Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri

8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri

1/22

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN NYERI KEPALA PADA NY. T

DI RUANG KENANGA RSUD KEBUMEN

DI SUSUN OLEH :

Kurniawan Se!" Ha#i A$%&&&'$$

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI S% KEPERAWATAN

(ASUS TRANS)ER B*

$&%&+$&%%

1


2/22

LAPORAN PENDAHULUAN

I. MASALAH KEPERAWATAN UTAMA

Sakit kepala atau nyeri

II. KONSEP DAN TEORI

Cephalgiaatau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling

utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan

penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organic (neurologi atau penyakit

lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit

kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Brunner & Suddan ).

lasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh

Headache Classification Cimitte of the International Headache Society

sebagai berikut!

"igren (dengan atau tanpa aura)

#. Sakit kepala tegang

$. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal

%. Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.

. Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.

'. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. erdarahan

subarakhnoid).

. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (

mis. *umor otak)

+. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan at kimia tau putus

obat.

-. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.

. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik

(hipoglikemia).

#/. Sakit kepala atau nyeri 0ajah yang dihubungkan dengan gangguan

kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. 1laukoma akut)

##. 2euralgia kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)

2
http://nursingbegin.com/askep-cephalgia/http://nursingbegin.com/askep-cephalgia/


3/22

%. PENYEBAB YANG MUNGKIN TIMBUL

3gen4agen yang menyebabkan cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik,

dan psikologis).

$. BATASAN KARAKTERISTIK

#. Subjektif

a) "engungkapkan secara vebal atau melaporkan dengan isyarat.

$. 5bjektif

a) 1erakan menghindari nyeri

b) osisi menghindari nyeri

c) erubahan autonomic dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak

berenergi sampai kaku.

d) 6espon4respons autonomic (misalnya diaphoresis, tekanan darah,

pernapasan, atau perubahan nadi, dilatasi pupil.

e) erubahan nafsu makan dan makan.

f) erilaku distraksi (misalnya mondar4mandir, mencari orang dan

atau aktivitas lain, aktivitas berulang)

g) erilaku ekspresif (misalnya, kegelisahan, merintih, menangis,

ke0aspadaan berlebih, peka terhadap rangsang, dan menarik

napas panjang)

h) 7ajah topeng (nyeri)

i) erilaku menjaga atau melindungi.

j) 8ocus menyempit (misalnya, perubahan pada persepsi 0aktu,

perubahan proses pikir, pengurangan interaksi dengan orang lain

atau lingkungan.

k) Bukti yang dapat diamati (nyeri)

l) Berfokus pada diri sendiri

m) 1angguan tidur (mata terlihat sayu, gerakan tidak teratur atau

tidak menentu, dan menyeringai).

'. )AKTOR YANG BERHUBUNGAN

#. 3gen4agen yang menyebabkan cedera (misalnya, biologis, kimia,

fisik, dan psikologis).

3


4/22

,. PATO)ISIOLOGI

Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan4

bangunan di0ilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan4

bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot4otot okspital, temporal

dan frontal, kulit kepala, arteri4arteri subkutis dan periostium. *ulang

tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan4bangunan intrakranial yang

peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang

mendindingi sinus venosus serta arteri4arteri besar pada basis otak. Sebagian

besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri.

erangsangan terhadap bangunan4bangunan itu dapat berupa!

a. 9nfeksi selaput otak ! meningitis, ensefalitis.

b. 9ritasi kimia0i terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural

atau setelah dilakukan pneumo atau at kontras ensefalografi.

c. eregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial,

penyumbatan jalan lintasan li:uor, trombosis venos spinosus, edema

serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba4tiba atau cepat

sekali.

d. ;asodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada

infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi C5, reaksi alergik),

gangguan metabolic (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan

hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio

serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).

e. 1angguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren

dan cluster headache) dan radang (arteritis temporalis)

f. 1angguan terhadap otot4otot yang mempunyai hubungan dengan kepala,

seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis.

g. enjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis),

sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca. 2asofaring), gigi geligi (pulpitis dan

molar 999 yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis

deforman servikalis.

h. etegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik

pada keadaan depresi dan stress.


5/22

"igren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik

pada 0aktu tertentu dan serangan sakit kepala berat yang terjadi

berulang4ulang. enyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat

disebabkan oleh gangguan vaskuler primer yang biasanya banyak terjadi

pada 0anita dan mempunyai kecenderungan kuat dalam keluarga.

*anda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan hasil

dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan dimulai dengan

vasokonstriksi arteri kulit kepala dam pembuluh darah retina dan

serebral. embuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi,

yang menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan.

Mi-ren klasik#aa #i/a-i 0en1a#i i-a 2a3e, yaitu!

%. )a3e aura.

Berlangsung lebih kurang %/ menit, dan dapat memberikan

kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan

untuk mencegah serangan yang dalam. 1ejala dari periode ini

adalah gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan, perasaan gatal

pada 0ajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.

eriode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa

nyeri yang dia0ali dengan perubahan fisiologi a0al. 3liran darah

serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan

kerusakan responsivitas C5$.

