Nutrição Agressiva nos Nutrição Agressiva nos PrematurosPrematuros

Aggressive Nutrition of the Preterm InfantWilliam W. Hay Jr

Curr Pediatr Rep 2013: 1:229–239

Apresentação:Aline Damares de Castro Caroline Dias

Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconetawww.paulomargotto.com.br Brasília, 14 de maio de 2014

Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

Os prematuros devem alcançar um crescimento semelhante ao dos fetos saudáveis com mesma idade gestacional.

A maioria não recebe alimentação suficiente para atingir esse objetivo.

Alimentação ideal do prematuro necessita de mais pesquisas, principalmente nos períodos de doença e instabilidade fisiológica.

 

Quando o recém-nascido (RN) prematuro é alimentado de forma mais agressiva (início precoce da nutrição parenteral total, da alimentação enteral) poderá:

- reduzir déficits no crescimento pós-natal e melhorar os resultados a longo prazo, principalmente para o cérebro e suas funções cognitivas

-minimizar déficits cumulativos de proteína e energia

-contribuir para recuperação precoce do peso ao nascer

-diminuir a incidência de enterocolite necrosante e sepse tardia

-possibilitar alta hospitalar precoce e reduzir o número de internações hospitalares

Antecedentes do problema da Antecedentes do problema da desnutrição de bebês prematurosdesnutrição de bebês prematuros

O crescimento ideal (crescimento e composição corporal pós-natal equivalente ao dos fetos saudáveis da mesma idade gestacional do prematuro) ainda não foi determinado.

Muitos prematuros não conseguem crescer após o nascimento por dias, muitas vezes por semanas.

Bebês com peso ao nascer < 1000g levam em média 14-17dias para recuperar o peso de nascimento.

Quando conseguem começar a crescer não mantêm taxa normal de crescimento intrauterino.

Esse problema é pior para mais prematuros ou crianças com doença graves instáveis.

Resultado : maioria dos prematuros não atingem o tamanho normal, os índices antropométricos ou composição corporal como de uma gestação a termo.

Crianças com crescimento intrauterino restrito (CIUR) com nutrição fetal inadequada que nascem pequenos para idade gestacional são mais suscetíveis a déficits nutricionais pós-natal.

Além do suporte nutricional deficiente existem outras razões para a falha de crescimento pós natal dos prematuros:- situações que reduzem a capacidade anabólica e o crescimento: cirurgia, infecções , enterocolite necrosante (ECN), condições hipóxico-isquêmicas, doença pulmonar crônica ou aguda, ventilação mecânica com altas concentrações de O2,

O que pode agravar o problema da O que pode agravar o problema da desnutrição?desnutrição?

Início tardio da nutrição nos Início tardio da nutrição nos prematuros prematuros A nutrição adequada de prematuros (quantidade e qualidade) muitas vezes é iniciada tardiamente.

Os aminoácidos não são introduzidos imediatamente após o nascimento ou são dados em quantidades muito baixas,às vezes, por vários dias.

Alimentação enteral é iniciada tardiamente devido preocupação com o intestino dos prematuros ser muito imaturo e o peristaltismo insuficiente.

Fontes de nutrientes quando iniciadas são fornecidas em quantidades menores que as taxas intrauterinas.

Desculpas mais frequentes para não Desculpas mais frequentes para não iniciar nutrição precoce nos iniciar nutrição precoce nos

prematurosprematuros•Medo de enterocolite necrosante:

oDistensão abdominal;oÍndice de Apgar baixo;oAspirado gástrico esverdeado;oCateter umbilical venoso e arterial;oApnéia e bradicardia;oPolicitemia;oAnemia.

Desculpas mais freqüentes para não Desculpas mais freqüentes para não iniciar nutrição precoce nos iniciar nutrição precoce nos

prematurosprematuros

•Medo de sepse:oHipotermia;oHipertermia.

•Medo de redução do metabolismo e infecções:

oHiperglicemia;oPCR aumentado;oLeucocitose.

Problemas da restrição do crescimento Problemas da restrição do crescimento resultantes da nutrição insuficienteresultantes da nutrição insuficiente

A privação nutricional no início da vida pode ter a longo prazo sérias consequências, como, por exemplo, a privação de proteínas no feto e no RN pré-termo restringe o crescimento dos glomérulos renais e leva à diminuição do tamanho dos rins e a hipertensão.

Um estudo de adolescentes que nasceram muito prematuros revelaram redução do volume cerebral (RNM) e capacidade cognitiva limitada.

O que é nutrição O que é nutrição agressiva?agressiva?

Fornecer mais nutrientes para RN prematuros (<28s e <1000g ao nascer) e prematuros tardios na tentativa de reduzir os déficits calóricos e protéicos.

Uma metanálise recente mostra que a nutrição parenteral total (NPT) de início precoce oferece um benefício positivo no crescimento a curto prazo e não aumenta a morbidade ou mortalidade.

Proteínas/AminoácidosProteínas/Aminoácidos O principal resultado do início precoce e com doses

mais elevadas de aminoácidos (AA) incluem o aumento de ganho de peso e diminuição da restrição de crescimento nos RN termos.

As concentrações de proteína e aminoácidos são necessárias para produzir maiores ganhos em crescimento, principalmente do cérebro.

Em um estudo italiano em que um grupo de RN prematuros recebeu AA de 4g/kg/dia por 10 dias após o nascimento, em comparação com um grupo controle que recebeu cerca de 2,3g/kg/dia, o grupo que recebeu maior quantidade de AA reduziu a incidência de hiperglicemia e não apresentou diferenças quanto aos índices antropométricos verificados aos 2 anos de idade.

Um outro estudo italiano comparando a ingestão de AA de 4 em relação a 3g/kg/dia demonstraram aumento de peso mais rápido naqueles alimentados com maior quantidade de proteína.

A tabela apresenta estimativas das necessidades de proteína de prematuros de diferentes idades gestacionais:

William W. Hay Jr

Potenciais complicações da ingestão de Potenciais complicações da ingestão de altas taxas de aminoácidos e proteínas altas taxas de aminoácidos e proteínas • Em contraste com o aporte quase

universal aumentado de proteínas e a falta de sinais de toxicidade, estudo recente mostrou concentrações de aminoácidos e de uréia anormalmente elevados entre os prematuros que receberam “Aminosyn PF”com o objetivo de 3-4 g/kg/dia na primeira semana de vida (2 g/kg/dia na primeiras 24h);

• Este estudo também não mostrou nenhum benefício no crescimento global até os dois anos de idade;

Potenciais complicações da ingestão de altas Potenciais complicações da ingestão de altas taxas de aminoácidos e proteínas taxas de aminoácidos e proteínas

• Houve indicação de que os resultados do neurodesenvolvimento eram menores aos dois anos;

• Também levanta a possibilidade de que níveis excessivamente elevados de uréia no sangue e concentrações totais de aminoácidos selecionados pode refletir em um desequilíbrio de aminoácidos para prematuros instáveis ou doentes.

Potenciais complicações da ingestão de Potenciais complicações da ingestão de altas taxas de aminoácidos e proteínas altas taxas de aminoácidos e proteínas • A mistura ideal de aminoácidos

(essenciais e não - essenciais) para prematuros extremos ainda não foi determinada;

• Há probabilidade de haver requisitos diferentes em diferentes estágios de desenvolvimento e condições metabólicas únicas baseadas em graus e tipos de doenças, fisiopatologia e tratamento médico e cirúrgico.

Potenciais complicações da ingestão de Potenciais complicações da ingestão de altas taxas de aminoácidos e proteínas altas taxas de aminoácidos e proteínas • Baixa concentração plasmática de treonina,

de lisina e leucinas e arginina em prematuros que recebem NPT total foram relatadas e têm sido associadas com hiperamonemia, enterocolite, hiperglicemia, e pior morbidade respiratória;

• A maioria das soluções de NPT são deficientes em glutamina; ela é importante para reduzir a inflamação e promover o crescimento e o desenvolvimento neurológico;

• Vários ensaios clínicos randomizados, no entanto, não mostraram nenhum benefício da adição de glutamina.

Potenciais complicações da ingestão de Potenciais complicações da ingestão de altas taxas de aminoácidos e proteínas altas taxas de aminoácidos e proteínas • Existem pequenos testes que sugerem que

doses mais elevadas de um ou outro aminoácido pode interferir com o cotransporte de outros aminoácidos, que utilizam o mesmo transportador –importante ofertar a qualidade e quantidade correta de AA> ainda não conhecida nos prematuros;

• Não se sabe se estes tratamentos beneficiariam o crescimento celular ou a hipertrofia das células, ou ambos, particularmente porque as células crescem através da replicação (proliferação) e a hipertrofia ocorre em diferentes estágios de desenvolvimento (proliferação no início da gestação, hipertrofia mais tarde durante o terceiro trimestre).

Potenciais complicações da ingestão de Potenciais complicações da ingestão de altas taxas de aminoácidos e proteínas altas taxas de aminoácidos e proteínas • A maioria dos estudos evidenciaram:

balanço protéico positivo em prematuros alimentados de forma mais agressiva é seguro e eficaz e não está associado a hiperamonemia, uremia, ou acidose metabólica;

• Hipercalemia é reduzida, secreção de insulina , conhecida por ser estimulada por aminoácidos como leucina e arginina, é aumentada , produzindo maiores concentrações plasmáticas de insulina, que são associadas a uma menor incidência de hiperglicemia e concentrações de glicose séricas em tempo reduzido.

Potenciais complicações da ingestão de Potenciais complicações da ingestão de altas taxas de aminoácidos e proteínas altas taxas de aminoácidos e proteínas • Um estudo de prematuros que RN receberam

doses mais baixas ou mais altas de AA em parenterais (1,5 ou 3g/kg/dia) por curta (5 h) , estendida (24 h) , ou prolongada (3-5 dias) duração, acidose foi evidente em todas as crianças entre dois e cinco dias após o nascimento;

• Significativamente um menor pH inicial, maior uremia, e maior perda de peso (cerca de 17% do peso de nascimento) foi observado em crianças com persistência do canal arterial (PCA) de grande abertura, em comparação com as crianças sem um PCA. A idade gestacional, a perda de peso e a PCA foram responsáveis por 65 % da variância em acidose.

Potenciais complicações da ingestão de Potenciais complicações da ingestão de altas taxas de aminoácidos e proteínas altas taxas de aminoácidos e proteínas • Apesar de recém-nascidos de baixo

peso ao nascer, muitas vezes desenvolver acidose metabólica nos primeiros dias após o nascimento, isso ocorre independentemente da dose e duração da administração parenteral de aminoácidos;

• Além disso, o aumento dos níveis de uréia no sangue, também deve ser considerado um sinal de que os aminoácidos estão efetivamente sendo oxidados, o que libera amônia, e que o fígado está intacto e saudável.

Potenciais complicações da ingestão de Potenciais complicações da ingestão de altas taxas de aminoácidos e proteínas altas taxas de aminoácidos e proteínas • Tomados em conjunto, os

resultados destes estudos recentes sugerem cautela na utilização de altas taxas de infusão de aminoácidos, particularmente com soluções que não são otimizadas para bebês muito prematuros.

Potenciais complicações da ingestão de Potenciais complicações da ingestão de altas taxas de aminoácidos e proteínas altas taxas de aminoácidos e proteínas • Uma série de estudos controlados sobre NPT

entre bebês prematuros têm examinado os efeitos de variações sistemáticas nos valores absolutos e proporções relativas de proteínas e ingestão de calorias sobre a taxa de metabolismo e na composição do ganho de peso;

• Estes estudos demonstraram: os índices metabólicos, o balanço energético e composição do ganho de peso eram melhores quando se alimentavam com 115 kcal/kg/dia e 3,6 g de proteína/kg/dia do que quando se alimentavam da mesma taxa calórica, mas de baixa proteína, e não melhor ao alimentar a mesma ou maior taxa de caloria com maior ingestão de proteínas.

Potenciais complicações da ingestão de Potenciais complicações da ingestão de altas taxas de aminoácidos e proteínas altas taxas de aminoácidos e proteínas • A taxa de ganho de peso em prematuros

depende da ingestão absoluta de proteína e calorias, mas a composição relativa do ganho de peso depende da relação entre proteína e caloria na dieta;

• Adequada ingestão total de calorias é importante para promover o equilíbrio do balanço protéico, particularmente nas dietas hipocalóricas.Os AA são usados para o metabolismo oxidativo quando as calorias não-protéicas são limitadas. Independentemente da ingestão de calorias o aumento do balanço protéico requer o aumento da ingestão de proteínas.

A infusão intravenosa de A infusão intravenosa de excessiva de dextrose excessiva de dextrose ( glicose )( glicose )• A maioria dos recém-nascidos prematuros

são alimentados de forma demasiado agressiva com glicose intravenosa e desenvolvem hiperglicemia. Taxas de infusão de dextrose tão baixas quanto 6-8 mg/kg /min podem causar hiperglicemia, que se torna universal com taxas acima de 10-11 mg/kg/min;

• Particularmente para os lactentes que estão instáveis e sob estresse, com concentrações elevadas de catecolaminas que inibem a secreção de insulina e a ação da mesma.

LipídiosLipídios

• Há poucos estudos sobre taxas de infusão de lipídios intravenosos para prematuros, iniciando em uma taxa de ao menos ( 0,5-1,0 g/kg/dia) no primeiro ou no segundo dia após o nascimento;

• Infusões lipídicas precoces tendem a aumentar a produção de glicose e podem contribuir para a hiperglicemia, através da como beta-oxidação de ácidos graxos que promove a gliconeogênese.

LipídiosLipídios• O uso mais agressivo do lipídios

endovenosos parece ser seguro e eficaz.• Recente estudo prospectivo randomizado

em prematuros ventilador-dependentes comparando um grupo que recebeu NPT: aminoácidos de 3,5 g/kg/dia e 3g/kg/dia de lipídeo a 20%, dentro de 1 hora após o nascimento; e um grupo que recebeu NPT tardiamente: foi iniciada uma solução contendo apenas glicose durante as primeiras 48 h de vida, seguida por 2 g/kg/dia de aminoácidos e 0.5g/kg/dia de lipídeo com aumentos consecutivos em 0,5 g/kg/dia para um máximo de 3,5 e 3 g/kg/dia;

LipídiosLipídios• O grupo que recebeu NPT precoce

apresentou significativamente uma maior retenção de nitrogênio durante todo o período de estudo (sete dias) do que o grupo que recebeu NPT tardia, além de significativamente ter apresentando maior ganho de calorias;

• Ainda, a ingestão agressiva de lípidios endovenosos (neste caso, o óleo de soja) pode ser tolerada imediatamente após o nascimento, por muito prematuros, recém-nascidos de muito baixo peso sem riscos metabólicos significativamente aumentados

Ácidos Graxos Ácidos Graxos polinsaturados de cadeia polinsaturados de cadeia longalonga• Selecionados ácidos graxos polinsaturados

de cadeia longa, particularmente ácido desoxahexaenóico (DHA), parecem ser essenciais para o desenvolvimento de membranas, especialmente aquelas de neurônios e células gliais;

• Deficiência de longo prazo de DHA está associada com o desenvolvimento e função neuronal deteriorados, e alguns estudos têm demonstrado que a função neuronal melhorou com o uso de suplementos de DHA;

• Difícil suplementação ideal desses ácidos graxos.

Nutrição Enteral em bebês Nutrição Enteral em bebês prematurosprematuros• A nutrição precoce de pequenas quantidades

de dieta a partir do primeiro ou segundo dia após o nascimento, chamada de trófica ou ‘priming’ alimentação: o objetivo não é nutrição sistêmica, mas é o de começar a desenvolver o intestino;

• Este tipo de alimentação precoce pode promover o desenvolvimento das vilosidades intestinais, a ativação enzimática para melhorar a digestão e absorção, e o desenvolvimento de um microbioma intestinal que impede a infecção e a enterocolite necrosante e reduz a inflamação local e sistêmica.

Nutrição Enteral em bebês Nutrição Enteral em bebês prematurosprematuros• Alimentação entérica progressiva antes

de quatro dias após o nascimento e o avanço do volume de alimentos por mais do que 24 ml/kg/dia, não aumenta o risco de enterocolite para muitos prematuros ou recém-nascidos de muito baixo peso;

• A introdução tardia ou pequenos aumentos resultam em vários dias de atraso no tempo de recuperação do peso de nascimento e no estabelecimento de dieta enteral plena.

Nutrição Enteral em bebês Nutrição Enteral em bebês prematurosprematuros• A segunda grande tendência é o uso de leite

humano, o leite da própria mãe particularmente, mas também leite de doadora, tanto para alimentação precoce e a longo prazo.

• Embora potencialmente beneficiando o sistema imunológico, entre outros benefícios fisiológicos, o leite humano tem ainda muitas limitações para o bebê prematuro: particularmente insuficientes taxas de proteína, cálcio , fósforo , sódio , e que são necessárias para o crescimento;

• Fortificantes derivados do leite de vaca podem aumentar o teor de nutrientes do leite humano, mas aumentam o risco de enterocolite; fortificante recentemente desenvolvido, derivado do leite humano, parece reduzir o risco de enterocolite.

Resultados sobre o Resultados sobre o neurodesenvolvimentoneurodesenvolvimento• A desnutrição em períodos críticos do

desenvolvimento pode ter efeitos permanentes em uma variedade de aspectos do desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo a redução do número de neurônios, comprimento axonal , arborização dendrítica e formação de sinapses, que mais tarde na vida resultam em cognição limitada e desenvolvimento comportamental alterado;

• Um estudo recente de prematuros encontrou uma relação significativa entre o crescimento lento e a probabilidade de paralisia cerebral e comprometimento do desenvolvimento neurológico.

Resultados sobre o Resultados sobre o neurodesenvolvimentoneurodesenvolvimentoEntre um grupo misto de prematuros

alimentados com diferentes quantidades de calorias e proteínas, acompanhados durante a adolescência, demonstrou-se crescimento cerebral e neuronal e bons resultados cognitivos relacionados positivamente com a sua ingestão nutricional como prematuros, durante o período de internação.

Mais recentes esforços para Mais recentes esforços para aperfeiçoar e otimizar a nutrição de aperfeiçoar e otimizar a nutrição de bebês prematurosbebês prematuros

Em um estudo, por exemplo, houve significativamente maior ganho de peso durante os primeiros dias e no primeiro mês de vida , maiores perímetros cefálicos, e significativamente menor duração da nutrição parenteral exclusiva e estes foram observados em bebês prematuros alimentados com um regime individualizado comparado com aqueles alimentados por abordagens convencionais;

A alimentação enteral deve começar com leite humano, que é o método de alimentação preferencial para todas as crianças , incluindo os nascidos prematuros.

Mais recentes esforços para Mais recentes esforços para aperfeiçoar e otimizar a nutrição de aperfeiçoar e otimizar a nutrição de bebês prematurosbebês prematurosPara atender as necessidades

nutricionais únicas de recém-nascido de muito baixo peso e preservar os benefícios da amamentação, o leite humano deve ser fortalecido para permitir o crescimento adequado e mineralização óssea;

Quando a alimentação de bebês prematuros com leite humano é impossível ou o volume de leite materno é limitado, leite doador humano fortificado é apropriado.

ConclusõesConclusões• Resultados sobre o crescimento de

prematuros permanecem abaixo do ideal, porque eles não são alimentados com nutrientes suficientes, incluindo proteína total, aminoácidos essenciais, calorias totais e ácidos graxos essenciais;

• Deficiências do crescimento entre os prematuros inclui fracasso no crescimento do cérebro e consequentes déficits de desenvolvimento neurológico.

ConclusõesConclusõesMais pesquisas ainda são necessárias

para determinar a nutrição ideal para as crianças doentes e para aqueles que experimentam restrição do crescimento pós-natal significativo, especialmente para aumentar o crescimento e desenvolvimento do cérebro.

ABSTRACT

Nota do Editor do site, Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto.Dr.Paulo R. Margotto.Consultem também!Consultem também!

PROTEÍNA Quando começamos a alimentar o RN por via endovenosa com maior teor de nitrogênio

(administração de aminoácidos), há uma correção do balanço negativo de proteínas. Quando você iniciar com 1g/kg/dia, o RN ainda permanece no balanço proteico neutro ou negativo e quando passa para 3g/kg/dia, o balanço proteico torna-se positivo. Assim, há uma correlação direta entre aporte de proteína e balanço proteico e o RN cresce.

