat
kesadaran.
2. Bradikardi terjadi karena
kerusakan otak, TD tinggi
dapat memperparah
prognosis.
3. Menggambarkan
kerusakan cerebral.
4. Menurunkan hipoksia dan
vasodilatasi menurun.
5. Obat-obatan berguna
sebagai :
Neurotam : obat syaraf.
Kalnex : Antikoagulan.
Cefotaxim : antibiotic.
Diltiazem : menurunya
daya kerja jantung.
Tebokan F : untuk
memperbaiki sirkulasi
darah perifer dan pusat,
memperbaiki fungsi
otak.
Ergotika 4.5 :
gangguan cerebral.
2 15/
12/
12
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
1. Kaji kemampuan
fungsional (kekuatan
1. Mengidentifikasi kekuatan
/ kelemahan
2. Menurunkan resiko
22
jam, diharapkan dapat
meningkatkan kemampuan
selama aktivitas.
KH :
Tidak terjadi dekubitus.
Kekuatan otot bertambah.
Tidak terjadi kontraktur.
Meningkatnya fungsi
perasaan / kompensasi
dari bagian tubuh.
otot).
2. Ubah posisi baring
minimal 2 jam.
3. Berikan latihan
tentang gerak pasif
pada ekstremitas.
4. Libatkan keluarga
dalam latihan
rentang gerak.
iskemik jaringan dan
dekubitus.
3. Meningkatkan sirkulasi
meminimalkan atrofi otot.
4. Diharapkan keluarga yang
setiap saat mendampingi
klien dapat berpartiipasi.
3 15/
12/
12
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan perawatan
diri klien terpenuhi.
KH:
Klien dapat
menigkatkatkan
kemampuan ADL.
Keluarga terlibat dan
membantu ADL klien.
ADL yang tidak mampu
dipenuhi klien dapat
terpenuhi dengan bantuan.
1. Kaji kemampuan
dalam beraktifitas
(ADL).
2. Bantu aktifitas
(ADL) klien makan
melalui NGT.
3. Bantu ADL mandi.
4. Bantu ADL oral
hygine.
5. Bantu ADL
berpakaian.
6. Libatkan keluarga
dalam ADL klien.
1. Sebagai acuan dalam
perencanaan tindakan .
2. Untuk memenuhi
kebutuhan ADL klien
yang tidak bisa dipenuhi
secara mandiri.
3. Menjaga kebersihan klien.
4. Menjaga kebersihan mulut
klien.
5. Menjaga kebersihan diri
(personal hygine).
6. Keluarga diharapkan bisa
membantu ADL klien.
D. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. K No. RM : 179925
Alamat : Harjosari Bawen Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
D
PTgl/ Jam IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TT
23
3
2
3
3
3
1
1
1
1
2
2
16/12/12
14.30
14.30
15.00
15.15
15.20
15.30
15.45
15.50
16.00
16.25
16.30
Mengkaji kemampuan
dalam beraktivitas (ADL).
Mengubah posisi baring
tiap 2 jam.
Membatu ADL mandi.
Membantu ADL pakaian.
Melibatkan keluarga dalam
ADL
Memantau status
neurologis.
Memantau tanda vital.
Memantau pola pernafasan
dan irama napas.
Memberi O2 2 liter/menit.
Memberikan latihan
rentang gerak pasif.
Mengkaji kemampuan
fungsional ekstremitas.
S : -
O : klien tampak butuh bantuan dalam ADL
(makan/minum, BAK/BAB, mandi,
berpakaian, transfering).
S : -
O : klien tampak miring kekiri, tidak ada
dekubitus.
S : -
O : klien tampak bersih.
S : -
O : klien tampak bersih dan tidak bau.
S : keluarga mengatakan akan membantu
dalam memenuhi kebutuhan ADL klien.
O : keluarga tampak kooperatif membantu
ADL.
S : -
O : GCS nilai 9 (E2 M6 V1)
Mata membuka dengan rangsangan nyeri.
Motorik, diperintahkan dengan kata-kata
verbal, tidak ada respon.
S : -
O : TD:140/90 mmHg, N: 50 kali/menit.
S : -
O : RR:30 kali/menit, teratur, dangkal.
S : -
O : terpasang kanul O2 2 liter/menit
S : -
O : ekstremitas kanan tampak kaku
Latihan ROM pasif pada ekstremitas kiri.
S : -
O : nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan
gravitasi, tetapi tidak dapat menahan tahanan
ringan), dibagian ekstremitas kiri atas &
24
2
2
3
1
1
16.35
16.45
19.00
19.30
20.00
Mengubah posisi baring
minimal 2 jam sekali.
Melibatkan keluarga dalam
latihan rentang gerak pasif.
Membantu memberi makan
melalui NGT.
Memberi obat per Oral
Diltiazem 3 x 1
Tebokan 3 x 1
Ergotika 4,5 1 x 1
Melakukan injeksi
Neurotam 3 x 1 gr
Kalnex 4 x 1 A
Cefotaxim 2 x 1 gr
bawah.
Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai
kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi).
S : -
O : posisi klien tampak tidur telentang
S : keluarga mengatakan dan berpartisipasi.
O : keluarga kooperatif belajar melatih ROM
pasif pada ekstremitas kiri klien.
S : -
O : telah masuk susu kurang lebih 200 cc.
S : -
O : telah masuk melalui NGT, obat Diltiazem
3x1, Tebokan F 1x1, Ergotika 4,5 1x1.
S : -
O : telah masuk injeksi IV intra selang
Neurotam 3x1 gr, Kalnex 4x1 A, Cefotaxim
2x1 gr.
3
2
1
2
17/12/12
14.30
14.30
14.35
14.45
Mengkaji kemampuan
dalam beraktivitas (ADL)
Menugubah posisi baring
tiap 2 jam.
Memantau status
neurologis (GCS).
Mengkaji kemampuan
fungsional
S : -
O : klien tampak butuh bantuan dalam ADL
(makanan/minum, BAK/BAB, mandi,
berpakaian).
S:-
O : klian tampak miring kekiri.
S : GCS nilai 9 (E2 M6 V1)
Mata membuka dengan rangsangan nyeri
Motorik, diperintah dengan kata-kata
Verbal, tidak ada respon.
S : -
O : nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan
gravitasi, tetapi tidak dapat menahan tahanan
ringan), dibagian ekstremitas kiri atas &
25
3
3
3
3
1
1
1
2
2
2
3
1
1
14.50
15.00
15.15
15.30
16.00
16.05
16.15
16.25
16.30
16.40
19.00
19.30
19.35
Membantu oral hygine
Membantu ADL mandi
Membantu ADL
berpakaian
Melibatkan keluarga dalam
ADL
Memantau tanda vital
Memantau pola pernapasan
dan irama nafas.
Memberi terapi O2 2
liter/menit.
Memberikan latihan
rentang gerak pasif.
Mengubah posisi baring
minimal 2 jam sekali.
Melibatkan keluarga dalam
latihan rentang gerak.
Membantu memberi makan
melalui NGT
Memberi obat per Oral
Diltiazem 3 x 1
Tebokan F 1 x 1
Ergotika 4,5 1 x 1
Melakukan injeksi
bawah.
Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai
kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi).
S : -
O : mulut tampak segar, mukosa mulut
lembab.
S : -
O : klien tampak lebih segar.
S : -
O : klien tampak bersih dan tidak bau.
S : keluarga mengatakan mau membantu.
O : keluarga tampak membantu klien saat
mandi dan berpakaian.
S : -
O : TD : 130/70, N:50 x/menit.
S : -
O : RR : 24 x/menit, teratur, dangkal.
S : -
O : terpasng kanul O2 2 liter/mnt.
S : -
O : ekstremitas kanan tampak kaku, latihan
ROM pasif pada eksremitas kiri.
S : -
O : klien tampak miring kekiri.
S : keluarga mengatakan bisa melatih klien.
O : klien tampak dilatih latihan ROM pasif
oleh keluarga.
S : -
O : telah masuk susu kurang lebih 200 cc.
S : -
O : telah masuk melalui NGT obat Diltiazem
3x1, Tebokan F 1x1, Ergotika 4,5 1x1.
S:-
26
Neurotam 3 x 1 gr
Kalnex 4 x 1 A
Cefotaxim 2 x 1 gr
O:telah masuk injeksi IV intra selang
Neuroatam 3x1 gr, Kalnex 4x1 A, Cefotaxim
2x1 gr.
3
3
1
1
1
1
2
18/12/12
07.00
07.30
07.35
07.45
08.00
08.10
08.15
Mengkaji kemampuan
dalam beraktivitas (ADL)
Membantu aktivitas (ADL)
makan melalui NGT.
Melibatkan keluarga dalam
aktivitas memberi makan.
Memberikan obat per Oral
Diltiazem 3 x 1
Tebokan F 1 x 1
Ergotika 4,5 1 x 1
Memantau status
neurologis (GCS).
Memantau pola pernapasan
dan irama pernapasan.
Mengkaji kemampuan
fungsional (kekuatan otot)
S : -
O : keluarga mengatakan klien masih belum
ada perubahan, masih butuh bantuan dalam
mandi, berpakaian, makan/minum, BAK/BAB.
S : -
O : telah masuk susu kurang lebih 200 cc
melalui NGT.
S : keluarga mengatakan mau membantu
memberi susu.
O : keluarga tampak membantu memberi
makan melalui NGT.
S : -
O : telah masuk obat per oral Diltiazem 3x1,
Tebokan F 1x1, Ergotika 4,5 1x1 melalui
NGT.
S : -
O : GCS nilai 9 (E2 M6 V1)
Mata membuka dengan rangsangan nyeri
Motorik, diperintah dengan kata-kata
Verbal, tidak ada respon.
S : -
O : RR : 24 x/menit, teratur & dangkal.
S : -
O : nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan
gravitasi, tetapi tidak dapat menahan tahanan
ringan), dibagian ekstremitas kiri atas &
bawah.
Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai
27
1
3
2
2
2
1
1
08.45
09.00
09.30
10.00
10.10
11.00
12.00
Memberi terapi O2 2
liter/menit.
Membantu oral hygine
Mengubah posisi baring
minimak 2 jam sekali.
Memberikan latihan
rentang gerak pasif pada
ekstremitas.
Melibatkan keluarga dalam
latihan rentang gerak.
Memantau tanda-tanda
vital (TD, N)
Memberi injeksi
Neuraotam 3 x 1 gr
Kalnex 4 x 1 A
Cefotaxim 2 x 1 gr.
kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi).
S : -
O : terpasng O2 kanul 2 liter/menit.
S : -
O : mulut tampak segar, mukosa mulut
lembab.
S : -
O : klien tampak telentang dengan dibantu
keluarga.
S : -
O : klien tampak dilatih ROM pasif oleh
perawat pada ekstremitas kiri.
S : keluarga mengatakan sudah tau gerakan apa
saja yang diterapkan.
O : keluarga meneruskan latihan ROM pasif
pada klien.
S : -
O : TD : 120/70 mmHg, N : 60 kali/menit.
S : -
O : telah masuk injeksi IV intra selang
Neurotam 3x1 gr, Kalnex 4x1 A, Cefotaxim
2x1 gr.
E. EVALUASI
Nama : Ny. K No. RM : 179925
Alamat : Harjosari Bawen Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
DP Tgl/Jam EVALUASI (SOAP) TT
1 16/12/12
20.00
S : -
O :
GCS nilai 9 (E2 M6 V1)
Mata membuka dengan rangsangan nyeri
Motorik, diperintah dengan kata-kata
28
2 16/12/12
20.00
Verbal, tidak ada respon.
Tanda vital : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 50 kali/menit, RR : 30 kali/menit.
A : Masalah belum teratasi, ditandai dengan klien belum ada peningkatan
kesadaran, tanda vital abnormal.
