FORMAT DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNINGNo. Reg. : Nama : Jenis kelamin :

Tanggal MRS : Bagian :Tanggal KRS :Bagian :

Dipulangkan dari RS dengan keadaan: Sembuh PAPS Berobat jalan Lari Pindah ke RS lain Meninggal

A. Kontrol:1. Waktu :2. Tempat :

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gips, pengobatan):Pasien 2xsehari mengganti balutan

C. Aturan diet/nutrisi:

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya:

E. Aktivitas dan istirahat:

Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG, obat dan lain-lainnya):

Lain-lain:

Medan, Pasien/keluarga Perawat

( ) ( )