$. )a3e 3a4i 4ea5a

8ase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan

tidak mampu yang dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah.


6/22

berair dan sumbatan hidung. Serangan berakhir dari #' menit sampai $

jam yang menguat dan menurun kekuatannya.

*ipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan

sekitar arteri ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit,

vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap

klorpromain.

8. Ten3i"n Hea#a86e

Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada

otot4otot leher dan kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena

tegang. arakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada

dahi, pelipis, atau belakang leher. =al ini sering tergambar sebagai

>beban berat yang menutupi kepala?. Sakit kepala ini cenderung kronik

daripada berat. asien membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya

keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan

simtomatik mungkin diberikan untuk memanaskan pada lokasi, memijat,

analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot.

III. PATHWAY

ETIOLOGI

#. 2yeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik,

psikologis), kerusakan jaringan.

a. 3gen4agen yang menyebabkan cedera (misalnya biologis, kimia,

fisik, dan psikologis), kerusakan jaringan.

$. erfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan gangguan arteri dan

vena.

a. =ipovolemia

b. =ipervolemia

c. 3liran arteri terhambat

d. eningkatan masalah

e. 6eduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

f. =ipoventilasi

g. erusakan transportasi oksigen mele0ati membran kapiler dan atau

alveolar

h. *idak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

6


7/22

i. enurunan konsentrasi =b darah

j. eracunan enim

k. erubahan afinitas =b4oksigen

I9. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUN7UL

#. 2yeri

9. KASUS

%. PENGKA(IAN

%. Daa Su/!e4i2

a. engertian pasien tentang sakit kepala dan kemungkinan

penyebabnya.

b. Sadar tentang adanya faktor pencetus, seperti stress.

c. @angkah A langkah untuk mengurangi gejala seperti obat4obatan.

d. *empat, frek0ensi, pola dan sifat sakit kepala termasuk tempat

nyeri, lama dan interval diantara sakit kepala.

e. 30al serangan sakit kepala.

f. 3da gejala prodomal atau tidak

g. 3da gejala yang menyertai.

h. 6i0ayat sakit kepala dalam keluarga (khusus penting sekali bila

migren).

i. Situasi yang membuat sakit kepala lebih parah.

j. 3da alergi atau tidak.

$. Daa O/!e4i2

a. osisi untuk menahan nyeri.

b. *ingkah laku berhati4hati

c. 1angguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan

kacau, menyeringai)

d. *erfokus pada diri sendiri

e. 8ocus menyempit (penurunan persepsi 0aktu, kerusakan proses

berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).

f. *ingkah laku distraksi, contoh ! jalan4jalan, menemui orang lain

danatau aktivitas, aktivitas yang berulang4ulang.

g. 6espon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,

perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil).

7


8/22

h. erubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang

dari lemah ke kaku).

i. *ingkah laku ekspresif (contoh ! gelisah, merintih, menangis,

0sapada, iritabel, nafas panjangberkeluh kesah)

j. erubahan dalam nafsu makan dan minm.


9/22

a. C* Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah

dan aman untuk menemukan abnormalitas pada susunan saraf

pusat.

b. "69 Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan

medula spinalis dengan menggunakan tehnik scanning dengan

kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.

c. ungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk

pemeriksaan. =al ini tidak dilakukan bila diketahui terjadi

peningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak, karena

penurunan tekanan yang mendadak akibat pengambilan CS8.

$. DIAGNOSA KEPERAWATAN



$. erfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan

gangguan arteri dan vena.

'. REN7ANA KEPERAWATAN



a. @akukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kulaitas dan factor

presipitasi.

b. *eliti keluhan nyeri, catat itensitasnya ( dengan skala /4#/ ),

karakteristiknya (misal ! berat, berdenyut, konstan) lokasinya,

lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.

c. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya

otakmeningealinfeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau

trauma.

d. 5bservasi adanya tanda4tanda nyeri nonverbal, seperti! ekspresi

0ajah, posisi tubuh, gelisah, menangismeringis, menarik diri,

diaforesis, perubahan frekuensi jantungpernafasan, tekanan

darah.

e. aji hubungan faktor fisikemosi dari keadaan seseorang

f. valuasi perilaku nyeri

9


10/22

g.


11/22

"arlyn .


12/22

)ORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Na0a : KURNIAWAN SETYO HADI

N I M : A$%&&&'$$

6uangan ! 23213 Sakit Fmum


13/22

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

#. eluhan Ftama ! using nyeri kepala

$. *anggal mulai sakit ! Sejak seminggu kepala terasa pusing

(cleng4clengan), tidak mual dan tidak muntah.

%. roses *erjadinya sakit ! 4

. 8aktor pencetus ! 4

'. Fpaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya ! sudah berobat ke

dokter, tetapi tidak sembuh.

I9. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

#. enyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga ! (4).

$. enyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga ! (4).

9. OBSER9ASI DAN PEMERIKSAAN )ISIK

#. eadaan Fmum

asien masih bisa mengatakan kepalanya pusing (cleng4clengan).

$. *anda4*anda ;ital

*ensi ! #/#// mm=g.

2adi ! -' Imenit, reguler.

