Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien An. BI di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa : Simon Sani KledenTempat Praktek : Ruang Saraf ATanggal : 04 Mei – 01 Juni 2001

I. Identitas KlienI. NAMA : AN. BI TANGGAL MRS : 31- 04 – 2001

Umur : 9 Tahun Sumber Informasi : KeluargaJenis Kelamin : Laki – Laki Keluarga Terdekat : IbuAlamat : Kedung Adem , Diagnosa : Hidrocephalus Bojonegoro No. Reg : 10051110Pendidikan : TKPekerjaan : -

Alasan dirawat : Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah.

Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)II.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada II.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Mula –mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998 (4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan.

II.3 Riwayat Kesehatan KeluargaAnggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum

Klien tampak lemah, terpasang infus RL – 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 30 º.

2. Tanda-tanda vitalSuhu : 36 º C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur.

3. Body System3.1 Pernapasan (B1=Breathing)

Hidung : tidak ada secret, perdarahan.Trachea : tidak ada deviasi.Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis, : tidak ada.Suara napas : vesikuler.Bentuk dada : simetris.

3.2 Cardiovaskuler ( B2=Bleeding)Klien mengeluh sakit kepala.

Suara jantung : S1 S2 tunggal.Edema : tidak ada

3.3 Persyarafan (B3=Brain)Kesadaran : compos mentis.GCS : E = 4 V= 5 M= 6Total nilai : 15Kepala : tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala agak membesar.Wajah : tampak sunset phenomena.Mata : sclera : putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek cahaya : -/-Refleks : Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-.

Motorik 5 5 BPR KPR BNR 5 5 TPR APR

3.4 Perkemihan – Eliminasi Uri (B4=Bladder)Produksi urine : ± 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna : kuning muda, Tidak ada masalah.

3.5 Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5=Bowel)Mulut dan tengorok : tidak ada kelainan.Abdomen : datar, tidak ada distensi.BAB : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB.

3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone)Kemampuan pergerakan sendi : bebas.Parese : yaParalise : tidakHemiparese : tidakEkstremitas atas : tidak ada kelainan.Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah.Tulang belakang : tidak ada kelainan.Kulit : tidak ada kelainanAkral : hangat.Turgor : baik

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah (31-5-2001)

Hb : 13,3Eritrosit: 8,8HCT : 36,9 %SGOT : 19Urea-N : 12Kreatinin serum: 0,27APTT : 30,7/35,1PTT : 10,3/8,8

Terapi Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul

Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul Injeksi Tramadol 3 x ½ ampu Diet : TKTPRencana Operasi VP- Shunt.

lasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur.

Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) ,

telinga berdenging

Keluhan Tambahan

Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena

nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.

1. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat

2. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS

3. Timbulnya keluhan : bertahap

4. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah

kalau batuk (saat ini)

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri

6. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

kanak-kanak , panas, batuk, pilek

Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.

Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS

Kediri.

Operasi : Dipasang

2. Alergi : Tidak ada riwayat Alergi

3. Imunisasi : Imunisasi Lengkap

4. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh

5. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan

6. Pola nutrisi :

Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi

snack)

Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)

Tinggi badan : 160 cm

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah

Makanan yang disukai : semua makanan suka

Makanan yang tidak diskai : tidak ada

Makanan pantang : Tidak ada

Nafsu makan : sedang

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan

7. Pola eliminasi :

Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu

Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB

Penggunaan pencahar : tidak ada

Buang air kecil

Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning

Di Rumah sakit : Terpasang katheter.

Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan

pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam

hal tidur : ( X) menjelang tidur

Dirumah sakit :

Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena

nyeri

8. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri

Olah raga

Jenis : Jalan kaki

Freakuensi : tidak tentu

Kegiatan di waktu luang : Tidak ada

Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah

Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan

aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.

9. Pola bekerja

Jenis pekerjaan : Tidak tetap

Jumlah jam kerja : Tidak tentu

Jadwal kerja : Tidak teratur

Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

Genogram

.

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang

Bahaya : tidak ada

Polusi : jalan besar dan tempat sampah

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada

Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?

Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat

mengganggu kesehatannya.

Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya

Renyang perhatian : sangat rentang

4. Hubungan/komunikasi

Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa

Tempat tinggal : Dengan orang tua

Kehidupan keluarga :

adat yang dianut : Jawa

pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga

pola komunikasi : baik

keuangan : Cukup

kesulitan dalam keluarga : -

Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah

1. Kebiasaan seksual

Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi

Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

2. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga

Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh

Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.

Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan

perawatan

3. Sistem nilai dan kepercayaan

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga

Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan :

Pengajian 1 kali seminggu.

Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan :

sholat lima waktu.

4. Tingkat perkembangan

Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK

A. KEPALA, MATA, KUPING, HIDUNG, DAN TENGGOROKANKepala :

Bentuk bulat lonjong

Keluhan yang berhubungan : pusing

Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.

Mata :

Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk:

simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang :

tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca

mata : Tidak lensa kotak : tidak.

Hidung :

Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana

frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada

Mulut dan tenggorokan:

Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi

terakhir : tidak pernah.

Pernafasan :

Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-),

kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil :

Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder)

Sirkulasi:

Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara jantung

: aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-),

Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas :

Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.

Nutrisi:

Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual : kadang-kadang,

muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam

Eliminasi:

Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)

Diare :(-)

Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put :

1900 cc/24 jam

Reproduksi

Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-),

Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)

Neurologis

Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku :

masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan

menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas

Muskuloskeletal

Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan

Kulit

Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.

Data Laboratorium

23/4/2001 :

ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4

DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138

CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.

Pengobatan

Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1 : 2

Persepsi klien trhadap penyakitnya

Penyakit yang diderita dapat sembuh.

Kesan perawat terhadap klien

Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

a. ANALISA DATAKarakteristik Data Kemungkinan Penyebab

Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan nyerinya pada skala 7.

Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26 kali/menit,

Tekanan Pada Kulit yang dilakukan

shunt

Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat

Data Obyektif : Suhu 38,5 oC, Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembab

Kurangnya intake peroral

Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BABData Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun

Imobilisasi

Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak

Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dingin

Perubahan Status Kesehatan

Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiriData Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu

Kelemahan

Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan ShuntData Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang

balutan karena, Nyeri

Infiltrasi Bakteri melalui Shunt

Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa puas kalau tidur

Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap

Nyeri

Data Subyektif :Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeriData ObyektifKlien tidur pada satu posisi ( Terlentang)

Imobilisasi

Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn. BH., di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa : Simon Sani KledenTempat Praktek : Ruang Saraf ATanggal : 23 – 27 April 2001

III. Identitas Klien

II. NAMA : TN. B. H TANGGAL MRS : 15 - 04 – 2001

Tempat/Tgl. Lahir : 04 – 04 – 1980 Sumber Informasi : Pasien dan KeluargaJenis Kelamin : Laki – Laki Keluarga Terdekat : IbuAlamat : Turus Gurah Rt 02 RW 06 Pendidikan : SMPStatus Perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan : -

IV. Status Kesehatan Saat ini :

7. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah,

penglihatan kabur.

Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) ,

telinga berdenging

Keluhan Tambahan

Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena

nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.

8. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat

9. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS

10. Timbulnya keluhan : bertahap

11. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah

kalau batuk (saat ini)

12. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri

13. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)

III.Riwayat kesehatan yang lalu

10. Penyakit yang pernah dialami

kanak-kanak , panas, batuk, pilek

Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.

Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS

Kediri.

Operasi : Dipasang

11. Alergi : Tidak ada riwayat Alergi

12. Imunisasi : Imunisasi Lengkap

13. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh

14. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan

15. Pola nutrisi :

Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi

snack)

Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)

Tinggi badan : 160 cm

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah

Makanan yang disukai : semua makanan suka

Makanan yang tidak diskai : tidak ada

Makanan pantang : Tidak ada

Nafsu makan : sedang

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan

16. Pola eliminasi :

Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu

Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB

Penggunaan pencahar : tidak ada

Buang air kecil

Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning

Di Rumah sakit : Terpasang katheter.

Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan

pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam

hal tidur : ( X) menjelang tidur

Dirumah sakit :

Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena

nyeri

17. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri

Olah raga

Jenis : Jalan kaki

Freakuensi : tidak tentu

Kegiatan di waktu luang : Tidak ada

Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah

Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan

aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.

18. Pola bekerja

Jenis pekerjaan : Tidak tetap

Jumlah jam kerja : Tidak tentu

Jadwal kerja : Tidak teratur

Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

Genogram

.

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang

Bahaya : tidak ada

Polusi : jalan besar dan tempat sampah

VI. Aspek Psikososial

5. Pola pikir dan persepsi

Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada

Kesulitan yang dialami : sering pusing

6. Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?

Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat

mengganggu kesehatannya.

Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

7. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya

Renyang perhatian : sangat rentang

8. Hubungan/komunikasi

Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa

Tempat tinggal : Dengan orang tua

Kehidupan keluarga :

adat yang dianut : Jawa

pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga

pola komunikasi : baik

keuangan : Cukup

kesulitan dalam keluarga : -

Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah

5. Kebiasaan seksual

Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi

Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

6. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga

Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh

Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.

Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan

perawatan

7. Sistem nilai dan kepercayaan

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga

Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan :

Pengajian 1 kali seminggu.

Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan :

sholat lima waktu.

8. Tingkat perkembangan

Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK

B. KEPALA, MATA, KUPING, HIDUNG, DAN TENGGOROKANKepala :

Bentuk bulat lonjong

Keluhan yang berhubungan : pusing

Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.

Mata :

Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk:

simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang :

tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca

mata : Tidak lensa kotak : tidak.

Hidung :

Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana

frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada

Mulut dan tenggorokan:

Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi

terakhir : tidak pernah.

Pernafasan :

Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-),

kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil :

Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder)

Sirkulasi:

Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara jantung

: aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-),

Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas :

Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.

Nutrisi:

Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual : kadang-kadang,

muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam

Eliminasi:

Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)

Diare :(-)

Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put :

1900 cc/24 jam

Reproduksi

Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-),

Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)

Neurologis

Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku :

masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan

menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas

Muskuloskeletal

Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan

Kulit

Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.

Data Laboratorium

23/4/2001 :

ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4

DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138

CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.

Pengobatan

Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1 : 2

Persepsi klien trhadap penyakitnya

Penyakit yang diderita dapat sembuh.

Kesan perawat terhadap klien

Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

b. ANALISA DATAKarakteristik Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan nyerinya pada skala 7.

Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26 kali/menit,

Tekanan Pada Kulit yang dilakukan

shunt

Nyeri

Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat

Data Obyektif : Suhu 38,5 oC, Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembab

Kurangnya intake peroral Kurang Volume Cairan

Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BABData Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun

Imobilisasi Konstipasi

Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak

Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dingin

Perubahan Status Kesehatan Cemas

Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiriData Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu

Kelemahan Gangguan Aktivitas

Fisik

Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan ShuntData Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang

balutan karena, Nyeri

Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Infeksi

Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa puas kalau tidur

Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap

Nyeri Gangguan Pemenuhhan

kebutuhan tidur

Data Subyektif :Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeriData ObyektifKlien tidur pada satu posisi ( Terlentang)

Imobilisasi Kontraktur dan

Kerusakan Integritas

Kulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama : Tn. AS Hari / Tanggal : Senin 30 April 2001Dx medis : Hematemisis melena

DIAGNOSA

KEPERAWATAN T U J U A N INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASIGangguan Rasa nyaman : nyeri dengan perdarahan.Data subyektif Klien Mengatakan nyeri pada daerah lokasi infus.Data Obyektif :Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan infus, Nadi 112 kali/menit, berkeringat. RR 28 kali/menit,

Rasa nyeri berkurang setelah diberikan tindakan.Kriteria : Klien tidak mengeluh

nyeri. Klien dapat istirahat dan

tidur. Klien mampu mende-

monstrasikan tehnik un-tuk mengurangi nyeri

Tanda Vital Dalam batas Normal.

Tensi : 120/80 mmHgNadi : 80 X/menitRR : 20 X/menit

Bantu klien untuk menentukan batas nyeri dengan skala 1 - 10.

Beri alas kapas secukupnya pada daera penekanan (daerah yang diapsang infus)

Berikan posisi yang nyaman. Hindari pada posisi tempat dilakukan infus

Mengajarkan tehnik untuk menu-runkan ambang nyeri. Mengajarkan metode

relaksasi. Mengkaji respon klien terhadap

gambaran nyeri-nya.

Mengkaji tanda vital. Membatasi pergerakan klien.

Pengetahuan terhadap skala nyeri untuk dapat melakukan tindakan sesuai dengan intensitas nyeri.Untuk mengurangi tekanan langsung daerah yang dipasang infusPosisi yang naman membantu mengurangi nyeri.