P : Lanjutkan intervensi,
1. Pantau status neurologis (GCS).
2. Pantau tanda-tanda vital (TD, N).
3. Pantau pola pernafasan dan irama nafas.
4. Beri O2 2 liter/menit.
5. Beri injeksi :
Neurotam 3 x 2 gr
Kalnex 4 x 1 amp
Cefotaxim 2 x 1 gr
Per Oral (melalui NGT) :
Diltiazem 3 x 1
Tebokan F 1 x 1
Ergotika 4.5 1 x 1
S : -
O :
Nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak dapat menahan
tahanan ringan), dibagian ekstremitas kiri atas & bawah.
Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai kekuatan otot 0 (tidak ada
kontraksi).
Latihan ROM pasif pada ekstremitas kiri dengan perawat dan keluarga
tampak berpartisipasi, tidak ada dekubutus.
A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan belum ada peningkatan
tingkat kekuatan otot, keluarga berpartisipasi dalam melatih ROM pasif
pada klien, integritas kulit terjaga.
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan fungsional (kekuatan otot).
2. Ubah posisi baring minimal 2 jam.
3. Berikan latihan tentang gerak pasif pada ekstremitas.
4. Libatkan keluarga dalam latihan rentang gerak.
29
3
16/12/12
20.00
S : -
O :
Klien tampak butuh bantuan dalam ADL (makan/minum, BAB/BAK,
mandi, berpakaian).
Keluarga tampak berpartisipasi dalam membantu klien mandi, berpakaian.
Klien tampak bersih dan segar setelah dimandikan dan diganti pakaian.
A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan, belum ada peningkatan
ADL, keluarga tampak membantu ADL (mandi dan berpakaian), kebutuhan
hygine terpenuhi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan dalam beraktifitas (ADL).
2. Bantu aktifitas (ADL) klien makan melalui NGT.
3. Bantu ADL mandi.
4. Bantu ADL oral hygine.
5. Bantu ADL berpakaian.
6. Libatkan keluarga dalam ADL klien.
1 17/12/12
20.00
S : -
O :
GCS nilai 9 (E2 M6 V1)
Mata membuka dengan rangsangan nyeri
Motorik, diperintah dengan kata-kata
Verbal, tidak ada respon.
Tanda vital : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 50 kali/menit, RR : 24 kali/menit,
teratur dan dangkal.
A : Masalah teratasi sebagian, ditandai dengan klien belum ada peningkatan
kesadaran, RR dalam batas normal.
P : Lanjutkan intervensi,
1. Pantau status neurologis (GCS).
2. Pantau tanda-tanda vital (TD, N).
3. Pantau pola pernafasan dan irama nafas.
4. Beri O2 2 liter/menit.
5. Beri injeksi :
Neurotam 3 x 2 gr
30
2
3
17/12/12
20.00
17/12/12
20.00
Kalnex 4 x 1 amp
Cefotaxim 2 x 1 gr
Per Oral (melalui NGT) :
Diltiazem 3 x 1
Tebokan F 1 x 1
Ergotika 4.5 1 x 1
S : -
O :
Nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak dapat menahan
tahanan ringan), dibagian ekstremitas kiri atas & bawah.
Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai kekuatan otot 0 (tidak ada
kontraksi).
Latihan ROM pasif pada ekstremitas kiri.
Keluarga tampak berpartisipasi dalam latihan ROM pasif untuk klien, serta
berpartisipasi dalam pindah posisi.
Tidak ada dekubutus.
A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan belum ada peningkatan
tingkat kekuatan otot, keluarga berpartisipasi dalam melatih ROM pasif
pada klien, keluarga berpartisipasi dalam pindah posisi klien, integritas
kulit terjaga.
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan fungsional (kekuatan otot).
2. Ubah posisi baring minimal 2 jam.
3. Berikan latihan tentang gerak pasif pada ekstremitas.
4. Libatkan keluarga dalam latihan rentang gerak.
S : -
O :
Klien tampak butuh bantuan dalam ADL (makan/minum, BAB/BAK,
mandi, berpakaian).
Keluarga tampak berpartisipasi dalam membantu klien mandi, berpakaian.
Klien tampak bersih dan segar setelah dimandikan dan diganti pakaian.
A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan, belum ada peningkatan
31
ADL, keluarga tampak membantu ADL (mandi dan berpakaian), kebutuhan
hygine terpenuhi, klien tampak bersih dan segar.
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan dalam beraktifitas (ADL).
2. Bantu aktifitas (ADL) klien makan melalui NGT.
4. Bantu ADL oral hygine.
6. Libatkan keluarga dalam ADL klien.
1
2
18/12/12
14.00
18/12/12
14.00
S : -
O :
GCS nilai 9 (E2 M6 V1)
Mata membuka dengan rangsangan nyeri
Motorik, diperintah dengan kata-kata
Verbal, tidak ada respon.
Tanda vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 60 kali/menit, RR : 24 kali/menit
teratur dan dangkal.
A : Masalah teratasi sebagian, ditandai dengan klien belum ada peningkatan
kesadaran, RR dan nadi dalam batas normal.
P : Lanjutkan intervensi,
1. Pantau status neurologis (GCS).
2. Pantau tanda-tanda vital (TD, N).
3. Pantau pola pernafasan dan irama nafas.
4. Beri O2 2 liter/menit.
5. Beri injeksi :
Neurotam 3 x 2 gr
Kalnex 4 x 1 amp
Cefotaxim 2 x 1 gr
Per Oral (melalui NGT) :
Diltiazem 3 x 1
Tebokan F 1 x 1
Ergotika 4.5 1 x 1
S : -
O :
32
3 18/12/12
14.00
Nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak dapat menahan
tahanan ringan), dibagian ekstremitas kiri atas & bawah.
Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai kekuatan otot 0 (tidak ada
kontraksi).
Latihan ROM pasif pada ekstremitas kiri.
Keluarga mengatakan sudah hafal gerakan ROM pasif untuk klien, serta
Keluarga tampak berpartisipasi dalam pindah posisi.
Tidak ada dekubutus.
A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan belum ada peningkatan
tingkat kekuatan otot, keluarga mandiri dalam melatih ROM pasif pada
klien, keluarga berpartisipasi dalam pindah posisi klien, integritas kulit
terjaga.
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan fungsional (kekuatan otot).
2. Ubah posisi baring minimal 2 jam.
3. Berikan latihan tentang gerak pasif pada ekstremitas.
4. Libatkan keluarga dalam latihan rentang gerak.
S : -
O :
Klien tampak butuh bantuan dalam ADL (makan/minum, BAB/BAK,
mandi, berpakaian).
Keluarga berpartisipasi secara mandiri dalam membantu klien mandi,
berpakaian.
Keluarga berpartisipasi dan belajar member makan melalui/minum/obat
melalui NGT.
Klien tampak bersih dan segar setelah dimandikan dan diganti pakaian.
A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan, belum ada peningkatan
ADL, keluarga bisa membantu ADL klien secara mandiri (mandi dan
berpakaian), kemampuan keluarga bertambah untuk memenuhi ADL
makan/minum/obat melalui NGT, kebutuhan hygine terpenuhi, klien
tampak bersih dan segar.
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan dalam beraktifitas (ADL).
33
2. Bantu ADL memberi makan/minum/obat melalui NGT.
6. Libatkan keluarga dalam ADL klien.
34
BAB IV
PEMBAHASAN
Stroke hemoragic adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,
disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena dan kapiler. (Brunner & Suddart,
2002).
Dalam kasus pasien kami dengan Stroke Hemoragic ini, muncul berbagai manifestasi
diantaranya terjadi penurunan kesadaran, klien juga mengalami hemiparese dibagian tubuh
sebelah kanan, serta didukung oleh pemeriksaan CT Scan yang menunjukkan adanya perdarahan
otak. Kemudian setelah kami lakukan pengkajian akhirnya kami mendapatkan dan/atau
menegakkan tiga diagnosa menurut kegawat daruratannya dengan urutan sebagai berikut, yaitu
Ketiddakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak,
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder terhadap
kerusakan neuron motor atas, dan Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron
muskuler, dan penurunan tingkat kesadaran.
