IKTERUS OBSTRUKTIF

I.       PENDAHULUAN

Ikterus pada umumnya adalah menguningnya sklera, kulit atau jaringan

lain akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh. Keadaan ini merupakan tanda

penting penyakit hati atau kelainan fungsi hati, saluran empedu dan penyakit

darah. Bila kadar bilirubin darah meningkat melebihi 2mg% maka ikterus akan

terlihat. Ia dapat terjadi pada peningkatan bilirubin indirect (unconjugated)

ataupun direct(conjugated). Ikterus secara lokasi masalahnya terbagi kepada tiga

yaitu ikterus prahepatik, pasca hepatik (obstruktif) dan ikterus hepatoselular.1

II.     ETIOLOGIPada ikterus obstruktif, terjadi hambatan pada aliran empedu sehingga

menyebabkan terjadinya peningkatan bilirubin terkonjugasi. Selain itu, asam

empedu dan kolesterol turut meningkat akibat penyumbatan ini.

Kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan penyumbatan ini pula adalah,

antara lain keadaan yang paling sering adalah atresia biliaris yaitu kegagalan

pembentukan duktus biliaris sehingga pengaliran bilirubin keluar ke usus

terganggu. Kegagalan pembentukan saat pertumbuhan dalam janin ini pula

merupakan pengaruh dari pelbagai faktor antaranya adalah kecemasan ibu hamil

yang berlebihan serta penggunaan obat-obatan tertentu saat kehamilan. Kondisi

lain yang dapat menyebabkan ikterus obstruktif adalah kista koledokal

(Choledochal Cyst) dan perforasi spontan dari duktus biliaris ekstrahepatik.3

III.  INSIDEN & EPIDEMIOLOGI

Secara epidemiologi, ikterus terjadi pada 1/2500 kelahiran hidup, dan

daripada jumlah tersebut, sebanyak 68% adalah intrahepatik dan 32% adalah

ektrahepatik. Dan dari sejumlah kasus ektrahepatik pula, sebanyak 72-86% adalah

kasus hepatitis neonatal, atresia biliaris dan defisiensi αl-antitripsin (gangguan

metabolisme).3

IV.  PATOGENESIS

Fisiologi Pembentukan Bilirubin

Secara fisiologi, sel-sel darah merah yang sudah tua (120 hari) akan

dihancurkan, dan ditukarkan menjadi heme. Selain dari sel-sel darah merah, heme

juga berasal dari degradasi jaringan yang memiliki protein heme serta

pemusnahan prematur dari sel-sel darah merah

Heme ini selanjutnya akan dioksidasi oleh heme oksigenase menjadi

Biliverdin. Biliverdin reduktase pula akan menurunkan biliverdin menjadi

kompleks, bilirubin-albumin yang dapat memasuki pembuluh darah dan masuk ke

hepar. Albumin bertindak sebagai transportasi membawa biliverdin ke hepar

untuk proses selanjutnya.

Di hepar, bilirubin ini akan diikat oleh asam glukoronat yang berasal dari

asam uridin difosfoglukoronat dengan bantuan enzim glukoronil transferase.

Molekul yang terhasil ini merupakan molekul yang larut dalam air, dan ia disebut

bilirubin terkonjugasi.

Sifatnya yang larut dalam air ini membolehkan ia ditampung ke kantong

empedu yang kemudiannya dikeluarkan ke dalam saluran pencernaan. Di usus,

bilirubin terkonjugasi ini akan didegradasi oleh bakteri usus menjadi urobilinogen.

Molekul inilah yang memberikan warna kepada feses. Sebagian urobilinogen ini

pula akan diserap ke pembuluh darah, selanjutnya dieksresikan lewat air kemih.1

Ikterus Obstruktif

Pada ikterus obstruktif, proses yang telah dijelaskan di atas terganggu

dimana terdapat bendungan/sekatan di saluran empedu. Bendungan ini

menyebabkan bilirubin terkonjugasi yang larut dalam air tidak dapat keluar,

sebaliknya ia mengalami regurgitasi kembali ke dalam sel hati dan memasuki

peredaran darah. Dari pembuluh darah, bilirubin akan diekskresikan oleh ginjal

sehingga kadar bilirubin dalam urin akan meningkat. Sebaliknya, disebabkan

berkurangnya kuantitas bilirubin yang lolos ke usus, maka tinja akan berwarna

dempul akibat tiada / berkurangnya stercobilin. Akibat dari penimbunan ini juga,

kulit dan sklera akan berwarna kuning kehijauan. Kulit akan terasa gatal.1

Dari aspek lokasinya, ikterus obstruktif dapat dibagi menjadi dua yaitu

intrahepatik bila penyumbatan terjadi antara sel hati dan duktus koledokus; serta

ekstrahepatik bila penyumbatan terjadi di dalam duktus koledokus.1

V.     MANIFESTASI KLINIS

Ikterus dapat timbul dan disadari pada bayi baru lahir, tetapi lebih sering

didapatkan menjelang minggu ke 2-3 kelahiran. Urin berwarna kuning, manakala

tinjanya berwarna kuning pucat, abu-abu atau cholic. Hepatomegali juga sering

didapatkan, dan pada palpasi didapatkan konsistensi yang agak keras.

