ANTENATAL HİDRONEFROZ VE POSTNATAL DEĞERLENDİRİLMESİ
description
Transcript of ANTENATAL HİDRONEFROZ VE POSTNATAL DEĞERLENDİRİLMESİ
ANTENATAL HİDRONEFROZ VEPOSTNATAL DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr.Yılmaz AksoyAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı, Erzurum
SUNU PLANI
1. Antenatal hidronefroz (ANH) tanım ve sıklığı 2. ANH tanısında görüntüleme 3. ANH’yı derecelendirme sistemleri 4. UPJ ve UVJ darlığı 5. PUV 6. Fetal girişim 7. Üreterosel 8. Mesane ekstrofisi 9. ANH’un postnatal değerlendirilmesi10. Tanısal yöntemler11. MCDK12. VUR13. Pelvis AP çapına göre tanı algoritması14. Mesane çıkım obstrüksiyonu yapan olgularda tedavi15.Sonuçlar
Antenatal hidronefroz (ANH) tüm gebeliklerin%1-3’ünde görülür.
ANH: Renal pelvis anteroposterior çapının5 mm’den daha geniş olması durumudur.
Otör Tanı kriterleri Gebe sayısı % Hidronefroz
Dudley JA APD ≥5mm 18 766 0.59
İsmaili K APD ≥7<15mm 5 643 1.5
Livera LN APD>10mm 6 292 0.65
Dudley JA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.1997.İsmaili K, et al. Am J Obstet Gynecol.2003.Livera LN, et al. Br Med J. 1989.
Antenatal hidronefroz
• Bir uyarıdır.• Obstrüksiyonu düşündürür.
• Hidronefroz ≠ obstrüksiyon
OBSTRÜKSİYON
Antenatal hidronefrozun küçük bir bölümü fonksiyon kaybı riski taşır.
FONKSİYON KAYBI
Antenatal hidronefroz tanısında görüntüleme
En sık kullanılan tanı yöntemi ultrasonografidir.
Resim. USG’de normal fetal böbrek (ekolüsen piramidler bariz olarak görülüyor)
Resim. USG’de multikistik displastik fetal böbrek
Dilatasyonla karıştırılmamalı
Displastik böbrek
Ürinerasit
Mesane
P.üretra
Antenatal hidronefroz tanısında görüntüleme
Manyetik rezonans görüntüleme
Neonatal hidronefrozun nedenleri %
Geçici hidronefroz 48
Fizyolojik hidronefroz 15
Üreteropelvik bileşke darlığı 11
Vezikoüreteral reflü 9
Üreterovezikal bileşke darlığı (megaüreter)
4
Multikistik displastik böbrek 2
Posterior üretral valv 1
Üreterosel
Dupleks böbreğin bir polünde dilatasyonBecker AM, et al. Current Opinion in Pediatrics, 2009.Belamino JM and Kogan BA.Early Hum Dev.2006.Elder J, et al. Pediatr Clin North Am.1997.
~%60
Hidronefrozu tanımlarken standardizasyonu sağlamakamacı ile çeşitli derecelendirme sistemleri kullanılmıştır.
Society of Fetal Urology (SFU)derecelendirme sistemi
Renal pelvis ön-arka çapının transverskesitte milimetre cinsinden ölçümü
Hidronefroz, antenatal USG’de en sık saptanan bulgudur.
Society for Fetal Urology (SFU) gradeleme sistemi
a) SFU grade 0b) SFU grade 1: Pelviste çok az ayrılmac) SFU grade 2: İntrarenal pelvis ya da ekstrarenal pelvis ve major kalikslerdilatedir.d) SFU grade 3: Grade 2’ye ilaveten minör kaliksler de dilatedir, parankimkorunmuştur.e) SFU grade 4: Grade 3’e ilaveten parankim incelmiştir.f) Transvers planda pelvik AP çapın ölçülmesi
Pelvis AP çap ölçümü
ANH klasifikasyonu İkinci trimester(APD, mm)
Üçüncü trimester(APD, mm)
Hafif ≤7 ≤9
Hafif/orta <10 <15
Orta 7-10 9-15
Orta/şiddetli ≥7 ≥9
Şiddetli ≥10 15
Lee RS, et al. Pediatrics,2006
APD’ye göre ANH sınıflaması
Doğum sonrası HN derecesine göre cerrahi gerekliliği
Antero-posterior pelvis çapı Cerrahi gerekliliği
15mm> %2
15-20mm %7
20-30mm %29
30-40mm %61
40-50mm %67
50mm< %100
Dhillon 1998
*Fibrozis renal ekojeniteyi artırır.
*Displazisi olan fetuslarda renal parankimal ekojenite önemli derecede artmıştır.
*Fetuslarda renal kortikal kistlerin gösterilmesi
irreversibl renal hasarı gösterir.