66 ! $/ Imnt, cheynes stokes

Suhu ! % /C, pada aIilla.

%. Body System

#) ernafasan (B # ! Breathing)

=idung ! kebersihan cukup,


14/22

Suara jantung normal.

dema ! tidakada.

*idak ada pembesaran vena jugularis

%) ersyarafan (B % ! Brain)

*ingkat esadaran ! C", ;' " jumlah 1CS ! #'

6eflek pupil ! ukuran 6 @ H $ mm $ mm

6eflek cahaya ! 6@ H JJ

epala dan 0ajah ! bentuk oval, 0ajah tidak ada kelainan.

"ata ! sklera tidak ikterik, Conjungtiva ! tidak

anemis, pupil isokor.

@eher ! tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak

tampak pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.

5rientasi ! mampu membedakan terhadap 0aktu, orang

dan tempat.

) erkemihan4liminasi Frine (B. ! Bladder)

*idak terpasang olly Catheter, tidak ada distensi di vesika urinaria.

') encernaan 4 liminasi (B ' ! Bo0el)

"ulut dan tenggorokan ! Selaput lendir mulut lembab.

3bdomen ! tidak terdapat acites, turgor menurun,

peristaltik usus normal, bising usus positif, tidak ada scibala.

5bstipasi ! 4


15/22

lien mempunyai penyakit diabetes mellitus.

-) Sistem hematopoitiklien tidak mempunyai ri0ayat kelainan sistem hematopoitik.

) 6eproduksi

lien perempuan

#/) sikososial

ola persepsi dan konsep diri ! klien merasa dalam keluarga tidak

merasa rendah diri.

Sosialinteraksi ! dukungan keluarga sangat besar, setiap hari klien

ditunggui oleh anaknya.

##) Spiritual

"enurut keluarga klien klien beragama 9slam taat beribadah dan

menganggap bah0a penyakit yang diderita klien merupakan cobaan

yang harus dihadapi.

9I. PEMERIKSAAN PENUN(ANG

#. @aboratorium

a.


16/22

a. *anggal % "aret $/##

#) 9nfuse 6@ #- tpm.

$) CeftriaIone # I $ gram

%) 6antin $ I # ampul

) etorolac $ I # ampul

') 2eurotropic # I # gram

) 3ntasid % I # tablet

+) Betahistin % I # tablet

-) amol % I # tablet

B. ANALISA DATA

#.


17/22


18/22

C. 62C323 6373*32

25 *1@ E3" *FEF32 62C323# /%/%$/## ##.// 2yeri akut berkurang setelah

dilakukan tindakan

kepera0atan selama # I $

jam pasien tidak mengalami

nyeri dengan criteria !

4 "ampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan

teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri.

4 "elaporkan bah0a nyeriberkurang denganmenggunakan

manajemen nyeri.

4 "ampu mengenali nyeri(skala, intensitas,frekuensi dan tanda

nyeri).

4 "enyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurang.

4 *anda vital dalamrentang normal.

4 *idak mengalamigangguan tidur.

#. @akukan pengkajian

secara komprehnsif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, dan kualitas

$. 5bservasi reaksi non

verbal dari

ketidaknyamanan.

%. aji tipe dan sumbernyeri untuk menentukan

intervensi.

. 3jarkan tentang tekniknonfarmakologi ! nafas

dalam, relaksasi,

distraksi, kompres

hangatdingin.

'. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri sesuai

dgn terapi dokter.

. "onitor vital sign.

+. Berikan informasi

tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa

lama nyeri akanberkurang.

$ /%/%$/## ##.// erfusi jaringan cerebral

tidak efektif ! setelah

dilakukan tindakan

kepera0atan selama # I $

jam, perfusi jaringan

cerebral efektif,dengan

criteria L

a. esadaran meningkatb. =emodinamik stabil

c. Sp5$ M -N

d. upil seimbang danreaktif.

e. omunikasi jelas

#. "onitor ttv

hemodinamik

$. "onitor ukuran pupil,

keseimbangan dan reksi

%. Catat perubahan pasien

dalam merespon stimulus

. "onitor status cairan.


19/22

osisi telentang

5ksigen ltmnt

eluarga pasien mengerti

dan memahami hak dan

ke0ajiban pasien di rumah

sakit.

#$.// mengobservasi **;

mengobservasi diet pasien

mendampingi visit dokter

"emberikan terapi sesuai

dengan program dokter

F cukup, kesadaran C"

*< ! #$##

=6 ! ++ Imnt

66 ! %$ Imnt

S ! %/C


20/22

asien setelah diberi obat

bisa istirahat dan nyeri

kepala berkurang.

//%$/## /+.// "elakukan *imbang terima

/-.// "engobservasi diet pasien

"engganti infus

F cukup, kesadaran C"


21/22

/-.// "engobservasi diet dan

obat oral

"emberikan pendidikan

kesehatan kepada keluarga

pasien tentang penyebab

nyeri, cara mengatasi nyeri,

mengajarkan teknik

relaksasi


22/22

;3@F3S9

25 *1@ E3" ;3@F3S9# /%/%$/## $.// #. 2yeri akut teratasi

Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri

Documents

Transcript of Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri