Apresentação do PowerPoint...NUTRIÇÃO NUTRIÇÃO AGRESSIVA / NUTRIÇÃO OPTIMA Nutrição...

Serviço de NeonatologiaCentro Pediátrico IntegradoCentro Hospitalar Universitário São JoãoFaculdade de Medicina da Universidade do Porto Susana Pissarra

NUTRIÇÃO

“…a subject that a lot of people are discussing,

especially one that causes a lot of disagreement”

https://www.ldoceonline.com/dictionary/discuss

https://www.ldoceonline.com/dictionary/disagreement

Serviço de NeonatologiaCentro Pediátrico IntegradoCentro Hospitalar Universitário São JoãoFaculdade de Medicina da Universidade do Porto Susana Pissarra

NUTRIÇÃO

“something worth thinking seriously about”

https://dictionary.cambridge.org/pt/dicionario/ingles/worth

https://dictionary.cambridge.org/pt/dicionario/ingles/thinking

https://dictionary.cambridge.org/pt/dicionario/ingles/seriously

NUTRIÇÃO

Necessidades nutricionais do pretermo

Nutrição parentérica

1. Proteína

2. Fósforo

Nutrição entérica

1. Leite Humano - o SANTO GRAAL

2. Imunonutrição

3. Leite Humano e Neurodesenvolvimento

4. Vitamina D

AGENDA



1. Proteína

2. Fósforo



2. Imunonutrição


4. Vitamina D

NUTRIÇÃO

AGENDA

NUTRIÇÃO

Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics 1999; 104:280-9

NUTRIÇÃO

Ziegler E et al. Growth 1976; 329-41 (cortesia do autor)

Composição Corporal do Feto de referência

NUTRIÇÃO

Composição corporal do feto de 1000g

• 1% de gordura• 8% de proteínas• Reserva calórica de 110 Kcal/k

... Suficiente para 4 dias de «fome»...

”Preterm birth is a nutritional emergency...”

Ziegler EE. Growth 1976; 40: 329-41. Heird WC. Acta Paediatr Scand 1989; 351: 13-23.

NUTRIÇÃO

Diferenças entre Feto e Pré-termo de = idade pós concepcional

Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies.Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80

Uptake de aa em excesso do

que necessita para acreção

proteica

Aa em excesso são oxidados

contribuindo para a produção

energética

Infusão de aminoácidos em

quantidade insuficiente para a

acreção proteica

Fornecimento de glicose a

ritmo que reflecte utilização

de glicose para produção de

energia

Utilização da glicose a níveis

baixos de insulina

Infusão de glicose a ritmos

muito superiores aos do feto...

Hiperglicemia!!

Concentrações plasmáticas de

insulina elevadas

Lípidos fornecidos como fonte

energética

Produção de tecido adiposo

muito precoce relativamente ao

feto

Uptake de lípidos escasso AG

essenciais

Metabolismo energético não

dependente de lípidos até 3ºT

Uptake de lípidos no fim do

3ºT (feto termo: 12-18% massa

gorda)

NUTRIÇÃO

+++ aminoácidos

Glicose qb

--- lípidos (AG essenciais)

--- aminoácidos

+++ Glicose

+++ lípidos

Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies.Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80

NUTRIÇÃO

NUTRIÇÃO AGRESSIVA / NUTRIÇÃO OPTIMA

Nutrição conservadora Nutrição agressiva

Idade de início 0-4 dias 1ªs 24h de vida

Aminoácidos Dose inicial: 0,5-2,0 g/kg/d

Dose máx: 2,5-3,5 g/kg/d

Inicial: 2,5-3,0 g/kg/d

Dose máx: 4,5 g/kg/d

Glicose Nunca < 6 mg/kg/min

(insulina se necessário)

Lípidos Início: 3 dias de vida

Dose inicial: 0,5-1,0 g/kg/d

Dose máx: 2,0-3,0 g/kg/d

Início: 1ªs 24h de vida

Dose inicial: 1,0 g/kg/d

Dose máx: 3,0 g/kg/d

Nutrição

entérica

1ªs 24h de vida

(leite materno)

Incrementos de

20ml/kg/d

Ziegler E et al. Clin Perinatol. 2002; 29: 225-44

NUTRIÇÃO

23-30 sem: 3-4,5 g/kg/d

30-36 sem: 2,5-3 g/kg/d

36-40 sem: 2-3 g/kg/d

Iniciar glicose a 5-7 mg/kg/min

Aumento progressivo até 10-11 mg/kg/min

Considerar produção endógena

Manter glicemia entre 60-120

mg/dL (150-200???)

Capacidade oxidativa máxima:

~11-13 mg/kg/min

2-3 g/kg/d

Fornecer acidos gordos

essenciais

Proteínas

Carbohidratos

Lípidos

Necessidades Nutricionais do Pré-termo

Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies. Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80. Cowett RM et al. Sem Neonatol 2004;9:37-47

NUTRIÇÃO

Energia

• Necessário fornecer energia suficiente para

prevenir o recurso a reservas endógenas

• Taxa metabólica basal: 40-50 Kcal/kg/d

20% para metabolismo proteico

(4-5 Kcal/gr proteína)

• Custo energético de acreção proteica= energia

acumulada (4Kcal/g) + custo energético do ganho

proteíco (10 Kcal/g)

• Acreção proteica ocorre com aportes acima

dos 1-1,5g/kg/d de proteínas

• Fornecimento energético mínimo=taxa

metabólica basal + 10 Kcal/kg/g de proteína

fornecida acima de 1g/kg/d = 50-60 Kcal/kg/d

• Provavelmente o aporte energético óptimo no

RN PT deve consistir predominantemente em aa

e glicose

Necessidades Nutricionais do Pré-termo

Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies. Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80. Cowett RM et al. Sem Neonatol 2004;9:37-47

NUTRIÇÃO

2005

2018

NUTRIÇÃO



1. Proteína

2. Fósforo



2. Imunonutrição


4. Vitamina D

NUTRIÇÃO

AGENDA

2018

NUTRIÇÃO

PROTEÍNA

ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41 (2): S12-8. Van Goudoever J, et al. Clin Nutr 2018; 37: 2315-23.

2005

NUTRIÇÃO

• Aumento gradual do aporte proteico parenteral e enteral

recomendados para promover o crescimento óptimo do PT

PROTEÍNA

Embleton N, et al. Seminars in Perinatology 2019; 1-10.

• Impacto real de

aportes elevados ?? -

as meta-análises não

conseguem

demonstrar evidência

clara dos benefícios

funcionais a longo

prazo

NUTRIÇÃO

NUTRIÇÃO

• Proteina e neurodesenvolvimento

Cormack B, et al. Nutrients 2019; 11:2029

NUTRIÇÃO

Cormack B, et al. Nutrients 2019; 11:2029

NUTRIÇÃO


Benefício cerebral

Crescimento linear

Ganho ponderal

NUTRIÇÃO

Menon G, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018; https://doi.org/10.1136/archdischild-2018-315672

• É correcto ambicionar à reprodução do crescimento fetal no RN

PT, cujas condições são totalmente diferentes das do feto?

• Deve o “centile lag” ser reapreciado e visto como algo normal e

inerente à condição do PT?

• Devemos promover um “catch-up growth” para recuperar o “centile

lag”? Sabendo que PT que apresentaram crescimento de

recuperação após queda neonatal de percentil apresentam

aumento da adiposidade e marcadores precoces de aumento de

risco CV e de diabetes…..

NUTRIÇÃO

• Alvos de atenção no futuro próximo

• Composição das soluções de aminoácidos deverá merecer

maior destaque

• Adequação do aporte energético para garantir uma correcta

utilização da proteína administrada (aporte alvo de

65Kcal/kg/d o mais precocemente possível…. Lípidos!!)

• Adequação do aporte de micronutrientes à carga proteica

…atenção ao fósforo

PROTEÍNA




1. Proteína

2. Fósforo e electrólitos



2. Imunonutrição


4. Vitamina D

NUTRIÇÃO

AGENDA

NUTRIÇÃO

FÓSFORO….

ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41 (2): S39-46. Mihatsch W, et al. Clin Nutr 2018; 37: 2315-23. Christmann V. Clin Nutr 2019. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.03.013.

2018

• Os RN MBP apresentam excreções urinárias de P elevadas,

limitando a utilização da eliminação urinária de P como indicador

de aporte adequado

• Os níveis séricos alvo nesta população devem ser reconsiderados

(2 mmol/L em vez dos 1,6 mmol/L ??)

• Fósforo com papel importante na mineralização óssea mas

também na acreção proteica (1 mmol/kg por cada g/kg de

acreção proteica) >> Relações Ca/P 0,8-1,2 ou menor

2005

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.03.013

NUTRIÇÃO

NUTRIÇÃO

2005

2018

ELETRÓLITOS….

ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41 (2): S33-8. Jochum F, et al. Clin Nutr 2018; 37: 2315-23



1. Proteína

2. Fósforo



2. Imunonutrição


4. Vitamina D

NUTRIÇÃO

AGENDA

NUTRIÇÃO

Type of Research 20-year

Truth Survival

Non-randomized trials 87±2 %

Randomized trials 85±3 %

Meta-analysis 57±10 %

NUTRIÇÃO

2019

2019

2019

2019

NUTRIÇÃO

Miller J, et al. Nutrients 2018; 10 (707). DOI:103390/nu100 60707

• 6 estudos randomizados (1472 PT) + 43 estudos observacionais (14950 PT)

• NEC

• LH (exclusivo ou qq) reduz incidência de NEC, quando comparado com

fórmula PT exclusiva (redução de risco 4% qq NEC; 2% NEC grave)

• Quanto maior a percentagem de LM maior a protecção

• Sepsis Nosocomial

• LH exclusivo reduz a incidência de Sepsis nosocomial em 5% (sem

efeito dose dependente para dietas mistas)

• ROP

• LH exclusivo reduz a incidência de ROP severa em 7,6%

• Neurodesenvolvimento e DBP

• Dados inconclusivos (grande heterogeneidade de estudos….)

NUTRIÇÃO

Impacto metabólico do leite humano no stress oxidativo

Shoji H, et al. Pediatrics International 2019; 61: 6-15

NUTRIÇÃO

Leite Humano exclusivo

(Leite materno, leite de dadora, fortificante humano de LM)

• Factores de crescimento tecidular (EGF, GH, TGF alfa e beta,

EPO, IGF), glutamina, G-CSF >> indispensáveis à maturação do

epitélio intestinal

• Células estaminais pluripotenciais >> promoção da maturação

intestinal e diminuição da permeabilidade epitelial

• Leucócitos, macrófagos, IgA secretora >> papel

imunomodulador, de regulação da microbiota e da expressão de

genes intestinais

• Elementos nutricionais com papel imunomodulatório

• Lactoferrina:

• Quelante de ferrro >> promove absorção de ferro +

papel antibacteriano

• Estimulação directa da fagocitose macrofágica

• Monoglicerídeos >> acção detergente nas membranas dos

agentes patogénicos

• Citoquinas anti e pró-inflamatórias, inibidores dos receptores de

citoquinas pró-inflamatórias, hormonas e oligossacáridos

Taylor S, et al. Seminars in Perinatology 2019; 1-7.



1. Proteína

2. Fósforo



2. Imunonutrição


4. Vitamina D

NUTRIÇÃO

AGENDA

NUTRIÇÃO

O importante conceito de imunonutrição…

• O leite humano como imunomediador pela presença de:

• Imunoglobulinas

• Lactoferrina

• Aminoácidos condicionalmente essenciais (Glutamina,

arginina…)

• Prebióticos / probioticos

Walsh V, et al. Neonatology 2019; 115: 398-405.

NUTRIÇÃO

Leite humano como Imunoterapia

• Imunoterapia oral: exposição da mucosa oral do PT a colostro

• Redução do tempo até total per os

• Aumento da excreção urinária de IgA secretora e lactoferrina

• Imunoterapia oral: possíveis mecanismos de acção

• Interacção de citoquinas e outros biofactores (lisozima; lactoferrina, IgA

secretora) do leite com células do sistema imunitário residentes

do tecido linfoide orofaríngeo

• Absorção na mucosa de biofactores protectores

• Protecção barreira contra patogéneos (oligossacáridos, sIgA, lactoferrina…)

• Efeitos locais e à distância de oligossacáridos

• Proteção anti-inflamatória

• Acção protectora de anti-oxidantes (peroxidase, catálase, superóxido

dismutase, glutatião, vitaminas E e C, beta carotenos, lactoferrina…)

Garofalo N, et al. Clin Perinatol 2019; 2019 Mar;46(1):77-88 . Nasuf AWA, et al. Cochrane Database Syst Rev 2018; 9: CD011921.

NUTRIÇÃO

Garofalo N, et al. Clin Perinatol 2019; 2019 Mar;46(1):77-88

NUTRIÇÃO

Panchal H, et al. Adv Nutr 2019. 00:1-11. Rodriguez N, et al. Trials.2015. 16:453.

• 6 RCT + 4 non-RCT (n=1005 RN)

• Diferenças na intervenção e características da população

• Qualidade reduzida da informação

• Aumento da concentração salivar de lactoferrina e IgA

secretora

• Sem evidência estatisticamente significativa de efeito na

incidência de NEC >II; sepsis tardia; mortalidade; duração

hospitalização e tempo para total per os

• Nenhum efeito adverso relatado

Estudos com qualidade metodológica são necessários



1. Proteína

2. Fósforo



2. Imunonutrição


4. Vitamina D

NUTRIÇÃO

AGENDA

NUTRIÇÃO

Draper E et al. doi: 10.1136/archdischild-2019-317418. [Epub ahead of print]

