Antibioticos II

ANTIBIOTICOS II

ACTUAN A NIVEL DE LA SINTESIS PROTEICA EN 30S

1- Aminoglicósidos

• Características generales: Agentes bactericidas que inhiben la síntesis proteica al unirse a

ribosomas (30S). Son activos solo contra bacterias gram negativas aeróbicas. Se utilizan por

vía sistémica o tópica.

• Agentes disponibles: los mas usados son la Amikacina, Gentamicina, la Estreptomicina se

usa solo para tuberculosis, y el resto son de uso tópico, por lo que no vale la pena

mencionarlos (Neomicina (enteral), Tobramicina y Kanamicina).

• Administración: solo por vía IV y tienen dosis única, porque tienen vida media larga y

además porque tienen la ventaja de que su acción mejora si el pick sobre la CIM es más alto,

si hay varias veces sobre la concentración inhibitoria mínima, su acción va a ser mejor,

entonces nosotros preferimos usar dosis única y más grandes y repetir estas dosis cada 24

horas que es como lo hacemos habitualmente.

Farmacocinética y farmacodinamia: Amikacina

PK.

– Biodisponibilidad: N/A

– Unión proteínas plasmáticas: 5%

– Vida media: 2 hrs

– Excreción sin cambios: 95% urinaria

– Eliminación: urinaria

PD:

– Peak /CIM

– Efecto post antibiótico: 2-6 hrs sobre Gram negativo

Si ustedes miran aquí no hay ninguna acción sobre gram positivo, solo se usa como

coadyuvante para algunos gram positivo. Teniendo claramente un b-lactamico primero, estos

son para asociarlos, pero su acción principal es para gram negativos como e. coli, kleb, que

están en el intestino, tiene acción para enterob, pseudom y acimetob y no tiene acción para

anaerobios.

2- Tetraciclinas

• Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a

subunidad 30S de ribosomas. Amplio espectro de actividad.

• Agentes disponibles: Tetraciclina (muy antiguo), Doxiciclina (mas usado), Tigeciclina (nuevo,

para bacterias resistentes, en UCI)

• Administración: VO, IV (tigeciclina)

Farmacocinética y farmacodinamia: tetraciclina

PK

– Biodisponibilidad: 60%


– Vida media: 8 hrs

– Excreción sin cambios: 60% orina


PD:

– tiempo/CIM

Espectro de acción

• Amplio espectro.

• Gram positivos, incluyendo Streptococcus spp., S. aureus. Pero no sobre el enterococo.

• Gram negativos, básicamente enterobacterias. No en BGN no fermentadores.

• Bacterias atípicas: Clamidea spp., Ricketsia spp. Erlichea spp., Vibrio vulnifius. Las clamidias y

mycoplasmas pueden encontrarse en patologías respiratorias, o otras veces en patologías

urogenitales, típicamente en las uretritis. Las tetracilinas tienen muy buena acción sobre estas

bacterias atípicas, es la gran indicación para tratar una uretritris no por gonococo, sino por

estas bacterias atípicas.

• No anaerobios

ACTUAN A NIVEL DE LA SINTESIS PROTEICA EN 50S

3- Macrólidos


subunidad 50S de ribosomas. Se parecen bastante a las tetraciclinas porque tienen espectro de

acción sobre gram positivos y sobre estas mismas bacterias atípicas. Su uso es básicamente en

patologías respiratorias, principalmente en neumonía.

• Agentes disponibles: Eritromicina, Claritromicina (mas usado, es una versión mejorada de la

clásica eritromicina), Azitromicina.