Tehnik relaksasi, mengatur pernapasan dapat menurunkan ambang rasa nyeri.Respon nyeri klien dapat diperlihatkan melalui respon verbal dan non verbal.Perubahan tanda vital dapat digunakan sebagai indikator adanya perubahan intensitas nyeri.

Mengkaji nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10

Memberikan alas kapas pada daerah yang diinfusMemberikan posisi yang nyaman yaitu posisi miring kearah

Mengajarkan klien tekhnik relaksasi : Tarik Napas dalamMengkaji respon klien terhadap gambaran rasa nyerinyaMemonitor tanda vital

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama : Tn.AS Hari / Tanggal : enin 30 April 2001Dx medis : Hematemisis Melena

DIAGNOSAKEPERAWATAN T U J U A N INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI

Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oralData Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringatData Obyektif :

Kebutuhan cairan terpenuhi selama usus belum berfungsi.

Kriteria : Tanda vital dalam batas

normal. Turgor kulit normal. Membran mukosa lembab. Produksi urine output

seimbang

Ukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran.

Monitor vital sign

Kaji balutan luka, drainage secara teratur.

Kolaborasi : Monitor cairan

parentral

Monitor laboratorium ; Hb, Hct

Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya.

Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan.

Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi.

Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit.

Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat operasi

Membuat Catatan balance Cairan

Memonitor tanda vital

Mengkaji keadaan Luka

Memonitor pemberian Cairan secara intavena

Memonitor hasil laboratorium

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama : Tn. AS Hari / Tanggal : Senin 30 April 2001Dx medis : Hydrocephalus Post VP Shunt

DIAGNOSAKEPERAWATAN T U J U A N INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI

Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan.Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidakData Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dingin

Dalam waktu 30 menit setelah diberikan tindakan klien da-pat mengurangi kecemasan

Kriteria : Klien tampak rileks dan

mampu mengungkapkan rasa cemasnya.

Klien mampu meng-identifikasi koping yang efektif.

Klien mampu menyusun rencana untuk mengubah gaya hidup.

Klien dapat mengalihkan perasaan cemasnya de-ngan cara yang kon-struktif seperti membaca, berceritra, mendengarkan ra-dio dan lain-lain.

Tanda vital nadi, perna-pasan, suhu dan tekanan darah dalam batas normal. N = 60 - 80 x/mt P = 16 - 24 x/mt S = 26 - 37,5 C TD = 100/70 sd 140/90

mmHg.

Kaji tingkat cemas klien, bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. Berikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien.

Berikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya.

Tingkatkan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya.Pertahankan kontak yang sering dengan klien, berbicara dengan memberi sentuhan terapeutik Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya.Evaluasi status psikologis dan tanda vital.Anjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang.

Mengidentifikasi kekuatan dan keterampilan klien dalam memecahkan masalah.

Memberi kesempatan klien untuk mengambil keputusan sesuai dengan pengetahuannya.Hal tersebut dapat memberikan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan informasi yang akurat untuk meningkatkan koping sesuai dengan situasi.Merasakan perasaan diterima dan mening-katkan rasa dihargai.

Memberi jaminan kepada klien bahwa dia tidak sendiri dan tidak merasa ditolak.

Mengurangi rasa cemas terhadap penanganan yang tidak diketahui.Untuk menilai sejauh mana perkembangan dari intervensi yang diberikan.Untuk pemenuhan rasa aman dan nyaman serta perasaan perlindungan dari Tuhan.

Mengkaji tingkat cemas klien, bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. Memberikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien.

Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya.

Menciptakan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya.

Mempertahankan kontak yang sering dengan klien, berbicara dengan memberikan sentuhan terapeutik Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya.mengevaluasi status psikologis dan tanda vital.Menganjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama : An. B.I Dx medis : Hydrocephalus

DIAGNOSAKEPERAWATAN T U J U A N INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI

Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiriData Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu

Setelah diberikan penjelasan dan demonstrasi gerakan selama 30 menit klien dapat : mengikuti gerakan yang

diajarkan.

Kriteria : Klien dapat melakukan

gerakan sesuai anatomis. Melakukan latihan tanpa

ragu secara pasif dan aktif.

Kaji kekuatan motorik kaki klien.

Jelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina

Bantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif.

Kolaborasi Unit Rehabilitasi Medis, fisiotherapis

Mengevaluasi status sensori motorik klien untuk menyesuaikan dengan latihan yang akan diberikan menghindari injuri.

