Delirium Sammylle Gomes de Castro

2014.1

Quadro Clínico

ID : AC, 76 anos, masculino, natural de Barra do Sul, procedente de Joinville

Fonte da história: filho

QP: confusão mental.

HDA: Paciente de 76 anos com antecedente de HAS e DM em uso de daonil

10 mg/dia, propranolol 40 mg a cada 12 horas e hidroclorotiazida 50 mg/dia,

além de sinvastatina 20 mg/dia para tratar dislipidemia. Tem quadro de cerca

de 4 dias de duração, com aparecimento de agitação seguida de períodos de

sonolência, tem ficado acordado durante quase toda a noite, mas dorme a

maior parte do dia. Neste período, tem se mostrado confuso e agitado,

familiares negam história de febre e outros sintomas sistêmicos. Há cerca de 1

ano apresenta alteração de memória e alguma dificuldade em realizar tarefas

como retirar dinheiro em caixas de banco que não eram problemas

anteriormente.

Quadro Clínico

ID : AC, 76 anos, masculino, natural de Barra do Sul, procedente de Joinville

Fonte da história: filho

QP: confusão mental.

HDA: Paciente de 76 anos com antecedente de HAS e DM em uso de daonil

10 mg/dia, propranolol 40 mg a cada 12 horas e hidroclorotiazida 50 mg/dia,

além de sinvastatina 20 mg/dia para tratar dislipidemia. Tem quadro de cerca

de 4 dias de duração, com aparecimento de agitação seguida de períodos

de sonolência, tem ficado acordado durante quase toda a noite, mas dorme a

maior parte do dia. Neste período, tem se mostrado confuso e agitado,

familiares negam história de febre e outros sintomas sistêmicos. Há cerca de 1

ano apresenta alteração de memória e alguma dificuldade em realizar

tarefas como retirar dinheiro em caixas de banco que não eram problemas

anteriormente.

Introdução

A palavra delirium deriva do latim delirare, que literalmente

significa estar “fora dos trilhos”

Importantes avanços na evolução conceitual de delirium

ocorreram somente a partir do século XIX, sendo que no

século XX Engel e Romano estabeleceram uma base

científica aos conceitos da patofisiologia.

Na literatura encontram-se mais de 30 sinônimos para

designar delirium, sendo o mais utilizado o “estado

confusional agudo”

Delírio ou Delirium??

Delírio ou Delirium??

Delírio: manifestação clínica que pertence a

vários tipos de transtornos mentais

Delirium: Unidade, uma síndrome

Síndrome cerebral orgânica mais comum no

paciente idoso internado

Definição

Situação clínica em que agudamente há um

déficit global da atenção. O delirium é

associado a:

1. Alteração da cognição que não pode ser

atribuída a uma demência preexistente.

2. Desenvolvimento em um período curto

(geralmente de horas a dias).

3. Flutuação ao longo do dia

É importante saber? Queixa comum (principal ou associada) em Emergências;

Evento de alta incidência em pacientes idosos

internados(>50%);

Pacientes em UTI também sofrem bastante com esta

condição(>80%, se VM instalada);

Cerca de 15% da população acima de 80 anos

Ultimas 48 horas de pacientes terminais

DELIRIUM

Agravamento do prognóstico

Prolongamento da Internação

Maiores taxas de mortalidade

Aumento da morbidade em

curto prazo

Etiologia e Fisiopatologia

Para a manutenção da atenção, temos

algumas estruturas neurológicas:

1. Sistema Reticular Ativador Ascendente

2. Elementos mais rostrais do córtex

Pacientes com risco de desenvolver delirium

sempre devem ser ativamente pesquisados,

mesmo que não apresentem queixas!

Etiologia

Como sofrimento agudo cerebral, o delirium pode

vir associado às seguintes condições:

– Choque;

– Intoxicações agudas;

– DHE (hipercalcemia, hiponatremia, hipernatremia);

– DAB (acidemia);

– Infecções sistêmicas

Etiologia

As principais causas-base associadas ao delirium são:

– Encefalopatias tóxico-metabólicas

– Doenças neurológicas agudas e focais

• Meningite

• Encefalite

• Vasculite

– Traumatismo craniano

• Concussão

• Sequelas mecânicas fixas

– Crises convulsivas

– Massas compressivas

• Hematomas

• Tumores

Fatores de Risco

• Paciente idoso

• Distúrbios prévios de SNC

– Delirium prévio

– Prejuízo cognitivo

– Permeabilidade em BHE

• Uso de medicamentos

– Anti-colinérgicos

– Benzodiazepínicos

• Uso de álcool/drogas

• Isolamento e estresse ambiental do pct, imobilidade,

deficiência auditiva e visual…

Fisiopatologia

A fisiopatologia não é bem conhecida, mas

parece ser multifatorial. Basicamente,

quatro fatores parecem estar associados:

1. Alteração de neurotransmissores

(aumento da função dopaminérgica e

deficiência colinérgica)

2. Inflamação (alterações

eletroencefalográficas, podem causar

redução do fluxo cerebral)

3. Resposta aguda ao estresse

(cortisol: comprometimento cognitivo)

4. Lesão neuronal (insultos metabólicos

ou isquêmicos)

Podem causar delirium?

Drogas usadas na doença de Parkinson?

Antipsicóticos (antagonistas de receptores

dopaminérgicos)?

Doença de Alzheimer?

Drogas anticolinesterásicas?

Quadro Clínico

1. Distúrbio de vigilância e aumento

do nível de distração

2. Incapacidade de manter

coerência de pensamento

3. Incapacidade de executar uma

série de movimentos com objetivo

definido

Normalmente, não há sinais

neurológicos focais (exceto: tremores,

mioclonia, flappings)

Quadro Clínico

Hipoativo: letargia, desatenção, diminuição da

mobilidade. Pior prognóstico.

Hiperativo: agitação, desatenção, combatividade.

Diz frases desconexas e sem sentido.

Sinais clínicos de outras

doenças associadas

ao quadro devem ser

avaliados cuidadosamente

Diagnóstico

O diagnóstico de delirium é clínico. Após o

diagnóstico, os exames laboratoriais devem

ser pedidos de acordo com a suspeita da

causa ou dos fatores relacionados.

Descartar infecção!

Exames Complementares

Todo paciente que chega ao pronto socorro com

rebaixamento da consciência: pedir glicemia capilar!

Outros exames podem ser úteis:

Sódio, potássio, uréia, creatinina, cálcio, glicemia,

hemograma

Radiografia de tórax e eletrocardiograma

Gasometria arterial

Exames Complementares

Outros quadros geralmente associados ao delirium podem ser

suspeitados e requerem exames específicos

– Hepatopatia

• Enzimas hepáticas + testes de função hepática

– Intoxicação medicamentosa

• Dosagem sérica de substâncias

– Endocrinopatias

• Testes para função tireóidea e adrenal

– Infecções

• Punção liquórica, hemocultura

– EEG: suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo

Diagnóstico Diferencial

– Hipoglicemia;

– Psicose de Korsakoff: perda de memória recente, associada à

labilidade emocional e alucinações;

– Afasia de Wernicke: discurso fluente, porém desconexo, sem

alterações nas demais funções mentais;

– Demência: geralmente é um quadro mais arrastado, podendo ser

doença-base e ter picos de delirium, memória mais prejudicada

que a atenção;

– Psicose aguda: EEG normal, com alucinações geralmente

auditivas.

Tratamento

Paciente chega ao pronto-socorro com

delirium:

1. Glicemia capilar

2. ABCD primário e secundário

3. Buscar causas reversíveis

Tratamento

Após os 3 passos, começa o tratamento do

delirium.

1. Buscar e tratar a causa específica

– Hipoglicemia

– Hipotensão

– Hipoxemia

– Intoxicação por BZD ou opióides

2. Medicações

3. Medidas Inespecíficas

Medicações Avaliar criteriosamente medicamentos utilizados

previamente pelo paciente!

– Delirium leve-moderado:

• SE NECESSÁRIO, Haloperidol 1-10mg

• Neurolépticos – risperidona

– Delirium moderado-grave:

• Haloperidol VO ou IM: 1-5 mg

• Caso efeito não ocorra, pode-se dobrar a dose em 30 min

• Deve-se evitar doses >100 mg/dia

• Benzodiazepínicos – Lorazepam(ação curta)

• Geralmente indicados em casos de abstinência

• Monitorizar função respiratória e nível de sedação

Medidas Inespecíficas

Se baseia em medidas ambientais, que possuem forte

indicação:

– Adequar iluminação noturna e diurna

– Manter localizadores temporais

– Permitir uso de aparelhos de correção auditiva ou óptica

– Permitir deambulação do paciente

– Permitir visitas em horários flexíveis

Bibliografia

Obrigada