AREA OFFICE TECHNOLOGY

SETTORE ECOGRAFIA

ITALO PAOLINI

ASTENSIONE, nei giorni precedenti l’esame, DA

Bevande gassate

Formaggi fermentati

Verdure, frutta, cibi integrali

Legumi

Utile lassativo la sera prima se stipsi

Vescica repleta, ma non iperdistesa

SONDA CONVEX CON FREQUENZA 2-5 MHz in base alla costituzione fisica del soggetto

APPROCCIO ADDOMINALE ANTERIORE (in decubito supino o laterale) SCANSIONI LONGITUDINALI OBLIQUE SOTTOCOSTALI IN APNEA INSPIRATORIA. Il rene

assume forma ellissoidale, ma il diametro bipolare non coincide con il diametro maggiore. Importante per ilo renale e valutazione surrene.Nelle scansioni sottocostali, flessura colica e stomaco sono un ostacolo notevole.

APPROCCIO DORSALE con paziente in decubito prono Esecuzione procedure miniinvasive ecoguidate (biopsia,

pielostomia…) Esplorazione polo inferiore e mesorene in meteorismo

APPROCCIO LOMBARE (linea ascellare media e posteriore) in scansione coronale Diametro bipolare (sonda obliquamente in senso postero-

anteriore e cranio caudale) Spessore cortico-midollare

In scansione trasversale Giunto pieloureterale e strutture calico-pieliche Ilo renale

Iniziare con la scansione longitudinale

Un aiuto nei casi in cui la scansione risulta difficile è costituito da: Profonda inspirazione (consente un escursione verso il basso di 2-3 cm.)

Decubito laterale con provocazione di un certo grado di scoliosi ponendo un cuscino sotto il fianco controlaterale

Sollevare il braccio omolaterale sopra la testa per allargare gli spazi intercostali

Ottenuta una buona visualizzazione di tutto il rene, scansionare lentamente, diverse volte, dal margine anteriore al posteriore e viceversa

In caso di mancata visualizzazione dell’intero rene, scansionare prima il polo superiore e successivamente quello inferiore spostando la sonda, posta longitudinalmente, verso l’alto o verso il basso.

Ruotare quindi la sonda per passare alla visualizzazione trasversale posizionandola subito sotto l’arco della 12° costa o nell’ultimo spazio intercostale

Scansionare il rene con sezioni trasversali dal polo inferiore al polo superiore e viceversa per diverse volte, tenendo presente, per una scansione completa che il polo inferiore è angolato verso la colonna vertebrale

Se il polo superiore del rene destro si allontana dalla loggia surrenalica e dal pilastro diaframmatico di 2 corpi vertebrali si parla di ptosi renale

SCANSIONE LONGITUDINALE ANTERIORE

SCANSIONE TRASVERSALE ANTERIORE

RENE DESTRO

SCANSIONE LONGITUDINALE CORONALE

SCANSIONE TRASVERSALE LATERALE

RENE DESTRO

Il miglior approccio è, spesso, attraverso gli ultimi spazi intercostali, posterolateralmente, facendo compiere al paziente una profonda inspirazione per favorire la discesa del fegato che agisce da finestra acustica. Nei soggetti magri, non meteorici, si ottiene una buona visualizzazione anche con approccio anteriore. Gli ostacoli alla visualizzazione sono la 11° e 12° costa e il gas intestinale (flessura colica destra e tenue)

APPROCCIO POSTERIORE IN DECUBITO PRONO

Analogamente al rene destro, la scansione migliore si ottiene mediante un approccio laterale e posteriore, usando la finestra acustica della milza e l’ultimo spazio intercostale

Tenere presente che, a causa della presenza di gas intestinale, la scansione del rene sinistro può risultare più difficile di quella del destro

Il protocollo di scansione è analogo a quello del rene destro e prevede una prima serie di scansioni longitudinali da anteriore a posteriore e viceversa, seguita da una serie di scansioni trasversali dal polo superiore, alla regione ilare, al polo inferiore.

