CURSO: PSICOPATOLOGA II

DOCENTE: ROSA LOZANOCICLO: VII

INTEGRANTES Borcey Camacho, Nataly de Jess Calderon Mozo, Sharon Alexandra Castro Gonzales, Kactery Milagros Rodriguez Carranza, Jennifer Maricielo

TRUJILLO PER2015

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN

GEMA MARTNEZ FERNNDEZ-MONTESCURSO DE EXPERTOGRUPO LURIAMAYO 2004

I. DefinicinLa ansiedad por separacin es una respuesta emocional en la cual el nio experimenta angustia al separarse fsicamente de la persona con quin est vinculado, por lo general con la madre. Este trastorno es un fenmeno normal, esperable y obligado del desarrollo infantil, que comienza a manifestarse alrededor de los 6 u 8 meses de edad. La ansiedad por separacin, permite que el nio desarrolle paulatinamente su capacidad de estar a solas. Contribuye activa y necesariamente a este proceso la figura de apego que el nio dispone. La alteracin debe mantenerse durante un periodo de por lo menos 4 meses, este trastorno empieza antes de los 18 aos de edad provocando malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico y/o laboral. No se debe establecer el diagnostico si la ansiedad aparece exclusivamente en el trascurso de un trastorno generalizado del desarrollo como por ejemplo; esquizofrenia u otro trastorno psictico.

II. Etiologa.El trastorno de ansiedad por separacin sigue siendo considerado como un fenmeno altamente biolgico y como un factor de vulnerabilidad, sobre todo en nias, para el desarrollo de trastornos de ansiedad, especialmente pnico y agorafobia durante la edad adulta. Algunos estudios clsicos Last, Hersen, Kazdin 1987 sugirieron que las caractersticas familiares podan jugar un papel determinante en la gnesis del trastorno. As constataron una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad en las madres con hijos con TAS respecto al grupo de control. Por tanto, que los padres (particularmente la madre) haya padecido algn trastorno de ansiedad, particularmente trastorno de pnico, depresivo o ansiedad de separacin durante la infancia, constituyen factores de riesgo importantes para los hijos.La aparicin del TAS dependera de la interaccin entre esta predisposicin y factores externos que el nio vive de forma estresante. Por ejemplo; la prdida de algn familiar, cambio de domicilio o colegio, hospitalizacin, etc.Cuando el TAS se desarrolla de forma ms crnica e insidiosa se apunta a que la experiencia de apego del nio con sus padres puede ser un factor relevante. La falta de afecto y cuidados maternales, por prdida de la madre o por una comunicacin afectiva deficiente o inadecuada, asociada a veces a un exceso de proteccin y control, se han sugerido como posible factor implicado en este y otros trastornos de ansiedad.

III. CARACTERISTICASEste trastorno se manifiesta en tres niveles: Nivel cognitivo: Ya que le nio tiene una preocupacin excesiva y persistente a perder las figuras de apego o a que les suceda algo malo. Nivel Conductual: El nio (a) presenta resistencia o rechazo a acudir a la escuela u otro lugar, negarse a dormir slo o fuera de casa si no est cerca la figura de vinculacin. Nivel Somticas: Dolores de estmago, cefalea, pesadillas recurrentes, nuseas, etc.

El Trastorno de ansiedad por separacin suele estar asociado a la presencia de una fobia o rechazo escolar y, en consecuencia, de un notable deterioro acadmico y social. Algunos autores Sandin y Chorot 1995, cuestionan la entidad nosolgica de la fobia escolar y la interpretan como un sntoma ms del TAS o de otras formas de ansiedad relacionadas al contexto escolar. Tambin hay que establecer una distincin con el Trastorno de Ansiedad Generalizada . En este ltimo, la ansiedad suele ser general y estar vinculada a cualquier situacin, ocurriendo independientemente de la separacin de las figuras afectivas.Aunque posiblemente los principales problemas asociados al TAS sean las de tipo escolar, este trastorno suele interferir tambin en su desarrollo normal y en las relaciones con sus iguales ya que estos nios suelen tener dificultades para participar en juegos, actividades, deportes, etc. cuando estn fuera del hogar o sin el acompaamiento de los padres. El TAS suele cursar con un elevado malestar y perturbacin en el nio que lo padece, siendo frecuentes los sntomas fbicos, de ansiedad, quejas somticas e incluso sintomatologa depresiva.La edad de inicio ms frecuente del trastorno de ansiedad por separacin se ha situado en la niez media, entre los 7 y 9 aos de edad. Este trastorno Es ms frecuente durante la pre-adolescencia.