Diagnosa yang pertama yaitu, Ketidekefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan interupsi aliran darah ke otak. Menurut NANDA (2009), yang dimaksud pada diagnose
tersebut adalah terjadinya penurunan sirkulasi jaringan otak. Hal ini menjadi prioritas karena,
otak adalah sebuah jaringan yang mempunyai syaraf-syaraf banyak, sehingga bisa dibayangkan
jika aliran darah yang mengandung oksigen berkurang atau berhenti maka bisa terjadi kematian
otak hanya dalam hitungan menit. Dalam kasus ini sudah jelas bahwa hasil pemeriksaan CT
Scan Ny.K mengalami perdarahan otak dan peningkatan tekanan intracranial. Perdarahan yang
terjadi jika dibiarkan bisa menggumpal atau membentuk hematom sehingga aliran darah keotak
terhambat. Selain dari data CT Scan, dengan pengkajian diukur skala GCS bernilai 9 (E2 M6 V1)
yaitu mata membuka dengan rangsangan nyeri, motorik diperintah dengan kata-kata, dan verbal
tidak ada respon. Ny.K juga mengalami perubahan tingkat kesadaran yaitu soporocoma. Serta
mengalami bradikardi yang menunjukkan adanya kerusakan otak dan perubahan tekanan darah
yang memperparah prognosis. Untuk mengatasi masalah tersebut dilakukan tindakan
keperawatan secara mandiri dan kolaborasi. Yang pertama kita pantau status neurologis (GCS)
yang diharapkan dalam waktu 3x24 jam mengalami peningkatan. Yang kedua pantau juga tanda
vital terutama tekanan darah, frekwensi nadi, dan pernapasan yang diharapkan dalam waktu 3 x
24 jam tidak terjadi bradikardi, peningkatan tekanan darah dan frekwensi pernapasan normal.
Untuk mendukung tercapainya intervensi tersebut dilakukan tindakan kolaborasi pemberian
35
terapi diantaranya obat syaraf/gangguan cerebral, antikoagulan untuk mencegah hematom pada
perdarahan otak, penurun daya pompa jantung agar tekanan darah stabil dan pemberian oksigen
2 liter/menit untuk mencegah hipoksia. Kendala dalam perawatan dalam 3 x 24 jam karena
masalah klien sudah berat dengan adanya penurunan tingkat kesadaran maka perkembangannya
pun kurang tercapai, serta data respon hanya bisa terkaji secara obyektif saja. Akan tetapi pada
hari terakhir tanda vital mengalami perubahan kearah normal, meskipun tingkat GCS dan tingkat
kesadaran belum mengalami peningkatan. Untuk itu perlu pendelegasian pada perawat ruangan
untuk melanjutkan inturvensi.
Diagnose yang kedua, Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak
sekunder terhadap kerusakan neuron motor atas. Menurut NANDA (2009) yang dimaksud
dengan diagnose tersebut adalah terjadi keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Pada Ny.K terjadi masalah tersebut karena neuron
motor yang ada diotak mengalami kerusakan karena adanya perdarahan. Terdapat perbedaan
nilai kekuatan otot antara ekstremitas akan dan kiri. Dimana terjadi kelumpuhan pada bagian
kanan tubuh dengan nilai kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi) pada ekstremitas atas dan bawah.
Sehingga, diperlukan latihan ROM pasif agar tidak terjadi kontraktur pada ekstremitas. Selain
itu, untuk mencegah terjadinya dekubitus pasien dipindah baring kekanan dan kekiri minimal 2
jam sekali. Jangan lewatkan juga untuk selalu melibatkan keluarga dalam aktivitas yang
direncanakan tersebut karena keluarga adalah orang terdekat pasien yang 24 jam menjaga
pasien. Untuk memantau perkembangan kekuatan otot, setiap hari lakukan pengkajian kekuatan
otot. Untuk evaluasi hari pertama kekuatan otot belum ada perubahan, serta keluarga juga belum
bisa mandiri dalam membimbing latihan ROM serta alih baring. Pada hari ketiga, keluarga
sudah bisa mandiri membimbing latihan ROM serta alih baring sehingga integritas kulit tetap
terjaga, meskipun belum ada perubahan tingkat kekuatan otot pada klien. Dan untuk itu perlu
pendelegasian pada perawat ruangan untuk melanjutkan inturvensi.
