Arterial switch+VSD operasyonu ile birlikte

istmus ve arkus rekonstrüksiyonu

(7 olgu)

Rıza Türköz, Can Vuran, Bülent Sarıtaş, Canan Ayabakan, Kürşad Tokel

Mart 2007- Nisan 2010 tarihleri Mart 2007- Nisan 2010 tarihleri arasında 7 olguarasında 7 olgu Arterial switch, VSD ameliyatı ile Arterial switch, VSD ameliyatı ile

birlikte istmus ve arkus hipoplazisi birlikte istmus ve arkus hipoplazisi sebebiyle opere edildi. sebebiyle opere edildi.

Olgular Olgular

Preoperatif bulgularPreoperatif bulgular

Yaş : 59.5 Yaş : 59.5 25.4 gün 25.4 gün Kilo : 3.7 Kilo : 3.7 0.2 kg 0.2 kg Tanı Tanı

TGA + VSD + IAH : 3 olgu TGA + VSD + IAH : 3 olgu Taussing-Bing + IAHIAH : 4 olgu

Aortik patolojiAortik patoloji arkus + istmus hipoplazi: 5 olguarkus + istmus hipoplazi: 5 olgu istmus hipoplazi: 2 olguistmus hipoplazi: 2 olgu

Operasyon tekniğiOperasyon tekniği

İnnominat arter veya İnnominat arter veya Ass aorta kanülasyonu Ass aorta kanülasyonu (sağ-lateral) (sağ-lateral)

KPB 22-24KPB 22-24ºº C C soğurken soğurken

PDA divizyonu, PA PDA divizyonu, PA dalları, brakiosefalik dalları, brakiosefalik damarlar ve dess damarlar ve dess aorta disseksiyonuaorta disseksiyonu

İnnominat arter veya İnnominat arter veya sol karotis distaline sol karotis distaline KK, distalde dess aorta KK, distalde dess aorta side klemp side klemp

SSP+miyokardiyal SSP+miyokardiyal perfüzyon altında perfüzyon altında

Aorta rekonst Aorta rekonst Otojen perikardOtojen perikard Sığır perikardSığır perikard

Kısa TCA (5-10 dk) Kısa TCA (5-10 dk) Aortik kanül seviyesinde Aortik kanül seviyesinde

rekonstruksiyonrekonstruksiyon KPB 10 dk tam debi KPB 10 dk tam debi

sonrası KKsonrası KKVSD kapatılması VSD kapatılması Edward BoveEdward Bove tekniği ile tekniği ile

arteriyal switch ameliyatarteriyal switch ameliyatRestriktif atrial ilişkiye Restriktif atrial ilişkiye

izin verilmesi izin verilmesi

Operasyon tekniğiOperasyon tekniği

Operasyon tekniğiOperasyon tekniği

Operasyon tekniğiOperasyon tekniği

Operasyon bulgularıOperasyon bulguları

Koroner arter anomalisi : 2 olguKoroner arter anomalisi : 2 olgu 1. olgu1. olgu:: Tek kök Leiden 1 LCxR, Tek kök Leiden 1 LCxR, 2. olgu: 2. olgu: Leiden 1 konus arteri, , 2 LCxR Sinus Sinus

Aortik rekonstruksiyon düzeyiAortik rekonstruksiyon düzeyi Tüm aorta (ass+ark+isthmus) : 3 olguTüm aorta (ass+ark+isthmus) : 3 olgu Distal aorta (ark+isthmus): 4 olgu Distal aorta (ark+isthmus): 4 olgu

Aortik rekonstruksiyon materyeliAortik rekonstruksiyon materyeli Gluteraldehidli otojen perikardiyum : 4 olguGluteraldehidli otojen perikardiyum : 4 olgu Bovin perikardiyumu : 3 olguBovin perikardiyumu : 3 olgu

Operasyon bulgularıOperasyon bulguları

VSD rekonstruksiyon materyeliVSD rekonstruksiyon materyeliGluteraldehidli otojen perikardium: Gluteraldehidli otojen perikardium:

3 olgu3 olguDakron peç: 2 olguDakron peç: 2 olguBovin perikardium: 1 olguBovin perikardium: 1 olguPrimer: 1 olguPrimer: 1 olgu

Ana PA sağa doğru kaydırılması: Ana PA sağa doğru kaydırılması: 3 olgu3 olgu

Operasyon bulgularıOperasyon bulguları

SSP: 26.7SSP: 26.7 4.2 dk 4.2 dk TCA: 6.6 TCA: 6.6 3 dk 3 dk KK: 112.1 KK: 112.1 13.3 dk 13.3 dk KPB: 265 KPB: 265 32 dk 32 dk Sternum kapatılmasıSternum kapatılması

Primer cilt ve sternum kapatılması: 5 Primer cilt ve sternum kapatılması: 5 olguolgu