A displasia broncopulmonar (DBP) ocorre com menor frequência quando o aporte proteico é menor (a DBP é uma doença inflamatória que leva a proteólise e a única forma de contrabalancear, além de outros controles, é dar a eles mais proteína para que eles aumentem a síntese proteica de maneira a contrabalançar esta perda de proteína pela via inflamatória).

O leite humano expressado não fornece um aporte proteico suficiente para o crescimento (chega a 1,5g/kg/dia de proteína). Assim, fortificamos o leite humano e às vezes, acrescentamos mais um pouco de proteína para chegarmos a 3.6g/kg/dia.

Após o nascimento, o teor de proteína do leite materno modifica dramaticamente (inicialmente com o colostro, o teor de proteína é bastante elevado, embora seja uma proteína boa, como é o caso de imunoglobulinas que são úteis para o bebê, mas não é suficiente para o crescimento; seria necessário 150ml/kg!). A seguir, o leite humano aumenta de volume, no entanto, o teor de proteína é bem menor e nem 200ml/kg de leite materno não fortificado não vai produzir quantidade suficiente de aporte proteico para o crescimento do RN (o teor proteico fica em torno de 0,5 a 1,5g/kg/dia!).

Com maior teor proteico, o peso aumenta, assim como o seu comprimento e o perímetro cefálico (cérebro maior, maior inteligência), no entanto, sem nenhum aumento significativo na dobra de pele do tríceps e isto faz sentido, porque proteína não produz tecido adiposo. Então dando mais calorias para estas crianças e o que ocorre: o peso aumentou, o comprimento não aumentou em nada, assim como o perímetro cefálico, mas a espessura da pele do tríceps aumentou muito, significando que, se comermos mais caloria que precisamos para produzir proteína, esta energia extra vai virar tecido adiposo. É esta característica dos mamíferos, particularmente dos humanos (consumimos mais calorias do que precisamos para crescer e acabamos ficando gordos). Acontece com os prematuros, com todos vocês e eu também aqui presente. Pode ser até bom para as crianças, mas isto não vai torná-las mais inteligentes.

Estratégias para a alimentação do pretermo: intravenoso e oral. Quando e como?

Autor(es): William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

     

Os aminoácidos e proteínas são essenciais para o crescimento (ossos, músculo, cérebro). Em estados de subnutrição, haverá limitação do tamanho do cérebro, com diminuição do tamanho celular, bem como as conexões dendrídicas, levando ao atraso ao desenvolvimento, tanto na área de função, como na cognição, memória, aprendizado. Com menor oferta proteica, ocorre redução da massa muscular (a criança pode crescer basicamente por aquisição de tecido adiposo; o seu peso aumenta, mas o seu comprimento e massa muscular não aumentam). Depois mais tardiamente, os homens que tiveram restrição do crescimento e com baixo peso ao nascer, tem menos massa muscular e uma razão músculos/tecido adiposo mais baixo, que são fatores para eventos cardiovasculares e diabetes mais tarde.

Há deficiência de crescimento do rim, afetando o desenvolvimento dos glomérulos reanais e pode afetar o sistema renina-angiotensiva e estes problemas permanecem, pois o rim não consegue se recuperar. O rim que tem uma interrupção do seu crescimento durante o estágio fetal da vida ou que tenha pertencido a uma criança prematura, não consegue recuperar e mantem o seu desenvolvimento celular reduzido, podendo levar a hipertensão. Também ocorre a baixa estatura devido à insuficiência de proteínas. Os aminoácidos funcionam, de certa forma, como sinalização importante no funcionamento metabólico, síntese proteica, produção de insulina e desenvolvimento vascular.

Quanto de proteína e aminoácidos devemos oferecer aos recém-nascidos pré-termos?

-24-30 sem: 3.6-4,8g/kg/dia; -30-36sem: 2-3g/kg/dia; -recém-nascido a termo: 1,5 a 2 g/kg/dia (leite materno)

A grande característica metabólica do pré-termo extremo é a intensa proteólise (tem catabolismo intenso: Denne SC.Regulation of proteolysis and optimal protein accretion in extremely premature newborns.Am J Clin Nutr. 2007 Feb;85(2):621S-624S). O nosso desafio é suprimir esta proteólise e implementar a síntese protéica e assim, alcançar um balanço protéico que vá promover o crescimento.

Por outro lado, estes pré-termos extremos têm uma resistência grande de resposta à oferta endovenosa de aminoácidos (embora se preconize o uso precoce de aminoácidos e este, seguramente é um avanço) os efeitos sobre a proteólise são muito limitados. Assim, quando se atinge a NP Plena, 17% dos RN de termo conseguem suprimir a proteólise. Nos prematuros, praticamente não se tem resposta. Portanto, para se alcançar os objetivos propostos com a nutrição, temos que investir na NE (esta é muito mais efetiva na diminuição da proteólise e aumenta a incorporação protéica).

Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia

Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por PauloR. Margotto

     

Apesar de limitações nas soluções atuais de aminoácidos em inibir a proteólise nos PTMMBP, está claro que o seu uso precoce resulta em significante aumento de proteína sintética e melhor balanço protéico.

Nutrição enteral (NE) é muito mais efetiva que a nutrição parenteral (NP) na diminuição efeito proteólise e aumento a incorporação protéica.

Prematuros extremos não alcançam NE plena por um período de semanas sendo proveitoso combinar NP e NE, podendo assim diminuir proteólise e aumentar incorporação protéica

Regulação da proteólise e ótimo acréscimo de proteína nos recém-nascidos extremamente

prematurosAutor(es): Scott C Denne. Apresentação: Daniela

Vilela

     

NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL AGRESSIVA E PRECOCE NO RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO

Autor(es): Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R, Krouskop RW.

     

A introdução precoce e agressiva da nutrição parenteral em RN de muito baixo peso resultou em retenção nitrogenada positiva e maior efeito energético; sem aumentar a incidência de sequelas clinicas adversas ou distúrbios metabólicos.

Este estudo evidencia que o uso de 3,5g/Kg/dia de aminoácidos (AA) e 3g/Kg/dia de lipídeos iniciando na 1ª hora de vida pode ser tolerado sem complicações metabólicas e respiratórias, prevenindo o balanço nitrogenado negativo.

A nutrição parenteral neonatal deveria ser refinada com o objetivo de encontrar necessidades específicas dos RN pré-termos doentes e assegurar que a passagem da vida fetal para a vida extrauterina ocorra com o mínimo de interrupção na provisão de nutrientes.

Nutrição enteral precoce em recém nascidos de muito baixo peso

Autor(es): Hamilton E, Massey C, Ross J, Taylor S. Apresentação: Deisiane Castanho, Fernanda Alves, Paulo R. Margotto

     

RNMBP alimentados nas primeiras 24 h, quando comparados a bebês com início de alimentação posterior, demonstrou significativamente menor incidência ECN (4,6 vs 14%) (RR, IC 95% = 0,3, 0,13-0,71) e significativamente menor do ECN ou morte (6,3 vs 15,1%) (RR, IC 95% = 0,28, 0,13-0,58), respectivamente.

RN alimentando dentro das primeiras 24 h, foi associado com menos dias de nutrição parenteral quando comparado com crianças alimentadas posteriormente [mediana (intervalo interquartil) 10 (7-18) vs 18 (10-27) dias (p < 0,0001)].

Além disso, quando controlados quanto a peso ao nascer, IG, raça e sexo, o início da alimentação precoce foi associada com a diminuição da ECN ou morte (p = 0,004)

Estudos do metabolismo fetal permitiram estes conhecimentos: a placenta envia continuamente aminoácidos (AA) para o feto através do trofoblasto com gasto energético, de maneira que o AA grama fetal é maior que o AA grama materno. Estes AA são usados como fonte energética na vida fetal e a necessidade protéica intrauterina chega em torno de 3,85g/kg/dia para fetos entre 700-1000g.

Outro dado também da literatura é que há grande síntese protéica. Apesar desta grande síntese protéica nesta idade, a adequação do AA excede ao gasto para a síntese protéica e este excesso de AA é oxidado produzindo energia e esta oxidação é documentada pela identificação da uréia no metabolismo destes fetos.

Quando o cordão umbilical é ligado ao nascer, há um corte abrupto de oferta de AA a esta criança e isto leva a um estado que a literatura chama de inanição. Este estado de inanição neste RN prematuro provoca uma produção exagerada de glicose.

Durante muitos anos interpretamos esta hiperglicemia de maneira errada: intolerância do RN de muito baixo peso a infusões de glicose.

Nutrição parenteral: quando iniciarAutor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS).

Realizado por Paulo R. Margotto

     

Em fetos com crescimento restrito, que apresentam fluxo diastólico final ausente ou reverso na artéria umbilical o estudo demonstrou que a alimentação entérica precoce em prematuros com crescimento restrito com Doppler pré-natal anormal é benéfico.

No entanto, na análise de subgrupos sugere que as crianças com restrição de crescimento < 29 semanas podem exigir um aumento na duração da nutrição enteral mínima e uma taxa mais lenta de avanço de alimentação para facilitar a adaptação do intestino, pois o risco de enterocolite necrosante é muito alto.

Os médicos devem ter calma na alimentação deste grupo, sendo a média de idade para alcançar a nutrição enteral plena de 28 dias, com muitas crianças levando muito mais tempo.

Ainda é necessário determinar se diferentes abordagens na alimentação pode modificar esse risco.

Alimentação de recém-nascidos abaixo de 29 semanas de gestação com Doppler pré-natal anormal: análise a partir de um estudo

randomizadoAutor(es): Kempley S, Gupta N, Linsell L et al (Reino Unido)

. Apresentação: Patrícia B.M. Castro, Helena Araújo Lapa; Danielle Gumieiro, Sarah A. Cardoso ; Thales da Silva Antunes; Paulo R. Margotto

     

Alvos de 2,5 versos 4g/kg/dia de aminoácidos para os recém-nascidos de extremo baixo peso ao nascer: ensaio clínico

randomizadoAutor(es): Ilaria Burattini, Maria Paola Bellagamba, Cristina Spagnoli et

al. Realizado por Paulo R. Margotto

     

Este ensaio com recém-nascidos de extremo baixo peso ao nascer não mostrou qualquer melhoria no crescimento através da administração adicional de 8 g de aminoácidos (AA), durante 10 dias de nutrição parenteral. As crianças que receberam mais AA tiveram melhor controle da glicose e menos episódios de hiperglicemia.

Com base nestes resultados, os autores deste estudo acreditam que não há nenhuma evidência que o aumento da ingesta de AA acima de 2,0 g/kg / dia resulta em melhor crescimento, pelo menos, com a solução de AA utilizado no presente estudo. Como postulado por van den Akker20, soluções de AA usadas na nutrição parenteral neonatal pode ser de composição abaixo do ideal para as necessidades de bebês prematuros e isso pode resultar em uma maior taxa de oxidação quando se oferta maior quantidade de AA, em vez de aumento da síntese de proteína. Isto pode explicar a maior incidência de elevado nível sanguíneo de uréia com ingesta maior de AA.

Estratégias futuras a serem consideradas poderiam ser a oferta de melhores soluções de AA, maior ingesta enteral de proteína durante os primeiros dias de vida, em associação com a nutrição parenteral e, talvez, aumentar a ingesta de proteína durante a nutrição enteral até 36 semanas de idade gestacional pós-concepção.

A dieta enteral mínima (< 24 mL/kg/dia) deve ser iniciada no 1º dia, sempre que possível, ou no máximo até 2º dia.

- Resíduos gástricos não devem interferir na alimentação destes RN.

- Volumes tais como 1 a 2 mL por vez devem ser oferecidos a cada 3 a 6 horas para o RN microprematuro nos primeiros dois dias de vida, e aumentada em 20 mL/Kg/dia se houver boa aceitação. Isto não se aplica a todos (p. ex., RNPT com que sofreu diástole zero / reversa).

O leite humano deve ser usado, mas deverá ser fortificado para se atingir as necessidades de proteínas e calorias no RN microprematuro

Necessidades nutricionais do recém-nascido microprematuroAutor(es): Tudehope D, Fewtrell M, Kashyap S, Udaeta E

. Apresentação: Fernando Agusto Lopes Deckers, Fabiana Alcântara de Maraes Altivo

     

O presente estudo sugere: Maior ingesta de aminoácidos (AA) a curto prazo

resulta em benefícios ao crescimento, sem sinais de intolerância.

Apesar da interferência nutricional no crescimento ósseo, o papel desempenhado pela adição precoce de AA, sobre o mesmo necessita de mais investigação

O comprimento do membro inferior (LLL) é o parâmetro antropométrico que melhor correlaciona-se com o status ósseo no primeiro mês de vida

Maiores ensaios prospectivos randomizados, incluindo o acompanhamento neurológico são necessários para verificar o impacto a longo prazo no crescimento e composição corporal

Ingesta de aminoácidos parenteral: possíveis influências de altas ingestas no crescimento e estado ósseo nos recém-nascidos pré-

termosAutor(es): Scattolin S, Gaio P, Betto M et al. Apresentação: Tatiane Dias Barros, Thais Rabelo dos Santos, Thales Padua Xavier, Paulo R. Margotto

     

Não há nenhuma justificativa para se privar prematuros da infusão precoce de quantidades relativamente elevadas (2,0-2,5g/kg/d) de aminoácidos;

Pesquisas futuras deverão ser direcionadas para elucidar o impacto, a longo prazo da elevada quantidade de administração de aminoácidos, bem como dos efeitos da administração precoce de lipídios sobre o desenvolvimento neurológico e antropométrico;

Pouco se conhece acerca do impacto metabólico e das necessidades nutricionais especiais em casos de prematuros portadores de doenças e condições específicas, como displasia broncopulmonar ou RN pequeno para a idade gestacional

Futuros estudos em crianças portadoras de morbidades específicas poderão nortear a definição de protocolos nutricionais individualizados e diretrizes clínicas mais sintonizadas com a condição de prematuridade.

Manejo nutricional inicial do recém-nascido pré-termo

Autor(es): Hester Vlaardingerbroek, Johannes B. van Goudoever, Chris H.P. van den Akker. Apresentação:

Bárbara Gomes dos Santos, Leonardo Beltrão Dantés, Renata Sousa de Almeida, Paulo R. Margotto

     

A falha de introdução da dieta foi maior no grupo com complicações metabólicas e doenças hepáticas associadas a nutrição parenteral em relação os sem, ( p = 0,016).

Estratégias de prevenção no grupo de alto risco devem ser consideradas: baixo peso e submetidos à cirurgia gastrintestinal.◦ Continuidade e alimentação enteral precoce;◦ Evitar excesso de calorias e de carboidratos;◦ Substituição do lipídio convencional por óleo

de peixe em pacientes com colestase.

Incidência e fatores de risco da nutrição parenteral associados a doença hepática em recém-nascido

Autor(es): Photchanaphorn Koseesirikul et al. Apresentação: Rodrigo Coelho Moreira, Tatiane Melo de Oliveira, Márcia Pimentel de Castro, Paulo R.

Margotto

     

Este estudo demonstrou que não há benefício em adiar a introdução de pequenos volumes de dieta enteral em prematuros com restrição do crescimento intrauterino (RCIU) por mais que 24-48 horas.

A introdução precoce de alimentos permite alcançar a nutrição enteral plena mais precocemente, reduz a incidência de icterícia colestática e melhora o ganho de peso.