Diagnosa yang terakhir, Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron
muskuler, dan penurunan tingkat kesadaran. Yaitu dimana klien mengalami penurunan
perawatan diri atau kebersihan diri yang dikaitkan karena tidak adanya kekuatan atau penurunan
tingkat kesadaran. Berdasarkan pengkajian klien mengalami tingkat indeks katz yang paling
rendah yaitu G, tergantung untuk enam fungsi (bathing, dressing, toileting, transferring,
continence, feeding). Salah satu tandanya yaitu klien terpasang NGT dan kateter DC karena
sudah tidak ada kemampuan menalan dan kemampuan mengontrol BAK. Untuk itu kita perlu
mambantu mamanuhi kabutuhan ADL klien, serta melibatkan keluarga dalam memenuhi ADL
klien tersebut. Untuk memantau terpenuhinya ADL atau mamantau peningkatan kemampuan
36
klien dalam memenuhi ADL perlu dilakukan pengkajian kemampuan beraktivitas (ADL) setiap
hari. Kendala untuk mencapai criteria hasil dari masalah ini sebenarnya adalah pada klien
sendiri yang belum ada peningkatan kesadaran sampai hari ke tiga. Namun sebagian masalah
bisa teratasi sesuai criteria hasil karena pada hari terakhir keluarga sudah bisa secara mandiri
membantu memenuhi ADL klien. Oleh karena itu, perlu pendelegasian pada perawat ruangan
untuk melanjutkan inturvensi.
37
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dalam kasus stroke hemoragic pada Ny. K kami mengambil tiga diagnosa berdasarkan
kegawat daruratannya yaitu pertama Ketiddakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak; hal ini menjadi prioritas utama karena
jika eliran/sirkulasi otak sampai terganggu bisa menimbulkan kekurangan oksigen otak yang
berakibat fatal. Berdasarkan tindakan keperawatan yang kita lakukan pada Ny.K, setelah
evaluasi hari terakhir belum ada perbaikan tingkat kesadaran maupun GCS akan tetapi tanda
vital menunjukkan perubahan kearah normal. Sehingga, perlu kelanjutan intervensi dan
pendelegasian intervensi pada perawat ruangan. Diagnose yang kedua yaitu, Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder terhadap kerusakan
neuron motor atas; berdasarkan rencana keperawatan yang telah dilakukan pada Ny.K,
evaluasi hari ke tiga masalah teratasi sebagian ditandai keluarga dapat membantu melakukan
latihan rentang gerak dan alih baring pada klien, meskipun klien belum ada perubahan
kekuatan otot. Hal ini juga memerlukan pendelegasian intervensi pada perawat ruangan. Dan
diagnose yang ketiga, Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron
muskuler, dan penurunan tingkat kesadaran. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada
hari ketiga masalah terselesaikan sebagian karena klien belum menunjukkan peningkatan
ADL namun keluarga secara mandiri dapat membantu memenuhi ADL klien.
B. SARAN
Bagi penderita stroke hemoragik, tindakan yang utama adalah agar tetap selalu
menjaga pernapasan, dalam arti selalu memperhatikan jumlah suplay oksigen yang mengalir
ke otak. Kemudian mencegah udem otak dan kejang, selanjutnya menjaga tekanan darah,
defekasi da bladder.
Bagi para pembaca dari pihak manapun kami meminta untuk sama-sama memberi
kritik atas isi makalah ini, serta dalam penanganan kasus yang kami kelola ini. Karena ilmu
kesehatan senantiasa berkembang dari waktu ke waktu, termasuk pula didalamnya ilmu
keperawatan.
38
BAB VI
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC.
Doengoes, C Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien
Long. 1996. Perawatan Medical Bedah. Bandung : EGC.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Medika Aesculapius FKUI.
Price, Sylvia A. 1999. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Jakarta : EGC.
39