SCANSIONE LONGITUDINALE CORONALE

SCANSIONE TRASVERSALE LATERALE

RENE SINISTRO

Misurazione (lunghezza) di entrambi i reni Comparazione rene destro-lobo destro epatico Scansione longitudinale di entrambi i reni Scansione trasversale bilaterale

Superiore Mediana Inferiore Comparazione del rene sinistro con la milza

Ogni immagine patologica riportata in 2 piani di scansione con misurazioni e vascolarizzazione

Quando osservi I RENI ricorda di analizzare tutte le caratteristiche ecografiche !! All’inizio scrivile su un foglio per aiutarti a ricordarle. In seguito dovrai tenerle a mente in modo da seguire sempre uno schema predefinito che ti permetterà di ridurre le dimenticanze e gli errori!

• Presenza e sede• Dimensioni

• Diametro interpolare• Diametro trasversale• Spessore parenchimale

• Valutazione del profilo• Ecogenicità delle diverse

componenti• Presenza di lesioni occupanti spazio

e differenziazione tra lesioni solide e liquide

• Presenza di litiasi• Esame pelvi per valutazione

presenza di dilatazione del sistema collettore (idronefrosi-ectasia)

• Valutazione vascolarizzazione renale al color e power doppler (segni di minus)

• Valutazione indici di resistenza intrarenali

Presenza dei reni nelle rispettive logge ed eventuali malposizioni

Nel 1° trimestre i reni risalgono nell’addome fetale. Se questo processo subisce delle interruzioni si può avere:

Agenesia rene: uno dei reni è assente e l’altro, generalmente, presenta dimensioni maggiori del normale

Un rene ectopico, che non ha raggiunto la posizione normale. Può essere situato nella pelvi, ma talvolta, essere nascosto dal gas intestinale

Rene a ferro di cavallo con fusione del polo inferiore

Rene atrofico o ipotrofico se vi è stata anomalia nel flusso sanguigno durante lo sviluppo

ATLANTE ANATOMIA UMANA Mc Minn-Hutchings

• La scansione coronale lungo la linea ascellare media e posteriore, in decubito supino o laterale è la più idonea per la corretta misurazione del diametro bipolare e dello spessore cortico-midollare del rene

• La sonda va disposta obliquamente in senso postero-anteriore e cranio caudale per seguire la disposizione anatomica del rene nella loggia lombare

DIAM.CORONALEDIAM.TRASVESO E A-P

E’ importante l’accurata valutazione del profilo dei reni, tenendo presente che, non raramente, con maggior frequenza negli anziani, si possono trovare aspetti pseudonodulari che possono far pensare ad una vera e propria nodularità

Possono essere presenti incisure legate a cicatrici postumi di pielonefrite

Il contorno del rene normale mostra un andamento regolare

Nelle scansioni coronali il profilo del polo superiore può essere interrotto da una formazione triangolare iperecogena (triangolo iperecogeno) da incompleta fusione di due lobuli renali adiacenti con penetrazione del grasso dal seno renale sino ad arrivare al grasso proveniente dalla capsula adiposa esterna

Vi sono varianti anatomiche che possono creare una aspetto di pseudo-nodulo:

Ipertrofia della colonna mesorenaledi Bertin

Rene «a dromedario»

Lobulazioni fetali

Nella «gobba» la struttura parenchimale è omogenea e il circolo intrarenale presenta una disposizione raggiata, centrifuga, regolare

CONOSCERE LE COMPONENTI ANATOMICHE: capsula esterna iperecogena parenchima iso-ipoecogeno (rispetto a fegato e milza)

compreso tra capsula e pelvi e a sua volta costituito da Corticale più esterna ed ecogena (porzione funzionale renale) Midollare, più interna ed ipoecogena, corrispondente alle

piramidi midollari, a struttura triangolare con la base verso l’esterno

Seno renale, iperecogeno per le molte interfacce date dal grasso e dalle diverse struttura intrasinusali