O desafio agora é compreender a melhor forma de progredir a dieta para garantir um amadurecimento saudável do intestino imaturo, minimizando a inflamação excessiva e nociva.

Nutrição enteral precoce ou tardia para recém-nascidos pré-termos com restrição do crescimento intra-uterino:um ensaio

randomizadoAutor(es): Alison Leaf, Jon Dorling, Stephen Kempley et al.

Apresentação:Lucas Rodrigues, José Antônio B. Filho, Paulo R. Margotto

     

Os resultados sugerem que a suspensão da nutrição enteral a partir da detecção do primeiro sinal de intolerância alimentar, representaria um risco cumulativo para sepse e não uma estratégia protetora contra a enterocolite necrosante.

Logo, ao decidir pela suspensão da nutrição enteral em prematuros com intolerância alimentar, deve-se lembrar que a dieta tem um papel importante no desenvolvimento intestinal e na defesa sistêmica

Alimentação enteral mínima reduz o risco de sepse em recém-nascidos de muito baixo peso com

intolerância alimentarAutor(es): Terrin G et al. Apresentação:André Mello e

Souza, Johnny Emanuel, Suélen Tavares, Paulo R. Margotto

     

A lentificação do ganho de peso está associado a um A lentificação do ganho de peso está associado a um baixo índice de desenvolvimento e ao aumento do baixo índice de desenvolvimento e ao aumento do risco de paralisia cerebralrisco de paralisia cerebral

Início precoce: – início de aminoácido (AA) 3g/kg + Início precoce: – início de aminoácido (AA) 3g/kg + glicose 6 a 8 mg/kg glicose 6 a 8 mg/kg nas primeiras 24hnas primeiras 24h. Após 24h . Após 24h aumentado glicose + emulsão lipídica para aumentado glicose + emulsão lipídica para 90Kcal/Kg/dia90Kcal/Kg/dia

Início tardio: – início de AA 3g/kg + glicose 6 a 8 Início tardio: – início de AA 3g/kg + glicose 6 a 8 mg/kg após 24h. mg/kg após 24h. Após 48hApós 48h aumentado glicose + aumentado glicose + emulsão lipídica para 90Kcal/Kg/diaemulsão lipídica para 90Kcal/Kg/dia

Este estudo mostrou associação entre a Este estudo mostrou associação entre a administração precoce de aminoácido e uma menor administração precoce de aminoácido e uma menor falha do crescimento em comparação com a falha do crescimento em comparação com a administração tardia deste substrato;administração tardia deste substrato;

Outro ponto interessante do trabalho foi a menor Outro ponto interessante do trabalho foi a menor duração da nutrição parenteral e o início mais duração da nutrição parenteral e o início mais precoce da nutrição totalmente enteral no grupo com precoce da nutrição totalmente enteral no grupo com início precoce de aminoácidosinício precoce de aminoácidos

A administração precoce de aminoácidos melhora o peso dos recém-nascidos pré-termos

Autor(es): CJ Valentine, S Fernandez et al. Apresentação: Jáder Allan O. Lagares, Rubens Carneiro, Paulo R. Margotto

     

Ao nascer, os recém-nascidos de muito baixo peso se tornam catabólicos, sem aminoácidos (AA_) exógenos (AA),

Parte da literatura defende o uso de AA EV nas primeiras horas de vida para prevenir a proteólise

Tal prática varia devido às preocupações quanto às capacidades metabólicas do RN de muito baixo peso

BUN (blood ureic nitrogen) mede a resposta metabólica dos RN à infusão de AA. Seu aumento é interpretado como intolerância aos AA e não como evidência de sua utilização

Os autores não houve distúrbio metabólico significativo nos primeiros 05 dias de vida na coorte estudada. Com o aumento da dose de AA, ocorreram aumentos modestos na BUN, sem alterações na creatinina

A proporção de RN com restrição do crescimento extrauterino na ocasião da alta foi reduzida pela metade

Esta pesquisa reforça o uso de AA nos recém-nascido de muito baixo peso nas primeiras horas de vida

Administração precoce de aminoácidos e a resposta metabólica nos recém-nascidos com peso menor ou Igual a 1000g em três

períodos Autor(es): PG Radmacher, SL Lewis and DH Adamkin. Apresentação:

Gabriela G. Dias, Paulo R. Margotto

     

Uréia= BUN x 2.14

Administrar aminoácidos EV precoce 3 g /kg/dia pode aumentar a incorporação protéica e o crescimento do pré-termo de muito baixo peso

Pré-termos aparentemente tem resistência aos efeitos anti- proteolíticos da nutrição parenteral (NP); estudos examinando uma melhor composição dos aminoácidos na proteólise são promissores ;

Promover uma sistemática investigação sobre os efeitos nutrição enteral(NE) plena e a combinação NP e NE na proteólise aumentando incorporação protéica ;

Priorizar estudos a fim de melhorar formulas atuais para PT, suprindo as necessidades protéicas dos pré-termos de muito baixo peso.

Regulação da proteólise e ótimo acréscimo de proteína nos recém-

nascidos extremamente prematuros

Autor(es): Scott C Denne. Apresentação: Daniela Vilela

OBRIGADA!

Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Aline Damares de Castro

Dra. Caroline Dias, Dr. Paulo R. Margotto,Dra, Aline Damares de Castro