Splenomegali pula akan timbul agak lambat.

Pada pemeriksaan akan didapatkan peningkatan kadar bilirubin II

(bilirubin terkonjugasi) meningkat sebanyak 20% dari kadar normal. Juga

didapatkan peningkatan kadar asam empedu (>10mmo1/1).

Pada kondisi yang lebih lanjut, bisa terjadi malnutrisi & retardasi

pertumbuhan, heptomegali, defisiensi vitamin larut lemak, kelainan kulit, rabun

senja, kelainan tulang, & neuromuskuler, anemia serta kelainan hati progresif

(sirosis bilier).

VI.  DIAGNOSIS

Pasien yang datang dengan ikterus harus difikirkan kemungkinan ikterus

medis atau ikterus obstruktif. Untuk menyingkirkan kemungkinan ikterus medis

seperti hemolitik, enzimatik, metabolik dan infeksi, perlu disingkirkan tanda-

tanda atau riwayat infeksi serta perdarahan pada bayi tersebut. Anamnesis yang

baik dan benar akan mendapatkan informasi yang memadai untuk tujuan tersebut.

Pada ikterus yang memanjang lebih 2 minggu dengan tinja yang

akolis/pucat, perlu difikirkan dua kemungkinan yaitu hepatitis atau atresia biliaris.

Pada anamnesis perlu ditanyakan apakah ada gejala ikterus yang

memanjang pada saudara kandung yang lain dan bagaimana perjalanan

penyakitnya. Hepatitis dapat terjadi pada penderita bersaudara. Apakah ibu

menderita infeksi virus seperti hepatitis, herpesn,rubela atau infeksi lain.

Di pemeriksaan fisis, hepatomegali pada hepatitis akan terasa rata dan

lunak manakala pada atresia biliaris akan didapatkan tumpul dan lebih keras.

Selain itu, dapat juga dilakukan pemeriksaan laboratoirum seperti pemeriksaan

urin, pemeriksaan tinja, radiologis, uji aspirasi duodenum dan pemeriksaan serum.

VII.    DIAGNOSA BANDING

a.          Ikterus Neonatorum

b.         Ikterus akibat pemberian ASI

c.          Ikterus akibat perdarahan tersembunyi (mis : eritroblastosis foetalis, sepsis,

rubela, toksoplasmosis kongenital dll.)

VIII.    PENATALAKSANAAN

Tujuan umum penatalaksanaan pada ikterus adalah untuk mencegah kadar

bilirubin indirek dalam darah mencapai kadar yang memungkinkan terjadinya

neurotoksikositas.

Antara tindakan yang dapat dilakukan adalah dengan mempercepat

konjugasi melalui :

  Luminasi ruangan : untuk ikterus ringan.

  Fototerapi : Maksimal 100 jam dengan mata tertutup, dibalik dan dibuah posisinya

setiap jam. Kebutuhan cairan ditambah 10% kebutuhan normal selama menjalani

fototerapi.2

  Luminal 5-10mg/kgBB, 3-5 hari bagi mempercepat konjugasi.2

  Albumin atau plasma 10 cc/kgBB sebagai pelancar transportasi dan konjugasi

subsabstrat2

  Intake sedini mungkin.3

Meskipun demikian, pada kasus ikterus obstruktif, penanganannya adalah

sesuai kausal, apakah yang menyebabkan obstruksi tersebut. Misalnya pada

atresia biliaris dilakukan operasi, dan manajemen diet rendah lemak serta

penambahan kalsium, fosfat atau seng pada ikterus obstruktif akibat kolestasis.

Malah jika telah terjadi disfungsi hati, perlu dilakukan transplantasi hati.3

IX.    PROGNOSIS

Ikterus obstruktif adalah kondisi yang bisa disebabkan oleh berbagai

penyakit. Maka prognosisnya juga tergantung dari berat ringannya penyakit

tersebut: Pada umumnya ikterus obstruktif dapat diatasi dengan baik jika dapat

didiagnosis pada tahap awal. Misalnya pada atresia biliaris, operasi harus

dilakukan sebelum usia 8 minggu dengan operasi Kasai. Melewati usia tersebut,

akan dapat terjadi komplikasi yang lebih berat berupa sirosis hati, malnutrisi dan

retardasi mental.3

X.       PENCEGAHAN

Ikterus obstruktif dapat dicegah dari peringkat kehamilan. Ibu-ibu hamil

harus lebih berhati-hati dalam pemilihan obat-obatan yang dikonsumsi. la akan

berpengaruh terhadap pertumbuhan janin. Selain itu, ibu hamil juga perlu

menghindari rasa cemas yang berlebihan karena akan merangsang refleks vagal,

yang turut mengganggu perkembangan dari saluran empedu janin.3

DAFTAR PUSTAKA

1.      Rusepno Hassan, dkk. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI Jilid 2.

Infomedika, Jakarta.

2.      Anonim. 2008. Protap Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Wahidin

Sudirohusodo; Makassar.

3.      Waldo E. Nelson. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Volume 1 & 2. Penerbit

Buku Kedokteran; Jakarta.