Lo spessore parenchimale và misurato vicino ai calici del polo inferiore o superiore

Lo spessore cortico midollare varia tra 16 e 20 mm. Uno spessore < a 13 controindica biopsia renale

RENE NEONATALE-PRIMA INFANZIA Spessore parenchimale prevalente rispetto al seno pielico

Maggiore vsibilità piramidi e corticale nettamente iperecogena rispetto a piramidi, fegato e milza

RENE NEL SOGGETTO GIOVANE Parenchima e pelvi ben rappresentate (rapporto 1,6:1)

Corticale sfumatamente iperecogena rispetto alla midollare

Ecogenicità uguale o inferiore a fegato-milza

RENE NEL SOGGETTO ANZIANO Aumento pelvi rispetto alla corticale (involuzione parenchima, rapporto 1:1)

Corticale e midollare non distinguibil

L’AUMENTO DELL’ECOGENICITA’ CORTICALE CORRELA CON

IL GRADO DI SCLEROSI GLOMERULARE

ATROFIA TUBULARE

EDEMA, INFILTRAZIONE LEUCOCITARIA

ARTERIOSCLEROSI CON PRESENZA DI CILINDRI IALINI

GRADO 0: ecogenicità inferiore a quella del parenchima epatico (reperto normale)

GRADO 1: ecogenicità uguale a quella del parenchima epatico (reperto normale)

GRADO 2: ecogenicità superiore a quella del parenchima epatico (reperto patologico)

GRADO 3: ecogenicità uguale a quella del seno renale (reperto patologico)

IPERECOGENE Glomerulonefriti acute (aumento volume)

Glomerulonefriti croniche (riduzione volume)

Nefropatia diabetica

Nefropatia da fans

Amiloidosi

IPOECOGENE Pielonefrite acuta diffusa

Linfomi

IL PARENCHIMA RENALE NELL’ADULTO E’ LIEVEMENTE IPOECOGENO RISPETTO A FEGATO E MILZA

LO SPESSORE PARENCHIMALE NORMALE VARIA DA 1,3 A 2,5 CM.

IL RAPPORTO PARENCHIMA PELVI VARIA DA 1,6:1 NEL GIOVANE ADULTO AD 1:1 NELL’ANZIANO

IPERECOGENE Angiomiolipoma

Cicatrici

Calcoli e microcalcoli

ISOECOGENE Ipernefroma

Emorragia intrarenalerecente

IPOECOGENE Emorragie non recenti

Emorragie intracistiche

Ipernefroma

Ascessi

ANECOGENE CISTI RENALI Tondeggianti od ovalari

Margini regolari

Rinforzo acustico posteriore

Ecogenicità

Forma

Ecostruttura

Vascolarizzazione

Dislocazione vasi renali (effetto massa)

Neoplasia renale

Effetto massa con dislocazione dei vasi renali

Un calcolo renale appare come un immagine intensamente iperecogena, luminosa, ben delimitata, con cono d’ombra posteriore

Può essere difficile identificare un piccolo calcolo nell’iperecogenicità della pelvi renale. In questo caso, in genere, la ricerca del cono d’ombra e la presenza del artefatto «a scintillio» posso essere di aiuto

Il seno renale è iperecogeno e i margini, determinati dai fornici dei calici minori e gli apici delle piramidi, sono irregolarmente frastagliati

Le variazioni di ecogenicità della pelvi sono legate alla quantità di tessuto adiposo e connettivo

Normalmente l’esame ecografico della pelvi non mostra la presenza di liquido

Può esservi, a vescica distesa, la presenza di fluido nel bacinetto renale

L’origine dell’uretere può essere visibile, ma, in genere, esso non è visualizzabile, se non dilatato

Una pelvi extrarenale può simulare una dilatazione o un’anomalia del giunto pielo ureterale

Il diametro antero-posteriore normale arriva fino a 30 mm.

Uretere, se visualizzabile all’origine, 5 mm.

In caso di dilatazione, in particolare se bilaterale, vuotare la vescica e ripetere l’esame dopo 20 minuti circa

GRADO 1: immagine anecogena corrispondente a pelvi e calici liev.dilatati

GRADO 2: calici notevolmente dilatati, con visione delle comunicazioni tra calici e pelvi, ma parenchima conservato

GRADO 3: riduzione dello spessore parenchimale a causa della dilatazione calicopielica

GRADO 4: parenchima praticamente assente

Circolo arterioso di tipo terminale

Le a.renali originano dall’aorta a circa 1,5-2 cm. dall’a.mesentericasuperiore

L’a.renale destra raggiunge l’ilo renale dopo aver incorciatopost.la VCI

L’a.renale sinistra decorre posteriormente alla v.renale

Le normali dimensioni sono di 3-7 cm. di lunghezza e 2-4 cm. di diametro trasverso

Normalmente non visualizzabili ecograficamente

Il surrene destro è situato anteriormente, medialmente, subito sopra il polo superiore del rene destro, tra il polo renale, la VCI ed il fegato

Il surrene sinistro è, ugualmente, situato sopra al polo superiore del rene, anteriormente e medialmente , tra polo renale ed aorta

Gli ultrasuoni non rappresentano la metodica ideale per la valutazione dei surreni

Grande utilità nella rilevazioni di tumori surrenalici asintomatici

I tumori attivi dal punto di vista ormonale vanno studiati con TAC o RMN

La valutazione del surrene destro è più facile rispetto al sinistro

Scansione longitudinale laterale, visualizza fegato e rene. Basculando con la sonda, leggermente verso sinistra, si ariva alla VCI ed in questo tragitto si valuta la loggia surrenalica .

Visualizzazione più difficile per aria da stomaco e intestino. Usare la finestra acustica della milza. Iniziare la scansione posteriormente visualizzando rene e milza, poi angolare leggermente la sonda anteriormente fino a visualizzare la loggia surrenalica

CISTI

IPERPLASIA SURRENALICA

ADENOMA

FEOCROMOCITOMA

METASTASI

CARCINOMA SURRENALICO

v

RENI

???

•Cisti renale• linfonodo • angiomiolipoma

v

•Cisti renale

v

•Calcolo incuneato nell’ uretere•Idronefrosi •Cisti parapieliche

v

v

Cisti parapieliche

•Calcolo incuneato nell’ uretere•Idronefrosi •Cisti parapieliche

v

v

Idronefrosi di I grado

•Angiomiolipoma•Calcoli multipli •Calcolo renale

v

v

Calcolo renale

•Rene normale•Rene patologico •Dubbio

v

v

Idronefrosi di I grado

•Normale•patologico •Non so

v

v

Patologico:Rene aumentato di volume + piccola cisti parapielica

•Normale•Patologico •Dubbio

v

•Patologico: Lesione focale

v

ECOGENICITA’:FORMA:ECOSTRUTTURA:

•Patologico: Lesione focale

v

ECOGENICITA’: IPERECOGENAFORMA: IRREGOLAREECOSTRUTTURA: DISOMOGENEA

•Idronefrosi• insuff.renale acuta•Glomerulonefrite•Nessuno dei precedenti

v

•Idronefrosi

v

•Artefatto•Neoformazione •Calcolo

v

•Calcolo 9 mm

v

v

Calcolo 9 mm

Segno dello scintillio o

Twinkling artifact

•Rene policistico•Idronefrosi di III grado •Non so

v

v

Idronefrosi di III grado con dilatazione del tratto iniziale dell’uretere

•Rene policistico•Idronefrosi •Rene policistico + idronefrosi

v

v

Rene policistico + idronefrosi di I grado

Thanks for your time!