• Administración: VO (IV solo excepcional)

Farmacocinética y farmacodinamia: Claritromicina

PK



– Vida media: 5-7 hrs

– Excreción sin cambios (orina): 20%. Hepática alta

– Eliminación: hepática

PD:

– tiempo/CIM

Si uno ve la claritromicina se va a ver que tiene muy buena acción sobre neumococo, que es un

agente atípico, por lo que tiene muy buena indicación en neumonía. También tiene buena

acción sobre el strepto grupo A, que es el agente de la amigdalitis, por lo tanto cuando el

paciente es alérgico al b-lactamico, los mas usados son los macrolidos. Y tiene muy buena

acción sobre el sthaphylococo, de tal manera, que los macrolidos se usan habitualmente para

neumonía y amigdalitis cuando el paciente es alérgico a b-lactamicos.

4- Lincosamidas: importantes en odontología


subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre cocaceas G (+) y anaerobios, de la flora oral, son

muy potentes para esta acción que a ustedes les interesa.

• Agentes disponibles: Lincomicina, Clindamicina (se prefiere mas).

• Administración: VO, o endovenosa, que se usa mas para infecciones más serias para

potenciar la acción sobre las gram +

Farmacocinética y farmacodinamia: Clindamicina

PK.



– Vida media: 2,4 hrs (se formula cada 8hrs)

– Excreción sin cambios por orina: 10%

– Eliminación: hepática

PD:

– tiempo/CIM

La clindamicina actúa muy buen sobre cocaceas gran positivas y anaerobios, y no tiene acción

sobre bacilos gran negativo. La usamos fundamentalmente también cuando hay alergias a b-

lactamicos para tratar una amigdalitis, se usa también para tratar las celulitis, o en conjunto

con penicilina para tratar infecciones agresivas en la piel. Se usa también para tratar

staphylococus aureus porque tiene muy buena acción sobre esta, pero cuando hay alergia a b-

lactamico. Mucho en patología oral y de piel por su efecto en strepto y staphylococcus.

ACTUAN A NIVEL DE LA SINTESIS DE DNA

5- Quinolonas

• Características generales: Agentes bactericidas, que actúan a través de la inhibición de la

DNA girasa. Buena actividad sobre bacterias gran negativas aeróbicas. Generaciones más

recientes con mejor actividad sobre bacterias gran positivas (especialmente neumococo) y tmb

sobre atípicos y anareobios

• Agentes disponibles: Ciprofloxacino (clásico, se usa mucho para gram -, especialmente

digestivos), levofloxacino, moxifloxacino.

• Administración: VO, IV

Farmacocinética y farmacodinamia: Ciprofloxacino

PK.


– Unión proteínas plasmáticas: 20 – 40%

– Vida media: 4hrs.

– Excreción sin cambios por orina: 70%


PD:

– Peak/CIM. Quinolonas y aminoglicosidos son los 2 grandes grupos en que su acción mejora

si es mayor el pick sobre la CIM, de tal manera que son los únicos que se benefician al dar dosis

más altas de antibióticos.

– Efecto post antibiótico: 2-6 hrs para Gram negativo

El ciproflozacino es fundamentalmente para gram -, pero especialmente la única para tratar

pseudomona, por lo que si uno tiene pseudomona por ejemplo en el oído, es el único que

podría servir. El levofloxacino se usa mucho en enfermedades respiratorias también, tiene

acción sobre neumococo, strepto grupo A, sobre gran – y una muy buena acción sobre

anaerobios. El moxifloxacino que es mas nuevo aun, conserva la actividad sobre gram -,

mantiene la buena actividad sobre gram + especialmente neumococo, buena acción sobre los

atípicos, y además agrega cobertura sobre anaerobios. De tal manera que este ultimo es de

muy amplio espectro.

ACTUAN A NIVEL DEL METABOLISMO DEL ACIDO FOLICO

6- Sulfonamidas y trimetropin

• Características generales: Agentes bacteriostáticos que bloquean la síntesis del ácido fólico

bacteriano mediante la inhibición de la enzima dihidropteroato sintetasa (sulfas) y

dihidrofolato reductasa (trimetroprin). Lo que ocurre, es que para la síntesis de acido fólico

que es tan necesaria para la bacteria, hay un paso enzimático, las sulfas bloquean este paso

enzimático en un punto y el trimetropin lo bloquean en otro punto. Al haber una doble acción

de bloqueo se potencia mucho la acción sobre esta bacteria, actúan de manera sinérgica.