Klien akan dapat diajak bekerja sama dalam melakukan latihan pergerakan.

Gerakan bertahap untuk mencegah peregangan mendadak dan perlukaan pada otot

Membantu perencanaan klien dan imple-mentasi program latihan dan mengidentifikasi perkembangan fungsi tubuh serta kemandirian klien.

Mengkaji kekuatan motorik kaki klien.

Menjelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina

Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif.

Kolaborasi Unit Rehabilitasi Medis, fisiotherapis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama : An. B.I Dx medis : Hydrocephalus

DIAGNOSAKEPERAWATAN T U J U A N INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI

Resiko infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui tempat pemasangan infus.Data Subyektif : -Data Obyektif :Terpasang infus pada kaki kanan.

Infeksi tidak terjadi.

Kriteria : Tidak ada tanda infeksi.

Kaji keadaan luka (kontinyuitas dari kulit) terhadap adanya : edema, rubor, dolor, fungsio laesa.Rawat daerah penusukan infus dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik

Kolaborasi :Pemeriksaan darah : leukosit

Jagalah selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur

Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein

Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.

Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang.

Leukosit yang meningkat berarti terjadi infeksi.

Mencegah resiko terjadinya infeksi silang

Protein berfungsi untuk meningkatkan pertahanan tubuh

Mengkaji Keadaan Luka

Menganjurkan Klien agar Tidak memegang / menyentuh lukanya

Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik

Memonitor Pemeriksaan darah : leukosit

Menjaga selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur

Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama : An. B.IDx medis : Hydrocephalus

DIAGNOSAKEPERAWATAN T U J U A N INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI

Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi)Data Subyektif :Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BABData Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun

Klien dapat buang air besar dengan lancar dalam waktu 1 hari setelah diberikan tindakan

Kriteria : Perut tidak kembung. Tinja lunak B.a.b teratur 1-2 x sehari Bising usus normal (+) 3 -

4 kali dalam 1 menit.

Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristik.

Observasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada.

Anjurkan untuk makan tinggi serat, banyak minum dan makan buah-buahan.

Anjurkan Klien Untuk Mobilisasi secara bertahap di tempat tidur

Bising usus menandakan usus berfungsi normal.

Peristaltik menghilang pada distensi abdomen / meningkat bila terjadi gangguan usus.

Makanan tinggi serat menjadikan tinja lunak, banyak minum mengurangi penyerapan pada tinja.

Aktivitas untuk merangsang peristaltik Usus

Mengauskultasi bising usus.

Mengobservasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada.

Menganjurkan untuk makan tinggi serat, banyak minum dan makan buah-buahan.

Melakukan latihan aktif dan pasif di tempat tidur

Catatan Perkekmbangan

III. RABU, 25 APRIL 2001

Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi)SubyektifObyektifAnalisaPerencanaan

: Klien belum Juga BAB: Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun: Masalah Konstipasi belum diatas: Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan dan persiapakan untuk

kolaborasi pemberian laxantiveResiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oralSubyektifObyektifAnalisaPerencanaan

Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum, keringat berkurang sering berkeringatTurgor kulit baik, Mukosa membran lembabResikot kekurangan cairan mulai diatasiRencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan

Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .SubyektifObyektifAnalisaPerencanaan

Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiriKlien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantuMasalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasiRencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan

Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.SubyektifObyektif

AnalisaPerencanaan

Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, NyeriResiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadiRencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan

Catatan Perkekmbangan

IV. KAMIS, 23 APRIL 2001

Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan shunt.

SubyektifObyektifAnalisaPerencanaan

: Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang – kadang saja namun masih berdenging

: Nadi 100 kali/menit, Tensi 130 / 70 mmHg, : Rasa Nyaman Belum terpenuhi: Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan

Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi)SubyektifObyektifAnalisaPerencanaan

: Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak.: Auskultasi bising usus masih menurun: Masalah Konstipasi sudah teratasi : Diakhiri

Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oralSubyektif

ObyektifAnalisaPerencanaan

Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum, keringat berkurang sering berkeringatTurgor kulit baik, Mukosa membran lembabResiko kekurangan cairan mulai diatasiDiakhiri

Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .SubyektifObyektifAnalisaPerencanaan

Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiriKlien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantuMasalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasiRencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan

Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.

SubyektifObyektif

AnalisaPerencanaan

Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, NyeriResiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadiRencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan