antibioticos UTI

Antimicrobianos em UTIDr. Srgio E. Mataloun

GRAM + peptideoglican GRAM -

PBP Espao periplasmtico

Mecanismos de aoREPLICAO DE DNA quinolola metronidazolDNA RNAmRNAt

MEMBRANA CELULAR polimixinas aminoglicosdeos

AA

Polipeptdeo

PAREDE CELULAR penicilinas cefalosporinas carbapenens vancomicina

SNTESE PROTICA rifampicina aminoglicosdeos cloranfenicol macroldeos clindamicina

Mecanismos de resistnciaNatural Adquirida Inativao por enzimas Alterao da permeabilidade bacteriana droga Alterao do sistema de transporte na clula Retirada ativa da droga do meio intracelular Alterao do receptor da droga Modificao do sistema metablico ativo para a droga Sntese de vias metablicas alternativas

Simples Mltipla Cruzada

Mecanismos de resistncia

Natural Adquirida Simples Mltipla Cruzada

ClassificaoBactericidasAlteraes incompatveis com a vida Inibem o crescimento e a reproduoConcentrao atingida no meio Sensibilidade do agente

Bacteriostticos

Concentrao inibitria mnima Concentrao bactericida mnima Antibiograma quantitativo Antibiograma qualitativo

Uso adequado de antimicrobianosDiagnstico de estado infeccioso Diagnstico etiolgico Sensibilidade dos germes Preferncia por antibitico bactericida Farmacocintica da drogaAbsoro Distribuio Metabolismo Eliminao

Uso adequado de antimicrobianosDurao da teraputica Associao de antibiticos Indicaes Desvantagens

Sem etiologia estabelecida Reaes adversas Infeces mistas Custo Sinergismo Possibilidade de antagonismo Evitar resistncia Falsa segurana

PENICILINASPenicilina cristalinaEspectro de aoCocos gram positivos pneumococo, Streptococcus viridans, Streptococcus B-hemoltico Cocos gram negativos Neisseria meningitidis Cocos anaerbicos exceo a Bacteroides fragilis e Fusobacterium

Dose18-24 milhes UI/dia, EV a cada 4 horas

Penetrao em SNCBoa, com meninges inflamadas

PENICILINASOxacilinaEspectro de aoCocos gram positivos estafilococo pneumococo Streptococcus viridans,, S. B-hemoltico 100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas

Dose

Penetrao em SNCVarivel, com meninges inflamadas

AssociaesGentamicina, rifampicina

PENICILINASAmpicilinaEspectro de aoGram positivos enterococo, estreptococos, Listeria monocytogenes Gram negativos meningococo, hemfilos, gram negativos entricos Anaerbios bacterides

Dose100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas


AssociaesGentamicina, inibidores de B-lactamase

CEFALOSPORINAS1o geraoCefalotina Cefazolina

3o geraoCeftriazone Ceftazidima Ceftaxima

2o gerao

4o geraoCefuroxima Cefoxitina (cefamicina) Cefepime Cefpirome



2o gerao


CEFALOSPORINASCefalotina/cefazolinaEspectro de aoGram positivos estafilococo, estreptococos, Listeria Gram negativos meningococo, E. coli, Proteus, Klebsiella

Dose50 a 100 (at200) mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas 30 a 50 (at 100) mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas

Penetrao em SNCInadequada

Indicao especficaProfilaxia



2o gerao


CEFALOSPORINASCefuroximaEspectro de aoGram positivos estafilococo, estreptococos Gram negativos meningococo, hemfilos, E. coli, Proteus, Klebsiella Anaerbios Clostridios, (exceto C. difficile), Prevotella melaninogenica 50 a 100 mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas

Dose


PeculiaridadesUso em profilaxia



2o gerao


CEFALOSPORINASCefalosporinas de 3o gerao C itrobacter E nterobacter S erratia Providencia

Induo de B-lactamases!!!!



2o gerao


CEFALOSPORINASCefepimeEspectro de aoGram positivos estafilococo, estreptococos Gram negativos semelhante a ceftazidima (exceto Acinetobacter)

Dose1 a 2 gramas, EV a cada 8 a 12 horas


CEFALOSPORINAS

Proteus Klebsiella E. coli

B-lactamases de espectro estendido!!!!

INIBIDORES DE BETA LACTAMASESAmoxacilina-clavulanatoEspectro de aoGram positivos estafilococo, estreptococos Gram negativos Ao varivel Anaerbios inclusive B. fragilis

Dose600 a 1.2 gr a cada 6 a 8 horas


INIBIDORES DE BETA LACTAMASESAmpicilina- sulbactamEspectro de aoGram positivos estafilococo, estreptococos, enterococo Gram negativos Ao varivel, incluindo Acinetobacter Anaerbios - menos ativo

Dose1,5 a 12 gramas/dia, EV a cada 6 horas


INIBIDORES DE BETA LACTAMASESPiperacilina-tazobactamEspectro de aoGram positivos Staphilococcus aureus, estreptococos, Enterococcus faecalis Gram negativos Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, E. coli Anaerbios - inclui B. fragilis

Dose4,5 gramas, EV a cada 8 horas

Penetrao em SNCBoa

CARBAPENENSImipenem/meropenemEspectro de aoAmplo, exceto: Estafilo oxa R, Pseudomonas R, Acinetobacter R, Stenotrophomonas maltophila, enterococo ampi R, Chlamidia e Mycoplasma

Dose500 mg, EV a cada 6 horas/ 1,0 g, EV a cada 8 horas

Penetrao em SNCBoa, em meninges inflamadas

AMINOGLICOSDEOSAmicacina/Gentamicina/EstreptomicinaEspectro de aoGram positivos Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis Gram negativos em geral

Dose 15 mg/k/dia a cada 12 hs3 a 5 mg/k/dia a cada 8 a 12 hs 1 g ao dia


ToxicidadeRenal, otolgica, bloqueio muscular, neurite perifrica

POLIMIXINASPolimixina B e E (colistina)Espectro de aoGram negativos: exceto Proteus, Serratia, Morganella, Providencia

Dose 15 a 30.000UI/k/dia, EV, contnuo50.000 UI, EV, a cada 8 a 12 horas


ToxicidadeRenal, neurolgica, DHE

GLICOPEPTDEOSVancomicinaEspectro de aoGram positivos Anaerbios: C. difficile

Dose30 a 40 mg/k/dia a cada 6 a 12 horas

Penetrao em SNCRazovel com meninges inflamadas, variao individual

ToxicidadeRenal, ototoxicidade, reaes alergicas,

NOVOS ANTIBITICOSQuinupristina/ dalfopristinaEspectro de aoGram positivos: S. epidermidis Vanco R, E. faecium Vanco R

Dose

7,5mg/k a cada 8 horas

LinezolidaEspectro de aoGram positivos: E. faecium e faecalis Vanco R

Dose 600 mg, EV a cada 12 horas

MACROLDEOSAzitromicinaEspectro de aoGram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococo,Listeria Gram negativos: hemfilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma

Dose

250 - 500 mg/dia, por 5 dias

ClaritromicinaEspectro de aoGram positivos: mais ativa que azitromicina Gram negativos: hemfilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma

Dose

250 - 500 mg, a cada 12 horas

QUINOLONAS1o geraoAc. nalidxico

3o geraoPefloxacina Ofloxacina Ciprofloxacina

2o geraoAc pipemdico Norfloxacina

4o geraoLevofloxacina Gatifloxacina

QUINOLONASCiprofloxacinaEspectro de ao: Gram positivos: estafilococo, E. faecalis(no droga de escolha), estreptococos (no droga de escolha). Gram negativos em geral (No droga de escolha para Acinetobacter) Outros: Mycoplasma Dose: 200 - 400 mg, a cada 12 horas, EV. Boa disponibilidade VO (500-750 mg a cada 12 horas)

ANAERBIOSClindamicinaEspectro de ao Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococoAnaerbios: B. fragilis, P. melaninogenicus

Dose

300-600mg a cada 6 a 8 horas ( at 4.800mg/dia) Inadequada ( inclusive crebro)

Penetrao em SNC

MetronidazolEspectro de aoAnaerbios: B. fragilis, P. melaninogenicus, C. difficile

Dose

500 mg, EV ou 400 mg VO a cada 8 horas Boa ( inclusive crebro)

Penetrao em SNC

ANTIFNGICOSAnfotericina BEspectro de ao: Fungos em geral, exceto Candida lusitaniae e C. guilliermondi Dose: 0,7 a 1mg/k/dia, no mximo 50 mg/dia. Penetrao em SNC: Inadequada. Pode ser usada, mas deve-se avaliar uso intratecal. Toxicidade: Renal, flebite, tremores, mialgia, distrbios hidroeletrolticos (hipocalemia, hipomagnesemia, acidose metablica), hipotenso, anemia. Diminuio de nefrotoxicidade se pre e ps-infuso de 500 ml de SF0,9%, Evitar uso de outras drogas nefrotxicas concomitantes. Utilizao em UTI: Infeces fngicas em geral.

PNEUMONIA HOSPITALAR

PNEUMONIA ASSOCIADA A VMCONCEITOS(Internationa Consensus Conference, Chest 102 (5):551S, 1992

Pneumonia clnica

Populao com suspeita clnica de PH que requer testes diagnsticosPresena de imagem radiolgica nova ou infiltrado progressivo

eSecreo traqueobrnquica purulentaSuspeita aumentada se: Febre > 38,3 oC Leucocitose Piora nas trocas gasosas

PNEUMONIA HOSPITALAR - FISIOPATOGENIAFatores do hospeedeiro Cirurgia Medicaes Procedimentos invasivos Equipamento respiratrio

Colonizao de orofaringe Aderncia

Colonizao gstrica

ASPIRAO

Inalao

Bacteremia

Nmero de bactrias Virulncia Defesas pulmonares

Translocao

Penetrao exgena

PNEUMONIA

PNEUMONIA ASSOCIADA A VMETIOLOGIA Diagnstico bacteriolgicoEXAM ES Secreo traqueal C ut off V antagens D esvantagens 10 5 ou 10 6 facilidade tcnica baixa especificidade, exceto se avaliao quantitativa L avado broncoalveolar 10 4 tam anho da am ostra falta de padronizao hipoxem ia, sangram ento E scovado protegido 10 3 alta especificidade baixa sensibilidade sangram ento

PNEUMONIA HOSPITALARETIOLOGIA Gravidade Incio Fatores de risco

Definio de pneumonia grave Admisso em UTI Necessidade de VM Uso de FiO2 > 35% para saturao > 90% Deteriorao radiolgica rpida Sepse grave Pneumonia multilobarATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995

PNEUMONIA HOSPITALAR - ETIOLOGIADoena leve/moderadaincio precoce ou tardio fatores de risco fatores de risco

Doena grave

Ausentes

Presentes

AusentesIncio

Presentesincio precoce ou tardio

Patgenos centrais

Centrais e Anaerbios Precoce Staphylococcus aureus Legionella Pseudomonas aeruginosa Aspergillus Candida sp.

Tardio Centrais e MRSA Acinetobacter sp. Pseudomonas aeruginosa

Patgenos centrais: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia sp, Hemophilus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae

PNEUMONIA HOSPITALARTRATAMENTO Terapia combinada x monoterapiaEvitar resistncia: 33% (ciprofloxacina) e 53% (imipenem)em monoterapia para P. aeruginosaFink, AAC 38:547, 1994.

Sinergismo: mortalidade de 35% x 90% para P. aeruginosaHilf AJM 87:540, 1989.

PNEUMONIA HOSPITALARTRATAMENTO Patgenos centrais cefalosporinas de segunda gerao cefalosporinas de terceira gerao no anti-pseudomonas cefalosporinas de quarta gerao beta-lactmico com inibidores de beta-lactamases quinolonasATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995 McEachern Inf Dis Clin N Am, 1998

PNEUMONIA HOSPITALARFatores de risco especficos Staphylococcus aureus - acrescentar vancomicina

Anaerbios - acrescentar clindamicina ou metronidazol ou inibidor de beta-lactamase Legionella sp. - acrescentar macroldeo

PNEUMONIA HOSPITALARPneumonia grave com fatores de risco especficos ou incio tardio:

Pseudomonas aeruginosa/Acinetobacter sp.Antibioticoterapia combinada

cefalosporinas de terceira gerao anti-pseudomonas ou quarta gerao monobactans (aztreonam) e carbapenens beta-lactmico com inibidores de beta-lactamases quinolonas aminoglicosdeos

PNEUMONIA HOSPITALARTRATAMENTO Resistncia bacterianaCitrobacter Enterobacter Serratia Providencia E.coli Klebsiella Proteus Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp S. aureus

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