NUTRIÇÃO

502 PT com PN < 1850g

5,3 pontos

Leite Humano e neurodesenvolvimento

NUTRIÇÃO


• Dois grandes estudos randomizados:

• Associação significativa entre duração de leite materno e

neurodesenvolvimento avaliado por escala de

Desenvolvimento Mental de Bayley aos 12 e 30 meses de IC

• Regulação emocional aos 30 meses de IC relacionada

positivamente com ingestão de LM

Vohr BR, et al. Pediatrics 2007; 120(4): e953-9. O´Connor DL et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37(4): 437-46

NUTRIÇÃO

• Aporte de leite humano tem sido associado, NO RN de TERMO, de

forma dose-dependente, a alterações morfológicas objectiváveis por

RM:

• Aumento do volume cerebral (na idade escolar)

• Aumento da fracção de água da mielina - melhor

desenvolvimento microestrutural da substancia branca em

áreas envolvidas na visão, linguagem e cognição

• Aumento da substância cinzenta ao nível dos lobos parietal e

temporal

• Aumento da activação dos lobos frontais, temporais e occipitais

no decurso de tarefas relacionadas com linguagem e percepção

visual em RM funcional >> melhor desempenho de funções

• Aumento da espessura cortical dos lobos parietais (dose

dependente)Ottolini K et al. Pediatr Research 2019. https://doi.org/10.1038/s41390-019-0508-3

NUTRIÇÃO


• Podem estes benefícios ser directamente extrapolados

para o PT?

Ottolini K et al. Pediatr Research 2019. https://doi.org/10.1038/s41390-019-0508-3

NUTRIÇÃO


• No PT:

• Desenvolvimento optimizado da microestrutura da substância

branca (medido pela fracção de água da mielina) no fascículo

longitudinal superior, cingulado, corpo caloso, corona radiata,

capsula interna, capsula externa e fibras cruzadas posteriores

(particularmente evidente no sexo masculino) na IC a termo

• Aumento da substância cinzenta ao nível do hipocampo e

núcleos da base

• Melhores resultados no QI de desempenho e verbal, no QI

global e memória

Ottolini K et al. Pediatr Research 2019. https://doi.org/10.1038/s41390-019-0508-3

NUTRIÇÃO

Blesa M et al. NeuroImage 2019.184: 431-9

NUTRIÇÃO

Blesa M et al. NeuroImage 2019.184: 431-9

Network differences in the FA-

weighted connectome for the two

thresholds: ≥ 75% (a) and ≥90% (b).

Inter-hemispheric connections are

shown in blue, and intra-hemispheric

connections in magenta. For

visualisation: anatomic left is on right

side of image.

TBSS results showing differences in FA for each of the breast milk thresholds: 75% and 90%. Differences in MD and RD are highlighted in

infants who received <90% days exclusive breast milk. Group 1: higher than the specified threshold of exclusive breast milk and group 2:

lower than the specified threshold of exclusive breast milk. For visualisation: anatomic left is on right side of image.

Anisotropia funcional (FA) >>

marcador de desenvolvimento e

maturação cerebral (reflecte

densidade de fibras + diâmetro axonal

+ mielinização da substância branca)

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/connectome

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/fuchsine

NUTRIÇÃO


Isaacs EB et al. Pediatr Res 2010.67(4):357-62. Alur. P et al. Frontiers Ped 2019. 7: 22.

NUTRIÇÃO


Sammallahti S et al. PLOS ONE 2019. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0185632

https://doi.org/



1. Proteína

2. Fósforo



2. Imunonutrição


4. Vitamina D

NUTRIÇÃO

AGENDA

NUTRIÇÃO

Lockau L et al. 2018. https://doi.org/10.1016/j.ijpp.2017.11.005

https://doi.org/10.1016/j.ijpp.2017.11.005

NUTRIÇÃO

NUTRIÇÃO

Taylor S, et al. Seminars in Perinatology 2019; 1-7. Hilditch C et al. J Pediatr Child Health 2019; 55 (10): 1269-78

Estratégias de optimização da obtenção de Leite Humano

NUTRIÇÃO

Perrone S et al. Nutrition 2019. https://doi.org/10.1016/j.nut.2018.12.015

• Nutrição personalizada – o papel da metabolómica

NUTRIÇÃO

Williams T, et al. Phil Trans R. Soc B 2019. 374: 20180121.

• DHA

• Zinco

• Vitamina D

• Vitamina A

• Calcio

• Ferro

• Ácido fólico

• Magnésio

• Probióticos

Nunca é tão fácil perder-se como quando se julga conhecer o caminho.Provérbio Chinês

“….Astrónomos detetam o maior buraco

negro que está mais próximo da Terra…”

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