Sternum açık ve cilt kapalı: 2 olguSternum açık ve cilt kapalı: 2 olgu

PostoperatifPostoperatif

Ekstübasyon: 3.8 Ekstübasyon: 3.8 1.9 gün1.9 gün YB: 9.6 YB: 9.6 4.9 gün4.9 gün Taburcu: 21 Taburcu: 21 15 gün15 gün Reintervention: 1 olgu (%14)Reintervention: 1 olgu (%14) Mortalite: 1 olgu (%14) Mortalite: 1 olgu (%14)

Postop 0. Postop 0. Koroner malperfüzyon? Koroner malperfüzyon? TV z değeri: -1.7, transfers arkus z değeri : -2.17 TV z değeri: -1.7, transfers arkus z değeri : -2.17

Takip: 15 Takip: 15 10.8 ay 10.8 ay

Olgu 3 (4. operasyon)

Olgu: 19 günlük Olgu: 19 günlük ♂, ♂, 3.3 kg 3.3 kg Tanı: Taussing –Bing , VSD (pTanı: Taussing –Bing , VSD (p..outlet, subpulmonic), outlet, subpulmonic),

AK (arkus hipoplazisi), yarık dudak AK (arkus hipoplazisi), yarık dudak AmeliyatAmeliyat

İnnominat arter kanülasyonu İnnominat arter kanülasyonu SSP Des, arkus, asc rekons (gluter ald oto SSP Des, arkus, asc rekons (gluter ald oto

perikard). perikard). KPB: 270 dk, KK: 100 dk, Sternum açık, cilt KPB: 270 dk, KK: 100 dk, Sternum açık, cilt

kapalıkapalı PostoperatifPostoperatif

sternum 2. gün kapatıldısternum 2. gün kapatıldı 4. gün ekstübe4. gün ekstübe 6. gün servis6. gün servis 23. gün sternum enf (mediastinit)23. gün sternum enf (mediastinit) Revizyon yıkama yapıldıRevizyon yıkama yapıldı 49. gün taburcu edildi49. gün taburcu edildi. .

Olgu 3 (4. operasyon)

İzlemİzlem Arkus rekons (AK seviyesinde) pseudoanevrizma+ Arkus rekons (AK seviyesinde) pseudoanevrizma+

Ateş ! Ateş ! ReoperasyonReoperasyon

Pseudo anevrizma rezeksiyonuPseudo anevrizma rezeksiyonu Kısa TCA ve primer sütür ile tamir.Kısa TCA ve primer sütür ile tamir. İzlem: rekoartasyon 54 mm Hg gradiyent Anjioda 73 İzlem: rekoartasyon 54 mm Hg gradiyent Anjioda 73

mm Hg gradiyent mm Hg gradiyent 2. reoperasyon: KPB ile Asc aort ile Desc aort 2. reoperasyon: KPB ile Asc aort ile Desc aort

arasına 10 mm dacron bypass (SVC ve IVC arasına 10 mm dacron bypass (SVC ve IVC önünden)önünden)

PO 7. gün taburcu. PO 7. gün taburcu. Gradiyet yok Gradiyet yok

Follow-up: son ameliyattan 8 ay (19 aylık)Follow-up: son ameliyattan 8 ay (19 aylık)

Tartışma Tartışma

VA diskordans olgularında hipoplastik VA diskordans olgularında hipoplastik istmus veya arkus,istmus veya arkus,

DORV subgrubunda özellikle DORV subgrubunda özellikle subpulmoner VSD (Taussing –Bing subpulmoner VSD (Taussing –Bing anomalisi) grubunda %50’ye varan anomalisi) grubunda %50’ye varan oranda bildirilmiştir.oranda bildirilmiştir.

Günümüzde sıklıkla tek kademeli Günümüzde sıklıkla tek kademeli operasyon tercih edilmektedir. operasyon tercih edilmektedir.

Tartışma Tartışma

Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGA Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGA olguları ile olmayan TGA olguları olguları ile olmayan TGA olguları arasında kardiyak morfoloji farklıdırarasında kardiyak morfoloji farklıdır VSD ile birlikte konal septumda malalignment VSD ile birlikte konal septumda malalignment

daha sıktır.daha sıktır. RV hipoplazisi daha sıktırRV hipoplazisi daha sıktır Aortanın PA göre daha sağda yer alması ve yan Aortanın PA göre daha sağda yer alması ve yan

yana ilişki daha fazladır. yana ilişki daha fazladır. Aorta ile PA ilişkisine bağlı olarak koroner arter Aorta ile PA ilişkisine bağlı olarak koroner arter

anomalisi daha sıktır. anomalisi daha sıktır. Yan yana ilişkide sol koronerin posterior orjini daha Yan yana ilişkide sol koronerin posterior orjini daha

sıktırsıktır Aorta ile PA arasında çap farkı çok fazladırAorta ile PA arasında çap farkı çok fazladır

Tartışma Tartışma

Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGA Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGA olgularında cerrahi mortalite yüksektirolgularında cerrahi mortalite yüksektir Hipoplazik aortanın rekonstruksiyonu Hipoplazik aortanın rekonstruksiyonu