Ekojenite artışı
Üreteropelvik bileşke darlığı
Üreterde dilatasyon olmaksızın renal pelviste ve toplayıcı sistemde oluşan dilatasyon ana özelliğidir.
Üreterovezikal bileşke darlığı
Üreterde dilatasyonla birlikte renal pelviste ve toplayıcı sistemde oluşan dilatasyon ana özelliğidir.
Antenatal PUV tanısı
Erkek fetusOligohidramniosBilateral üreterohidronefrozDilate kalın duvarlı mesaneDilate posterior üretra (key-hole)
Amnion sıvısının azalması veya 18-20 haftadan sonra saptanmış olması, üriner obstrüksiyonu ya da böbrek gelişiminin iyi olmadığını gösterir.
Hidronefroz
Dilate üreterler
Kalın, trabeküle mesane
Dilate proksimal üretra
PUV’DA MESANE, ÜRETERLER VE ÜRETRA
PUV
İyi prognostik
faktörler
Kötü prognostik
faktörler
Normale yakın amnion sıvısı
Oligohidramnios
24.haftadan sonra tanı 24.haftadan önce tanı
Asimetrik hidronefroz Ekojenik böbrekler
Üriner asit Perinefrik ürinoma
İzole anomali Diğer anomalilerin birlikte olması
Fetal idrar analizi için mesane 48-72 h. intervallerle minimum 3 kez aspire edilmelidir.
İyi prognozu gösteren fetal üriner biyokimya değerleri
Parametre Önerilen düzey
Sodyum < 100 mg/dL
Klorid < 90 mg/dL
Osmolalite < 200 mg/dL
Kalsiyum < 8 mg/dL
Β2-mikroglobulin < 4 mg/dL
Total protein < 20 mg/dL
PUV’da fetal cerrahi
Histerotomi+açık fetal cerrahiVezikoamniotik şant
Vezikoamniotik şantın yerleştirilmesinde:Komplikasyon oranı: %21-59, Şant dislokasyonu: %44Mortalite: %33-43Renal yetmezlik: >%50
Freedman AL, et al. Pediatr Nephrol,2000McLorie G, et al.J Urol,2001Salam MA.Int J Urol,2006
Şant oligohidramniosu düzeltmesine rağmen, PUV’in uzun dönem sonuçlarını değiştirememektedir.
McLorie G, et al.J Urol,2001Salam MA.Int J Urol,2006
Fetoskopi+valv ablasyonu
Ektopik üreterosel
Olguların %40’ı bilateraldir
Geniş volümlüdür üretraya girebilir
Kontralateral duplikasyon olguların %50’sinde vardır
Hidronefroz ve kistik displazi
obstrüktif ektopik üreterosellerde
üst polde yaygın bir durumdur.
Çoğunlukla orifisi stenotiktir, dolu fetal mesanede
görülebilmektedir.
Ektopik üreterosel
Üreterosel çok büyükse mesane çıkım obstrüksiyonuna neden olur.
Mesanede dilatasyon
Hidroüreteronefroz Oligohidramnios
Obstrüktif üreteroselin perkütan fenestrasyonu bu durumu düzeltebilmektedir.
Mesane ekstrofisi
■Normal böbrek yapıları
■Dolu mesane görülememesi
■ Düşük yerleşimli umblical kord varlığı
■ Abdominal duvardan protrüze semisolid yapı
USG ile gestasyonun 20. haftasından önce ekstrofi saptanabilmektedir.
Umblicalarterler
Normal amnion sıvısı varlığı
Prenatal ultrasonÜS dışı anomali ÜS anomalisi
<24 hft aile ile değerlendir
Oligohidramnios Normal amnios sıvısı
Renal US ve 3x fetal idrar analizi
ile prognoz
Periyodik US ile amnios takibi
İyi prognoz Kötü prognoz
Gebeliğin sürdürülmesi?
Matür AC İmmatür AC
Termi bekle
Erken doğum?
Fetal girişim
Amnios sıvısında azalma
Prognozu belirle
Normal amnios
Termde doğum
+
_
Postnatal değerlendirmenin amacı
Renal fonksiyon hasar riskini ve
anatomik varyasyonu ayırmak
Cerrahi gerektiren grubu tanımlama
Minimal invaziv yöntemlerle maksimum bilgiye ulaşmak
Yenidoğanda fizyolojik dehidratasyon
US 72 saat sonra
Tanısal yöntemler
• USG• VCUG
-İnfravezikal obstrüksiyon
-VUR şüphesi• Radyonüklid sintigrafi
-MAG-3
-DMSA
(Bir aydan sonra daha doğru)• MR ürografi
–Anatomik detay
Hangi olgular ilk 48 saatte ivedilikle araştırılmalı?
Soliter böbrekte şiddetli hidronefroz
Mesane distandü ve kalın cidarlı (PUV?)
Üreteroselin üretrayı tıkadığı durumlar
Prenatal anomali tespit edilen ve VCUG gibi postnataldeğerlendirmeleri bekleyen tüm yenidoğanlarda
antibiyotik profilaksisi (Amoksisilin 10 mg/kg/gün) başlanmalıdır.
Antibiyotik proflaksisi
Yüksek dereceli hidronefroz, Hidroüreteronefroz,
VUR, kız bebekte
AB proflaksisi kimlere yapılmalı?
Antenatal HN VCUG
SFU
AUA
+
VCUGBilateral GR 3-4 HidroüreterMesane anormalliği
Parankim anormalliğiDuplikasyonÜreteroselEAU/ESPU
+
+
Obstrüksiyon tanısının konulması
• Obstrüksiyon: Tedavi edilmeden bırakıldığında renal fonksiyon kaybına yol açan hidronefroz (EAU/ESPU)
• Obstrüksiyon varlığını ortaya koymak sorun• Fonksiyon kaybı• Hidronefroz derecesinde artış Renogram eğrileri
• MAG3• DTPA• DMSA ?
Her bir böbreğin fonksiyonuDiüretik renografi (T1/2)
Radyonüklid sintigrafi
%50 %50Fonksiyon kaybı
Unilateral hidronefroz
UPJ obstrüksiyonuVURUVJ obstrüksiyonu (megaüreter)
+ Normal karşı böbrek
Acil değildir
PUVBilateral UPJ obstrüksiyonuBilateral VURBilateral UVJ obstrüksiyonuKızlarda ektopik üreteroselebağlı mesane çıkım obstrüksiyonu
Tanıda acele davran
Mesane çıkım obst. ortaya koy vemesaneyi acilenboşalt
Bilateral hidronefroz
Operasyon (EAU/ESPU 2014)
Semptom-enfeksiyon
%40 altında split fonksiyonArdışık incelemede %10’dan çok fonk.kaybı
+ dilatasyonda artış
Gr 4 HN
Şiddetli hidronefrozu olanların (AP çap >3 cm) %25’ine cerrahi gerekmektedir.
APPD’ye göre hidronefrozlarda tanı algoritması
Postnatal APPD
<5mm
Takibe gerekyok
5-14 mm ≥15mm
Üreterde dilatasyon
USGMAG3
USG,VCUG
USG, VCUGMAG3
Kalisiyeldilatasyon
Unilateral
Hidronefrozun lokalizasyonu
YokVar
Kalisiyeldilatasyon
Var
USG
VarVar
Üreterde dilatasyon
YokYok
Bilateral
Yok
USGMAG3
USG, VCUGMAG3
Kimler nasıl araştırılmalı?
HN yok 3 hafta sonra US,
uzun takip?
SFU grade1-2/ pelvis çapı< 10mm İnfant dönemi boyunca US takibi Aile UTI açısından bilgilendirilmeli
SFU grade 3-4 / pelvis çapı >10mmUS +VCUG + (MAG3)
Bilateral dilatasyon / soliter böbrek Erken değerlendirme: Total renal fonk.,
VCUG, US, (MAG3, MRU)
VUR
• %10-40• Postnatal yüksek hidronefroz derecesi ile insidansı
artıyor (bilateral?)• Dilatasyon derecesiyle VUR derecesi paralel değil• USG reflüyü göstermez
Hafif hidronefrozda (<10mm) %15
VUR
ANH ve Gr2-5 VUR olan hastaların %27’sinde
postnatal USG normalFarhat W, J Urol, 2000
Prevalans 1/2400-3400
Çoğu16. haftada tanınabilir
Multikistik displazik böbrek
Üriner enfeksiyon
Kontrlateral anomali %20-43 (en sık VUR)
Renal parankim hasarı
DMSA’da sıklıkla tutulum yok
PUV’li yenidoğanlarda tedavi algoritması
PUV şüphesi
USG ve VCUGRenal fonksiyonun ve elektrolitlerin değerlendirilmesi
Tanının konfirme edilmesi
MESANE DRENAJI
Bebek stabil olunca VALV ABLASYONU
İnfravezikal obstrüksiyon yapan üreterosellerde endoskopik dekompresyon
3F Bugbee tip elektrod veya üreter kateterinin metal stilesi ile uygulanabilir.
Uygulanması basit, minimal invazif, anestezi süresi kısa, günübirlik uygulanabilir
Sonuç
• Antenatal dönemde saptanan hidronefrozların
yarısı tedavi gerektirmez• Erken tanı
– ÜPB obstrüksiyonu– VUR– PUV– Megaüreter ve üreteroselde
önemli kazanımlar getirir.
TEŞEKKÜRLER