Tienen muy amplio espectro (incluyendo Pneumocystis carinii, que da una neumonía en

pacientes con bajas defensas)

• Agentes disponibles: Trimetropin-sulfametoxazol (cotrimoxazol, es la combinación clásica)

• Administración: VO, pero también IV cuando requerimos dosis altas.

Farmacocinética y farmacodinamia: Cotrimoxazol.

PK.


– Unión proteínas plasmáticas: 44/70%

– Vida media: 10/8hrs (larga, se usa cada 12hrs)

– Eliminación sin cambios por orina: 67/85%


PD:

– tiempo/CIM

Cotrimoxazol. Espectro de acción

• Amplio espectro.

• Gram positivos, incluyendo Streptococcus spp., S. aureus. No enterococo.

• Gram negativos, enterobacterias. No en BGN no fermentadores.

• No sobre anaerobios.

• P. jiroveci

ACTUAN A NIVEL DEL DNA

7- Metronidazol

• Características generales: Agente bactericida que produce disrupción del DNA. Inicialmente

conocido como antiprotozoario, posteriormente se descubrió sus propiedades

antianaeróbicas. Es el mejor antianaerobio.

• Administración: VO, IV

Farmacocinética y farmacodinamia

PK



– Vida media: 8 hrs.

– Eliminacion sin cambios por orina: 20%

– Eliminación: hepática (fundamentalmente)

PD:

– Peak/CIM

Antibióticos para Infecciones por Anaerobios (pregunta de prueba)

• Penicilina

• Betalactámico con inhibidor betalactamasa.

• Clindamicina

• Metronidazol

• Moxifloxacino

• Carbapenemicos

• Cloramfenicol

RESUMEN (importante)

- Penicilinas: cocaceas gram positivas en general, incluyendo el enterococo. También para

anaerobios

- Céfalo 1: muy buenas para gram + incluyendo staphylo aureus, no tienen acción sobre

enterococcus pero si para gram – y bacterias entericas

- Cef 3: gram + pero sin staphyloaureus, no para enterococo , si para entéricos y solo algunas

para pseudomonas.

- Glicopeptidos: vancomicina para gram + y enterococo.

- Lincosamidas: cocaceas gram + y muy buena para anaerobios (combinación que nos interesa

a nosotros)

- AMG: solo enterococo y bacilos gram – .

- Macrolidos: gram +, nada gram – y anaerobios

- Tetraciclinas: gram + y atípicos.

- TMT-SMX: gram + incluyendo staphylo

Amplio espectro:

- Quinolonas: gram +, - , pseudomona, anaerobio

(Ciprofloxacino lo uso solo pensando en gram -)

- Metronidazol: solo anaerobios

- BL con inhibidores: gram + incluye enterobacterias, muy buena para anaerobios

- Carbapenemicos: todos menos enterococo.

EFECTOS ADVERSOS

Penicilinas: principalmente alergias, muy comunes puede dar hasta un shock anafiláctico, pero

es muy raro. Tambien frecuentemente diarreas. En concentraciones altas pueden producir

convulsiones. Las mononucleosis se tratan generalmente con ampicilina y se produce mucho

rush.

Cefalosporinas: menor alergias, pero bastante diarreas, pero muy bien tolerados en general.

Carbapenemicos: dan alergias como las cefalosporinas, menos diarreas, pero principalmente

convulsiones, por lo que hay que considerar en pacientes epilépticos.

Glicopeptidos: vancomicina principalmente alergias, pueden producir rush en la cara y cuello.

Toxicidad renal pero super infrecuente. Pueden dar ototoxicidad (oídos).

Quinolonas: diarreas y disminuir su uso en pacientes epilépticos. No se usa ni en embarazo ni

en pediatría porque altera el cartílago en crecimiento. En el adulto pueden tener tendinitis.