Uzun TCAUzun TCA Günümüzde SSP+Miyokardiyal perfüzyon altındaGünümüzde SSP+Miyokardiyal perfüzyon altında KPB süresinin uzun olmasıKPB süresinin uzun olması

Konal septum anomalisine bağlı olarak transatrial VSD Konal septum anomalisine bağlı olarak transatrial VSD kapatılması zorkapatılması zor

Konal septuma bağlı RVOT darlıkKonal septuma bağlı RVOT darlık RV hipoplazisiRV hipoplazisi Koroner transferinin daha zor olmasıKoroner transferinin daha zor olması

Koroner anomalisinin daha sık olmasıKoroner anomalisinin daha sık olması Aorta ile PA arasında çok fazla çap farkı Aorta ile PA arasında çok fazla çap farkı

Büyük arterlerin switch sonrası anastomoz bölgesinde çap Büyük arterlerin switch sonrası anastomoz bölgesinde çap uyumsuzluğuna bağlı darlık ve gerilmeler uyumsuzluğuna bağlı darlık ve gerilmeler

PHT daha fazla olmasıPHT daha fazla olması

TartışmaTartışma

J Thorac Cardiovasc Surg. 2004

Left-sided lesions after anatomic repair of transposition of the great arteries, ventricular septal defect, and coarctation:

surgical factors.Mohammadi S, Serraf A, Belli E, Aupecle B, Capderou A, Lacour-Gayet F, Martinovic I, Piot D, Touchot A,

Losay J, Planché C.OBJECTIVE: This study was undertaken to identify potential anatomic and surgical factors creating left-sided lesions, namely recoarctation of the aorta and neoaortic regurgitation, after anatomic repair of transposition of the great arteries with ventricular septal defect and aortic coarctation. METHODS: From 1983 to September 2002, 109 survivors out of 120 patients were studied. Two-stage repair was performed in 42 patients (group A), and single-stage repair was performed in 67 (groups B and C). Before repair, the diameters of the ascending aorta and main pulmonary artery were measured. In the patients with single-stage repair, coarctation was repaired by extended end-to-end anastomosis in 35 patients (group B) and by pulmonary homograft patch augmentation in 32 patients (group C). The ventricular septal defect was closed through the pulmonary artery in 70 patients and through the right ventricle or atrium in 39 patients. The neoaorto-aortic discrepancy was treated by V-shaped resection of the posterior sinus of Valsalva in 7 cases, pulmonary homograft patch in 32 cases, and anterior splitting of the ascending aorta in all cases. Before discharge from the hospital, neoaortic root and ascending aorta diameters and aortic regurgitation grade were recorded. Neoaortic regurgitation progression and reintervention were the end points of follow-up (97.2 +/- 61.2 months). RESULTS: Early and late survivals were significantly better in group C (P <.001). Risk factors for neoaortic regurgitation at discharge by univariate analysis were single-stage repair (P <.05) and ventricular septal defect closure through the pulmonary artery (P =.0076). On multivariate analysis, the latter was the only risk factor for neoaortic regurgitation at discharge and at last follow-up. Multivariate analysis showed that higher neoaortic root/ascending aorta ratio and ventricular septal defect closure through the pulmonary artery were risk factors for neoaortic regurgitation evolution at last follow-up. There were 29 reinterventions, 19 for recoarctation of the aorta and 10 for neoaortic regurgitation with or without aortic root dilatation. Group B (P <.05), high neoaortic root/ascending aorta ratio (P <.01), and progressive neoaortic regurgitation (P <.05) were risk factors for recoarctation of the aorta. Group A was a risk factor for aortic valve replacement at 10 years (P <.05). CONCLUSION: Neonatal single-stage repair with pulmonary homograft aortic augmentation remains the optimal approach to transposition of the great arteries with ventricular septal defect and aortic coarctation. It provides better early and late survivals and freedoms from left-sided lesions. Avoidance of late recoarctation of the aorta and progressive neoaortic regurgitation requires meticulous closure of the ventricular septal defect and evenly sized reconstruction of the aorta from root to distal arch

SonuçSonuç

Arterial switch, VSD ameliyatı ile birlikte Arterial switch, VSD ameliyatı ile birlikte istmus ve arkus hipoplazisi halen istmus ve arkus hipoplazisi halen mortalite ve morbiditesi yüksek bir mortalite ve morbiditesi yüksek bir operasyondur. operasyondur.

Mortalite ve morbiditeden aortanın Mortalite ve morbiditeden aortanın rekonstruksiyon ilavesi yanında kardiak rekonstruksiyon ilavesi yanında kardiak morfolojinin farklılığıda sorumludurmorfolojinin farklılığıda sorumludur. .

Selektif serebral ve miyokardial perfüzyon Selektif serebral ve miyokardial perfüzyon kullanılarak çok kısa TCA yardımı ile bu kullanılarak çok kısa TCA yardımı ile bu olgular kabul edilebilir mortalite ve olgular kabul edilebilir mortalite ve morbidite ile opere edilebilir. morbidite ile opere edilebilir.

TEŞEKKÜR EDERİMTEŞEKKÜR EDERİM