Aminoglicosidos: muy buenos, pero tiene una gran nefrotoxicidad, lo que limita mucho su uso.

Macrolidos: generalmente son mal tolerados, pueden terminar vomitando.

Tetraciclinas: bien toleradas. Producen alteraciones oseas en fetos y niños, en adultos

fotosensibilidad.

Lincosamidas: mucha diarrea, por clostridium difficile.

Sulfas: mucha alergia, en dosis altas pueden dar toxicidad medular.

Metronidazol: tiene un umbral convulsivante, pero no le tenemos susto a eso. No se puede

mezclar con alcohol porque tiene efecto dusulfirano. Molesta mucho a pacientes porque tiene

gusto metalico.

Todos los antibióticos producen un aumento de transaminasas leve a moderado, de una a

dos veces sobre el valor normal, el único que da toxicidad hepática propiamente tal son los

macrólidos, que pueden dar hepatitis.

Clasificación de la FDA antimicrobianos: Categoría durante el embarazo

A- Estudios adecuados en mujeres embarazadas y no hay riesgos

B- En estudios animales no hay riesgos, pero en los humanos no hay estudios adecuados o en

estudios animales existe toxicidad pero en estudios de humanos no hay riesgo.

C- En estudios animales hay toxicidad, los estudios en humanos son inadecuados, pero el

beneficio del uso puede exceder el riesgo

D- Evidencia de riesgo Humano, pero debe sopesarse riesgo / beneficio

X.- Anormalidades fetales en el humano, el uso da mayor riesgo que beneficio

Únicos antibióticos que podemos usar en el embarazo: casi todos los b-lactamicos, el único

que esta en categoría C es el imipenem. En categoría B también están la eritromicina y la

azitromicina, pero no la claritromicina. La vancomicina y metronidazol también se pueden

usar en el embarazo.

No se pueden usar: imipenem, claritromicina, aminoglucosidos, quinolonas, trimetropin,

sulfonamidas, tetraciclinas, nitrofurantoina (solo para infecciones urinarias).

Caso Clínico

Historia

• Consulta un paciente mujer, casada, de 34 años. Un día posterior la extracción de un 3er

molar izquierdo comienza con fiebre y un aumento de volumen en región mandibular

izquierda. Ex. usico: 37,8 C, 110 por min, 120/80, FR 20 por min., Cara aumento de volumen

significativo mandibular izquierdo, Cuello normal. Cardiopulmonar normal y abdomen blando,

depresible y con puño percusión positiva a derecha.

Laboratorio:

• GB 22.000. PCR 23 (VN hasta 1.0)

• Ecografia de cuello: flegmón mandibular derecho, sin colecciones

1- Es necesario dejarle antibióticos. Que es lo primero que tenemos que hacer:

- Tomar cultivos. En este caso es muy difícil.

2- Que debemos considerar para elegir el antibiótico:

- m.o. probables

3- En este caso:

- Cocaceas gram positivas y anaerobios orales

4- Cuales antibióticos nos sirven:

- Penicilina, aminopenicilinas, BL-INH, clidamicina, amoxi-clavulanico, metronidazol

pero no solo (agregar algo para gram +)

5- Que otro aspecto debemos considerar

- Localización. Hay problemas con éstos antibióticos?

6- Se indica: amoxicilina - acido-clavulanico oral

7- Que debemos saber primero?

- Mujer edad fértil ¿Embarazo?

- Test pack embarazo positivo

8- Dosis:

- Amoxicilina - Ac.clavulanico BID: 1 comp cada 12 hrs

9- Al tercer día sin fiebre y disminución de volumen.

10- Al 5to día con diarrea. Cual es la causa:

- Diarrea asociada a antibióticos. C. difficile.

11- Que hacemos:

- Test Pack deposiciones C. difficile

- Suspender Amox-Ac. clavulanico

- Metronidazol 500 mg cada 8 horas

Antibioticos II

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