IV. sntomas del trastorno de ansiedad por separacin

Rechazo a dormir solo. Pesadillas reiteradas sobre la separacin. Preocupacin excesiva ante la separacin del hogar. Preocupacin excesiva sobre la seguridad de un miembro de la familia. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. Miedo excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas. Dolores de estmago, de cabeza u otros sntomas fsicos que se dan de forma frecuente. Dolores musculares. Preocupacin excesiva sobre su propia seguridad. Preocupacin excesiva ante la idea de dormir sij tener ceca una figura vinculada importante o ir a dormir lejos del hogar. Sntomas de pnico o rabietas al separarse de padres o personas a cargo. Enfermedades cardiovasculares.

V. Tratamiento Se debe realizar intervenciones psicosociales y farmacolgicas. La psicoterapia cognitivo conductual y los farmacoterapia han demostrado ser los tratamientos ms efectivos para la ansiedad excesiva. Cuando el TAS es leve, se debe iniciar el tratamiento con psicoterapia y aadir frmacos en caso sea necesario. Si el cuadro clnico es ms severo, conviene iniciar terapia individual y grupal. Las tcnicas ms usadas para la psicoterapia cognitivo conductual son las siguientes: Entrenamiento de padres y otros educadores en los principios de las tcnicas operantes: fundamentalmente se les ensea a premiar los pequeos avances del nio y a dejar de reforzar conductas que, aunque parecen aliviar la angustia del paciente, no hacen sino prolongarla innecesariamente.

Exposicin gradual en vivo a las situaciones de separacin: se prepara una lista de situaciones ordenadas de menos a ms temidas. Progresivamente el nio se va exponiendo a cada una. En las primeras sesiones es acompaado por alguna persona significativa, para gradualmente ir el paciente haciendo frente slo a las situaciones con lo que aumentar su confianza. A la larga el objetivo es que sea el propio paciente el que haga una autoexposicin regular y en su contexto habitual, para que, finalmente soporte las situaciones de separacin con la menor ansiedad posible.

Relajacin: realizar ejercicios de tensin-distensin que muestran las diferencias entre relajacin y tensin. Para nios menores de 8 aos las sesiones son ms cortas, de unos 10-15 minutos para mantener su atencin y no fatigarle. Debemos aadir la risoterapia, el juego y la msica.

Tcnicas de modelado: se usa un modelo real o no, que se enfrenta a la situacin temida gradualmente y sin sufrir consecuencias negativas. Lo ms efectivo es que el modelo est de cuerpo presente y que el nio participe repitiendo las conductas del modelo animado y apoyado emocionalmente por ste. Imgenes emotivas: el nio(a), ha de imaginar situaciones diarias donde participan sus personajes favoritos, lo cual genera emociones gratas. Tcnicas cognitivas: se trabajan aquellos pensamientos o imgenes que podran estar implicados en el trastorno. Se uso de las autoinstrucciones positivas. Se trata fundamentalmente de invitar al nio a que cambie la forma de hablarse a s mismo.

VI. Como prevenir la ansiedad por separacin

Tratar de no llevar al pequeo a una guardera entre los 8 meses y 1 ao, porque es ms probable que se desarrolle laansiedad de separacinpor primera vez. Procura no separarte de l cuando est cansado, con hambre o nervioso. Simular una separacin con l nio. Transmite tranquilidad y acta coherentemente. haz que la despedida sea agradable, amorosa. Cumple lo que le prometes, Es importante que regreses en el momento en que has prometido hacerlo. As, el nio desarrollar la confianza de que puede afrontar la separacin.

F94.0 MUTISMO SELECTIVO (313.23)

GEMA MARTNEZ FERNNDEZ-MONTESCURSO DE EXPERTOGRUPO LURIAMAYO 2004

Se puede definir el mutismo selectivo como la dificultad que presentan algunos nios y nias para comunicarse verbalmente en entornos y situaciones sociales poco familiares y/o con personas poco conocidas.

Criterios para el diagnstico de Mutismo selectivo A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que se espera que hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. B. La alteracin interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicacin social. C. La duracin de la alteracin es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de escuela). D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situacin social.E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin (p. ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.

EpidemiologaEl Mutismo selectivo, segn diferentes estudios epidemiolgicos, sitan el nmero de afectados en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la poblacin total. Por tanto estaramos delante de uno de los trastornos denominados raros.La mayora de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la poblacin femenina (1,2-1,6 a 1). Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiolgicos. Estas diferencias se explicaran dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras como de la delimitacin y operacionalizacin del problema.

Caractersticas del trastornoTal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo, los nios que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algn tipo de ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando estn en la presencia de personas desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.

Muchos de estos nios han mostrado, en algn momento de su desarrollo, formas leves o moderadas de ansiedad de separacin. Tambin timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar.

Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como consecuencia de los factores antes sealados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse ms all de la edad de inicio debido, tambin, a factores familiares como un exceso de proteccin y la acomodacin a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.Igualmente. una excesiva atencin a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o algunos familiares pueden reforzar en el nio dichas conductas al obtener una atencin extra. Esto puede ser especialmente cierto cuando adems se dan circunstancias especiales de tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano ms pequeo (celosy necesidad de tener ms protagonismo). En definitiva, el mutismo selectivo sera el resultado de la presencia de diferentes factores empezando por una vulnerabilidad de tipo ansigeno delante situaciones sociales pero tambin de factores afectivos, conductuales y familiares que podran prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.

Trastornos asociadosEstos nios tienen un dficit o carencia de los repertorios bsicos de conducta respecto a las habilidades sociales dado el aislamiento, olvido y rechazo por parte de sus compaeros. Aunque los nios con este trastorno suelen poseer unas habilidades lingsticas normales, ocasionalmente tienen asociado un trastorno de la comunicacin (por ejemplo, trastorno fonolgico, trastorno del lenguaje expresivo o trastorno mixto del lenguaje expresivo- receptivo) o una enfermedad mdica que cause anormalidades de la articulacin (por ejemplo, labio leporino). A diferencia del mutismo selectivo, la alteracin del habla propia de estos trastornos, no se limita a una situacin social especfica.Tambin pueden asociarse trastornos de ansiedad (como fobia social o fobia escolar). Algunos autores aaden como trastorno asociado la fobia social. Una de las caractersticas de la fobia social es las habilidades cognitivas relacionadas con el temor de ser evaluado negativamente. El mutismo selectivo suele aparecer antes de los cinco aos, por tanto, estas habilidades cognitivas an no han sido desarrolladas.

Diagnstico diferencial El mutismo selectivo debe distinguirse de los trastornos del habla que se explican mejor por un trastorno de la comunicacin como trastorno fonolgico, trastorno del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo o tartamudeo. A diferencia del mutismo selectivo, la alteracin del habla propia de estos trastornos no se limita a una situacin social especfica. Los nios procedentes de familias que han inmigrado a un pas donde se habla un lenguaje diferente pueden rehusar hablar el nuevo idioma por falta de conocimiento del idioma. Si Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia la comprensin del nuevo idioma es adecuada, pero persiste la negativa a hablar, puede estar justificado un diagnstico de mutismo selectivo. Los sujetos con trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, o retraso mental grave, pueden experimentar problemas en la comunicacin social y ser incapaces de hablar adecuadamente en situaciones sociales. Por el contrario, el mutismo selectivo slo debe diagnosticarse en un nio que tenga una capacidad demostrada para hablar en algunas situaciones sociales (por ejemplo, en casa). La ansiedad social y la evitacin social propias de la fobia social pueden asociarse a mutismo selectivo. En estos casos deben establecerse ambos diagnsticos.

Tratamiento:Tratamiento psicofarmacolgicoLa fluoxetina es un psicofrmaco con propiedades antidepresivas y ansiolticas. Acta reduciendo la intensidad y la duracin de las respuestas psicofisiolgicas de ansiedad, lo que podra explicar la prdida gradual del miedo a hablar o la desinhibicin progresiva del habla en las situaciones y ante las personas en las que no se daba el habla. Esta reduccin de ansiedad sera percibida cognitivamente como menos desagradable y en consecuencia, tendera a disminuir el miedo a hablar. Pero, las carencias del nio en cuanto a los repertorios conductuales y a las habilidades, no pueden ser paliadas mediante psicofrmacos.Hay algunos estudios en los que se han empleado psicofrmacos para el tratamiento del mutismo selectivo. Golwyn y Weinstock fueron los primeros en administrar un psicofrmaco para el tratamiento. En 1990, trataron con fenelcina (antidepresivo del grupo de los IMAO; nombre comercial Nardelzine) a una nia de 7 aos que presentaba mutismo selectivo y timidez asociada. Los autores informaron que la nia pas de no hablar en el colegio a conversar espontneamente con profesores, compaeros y terapeutas, tras seis semanas de tratamiento.

Tratamiento psicolgicoLas tcnicas utilizadas en el tratamiento de mutismo selectivo se pueden clasificar segn los modelos tericos o segn la eficacia demostrada en el tratamiento en los distintos niveles de inhibicin del habla. Segn los modelos tericos, las tcnicas pueden ser agrupadas en distintos grupos de terapias o tratamientos: Tcnicas operantes: desde este modelo, se sostiene que el miedo desproporcionado a hablar es una respuesta aprendida y mantenida por las consecuencias (reforzadores negativos y positivos). Las tcnicas que se derivan de este modelo persiguen contrarrestar los efectos de este condicionamiento hasta anularlos, enseando al nio a que obtenga los beneficios a travs de respuestas alternativas a la inhibicin del habla y al lenguaje gestual, como es el lenguaje oral. Las tcnicas son: coste de respuesta, desvanecimiento estimular, moldeamiento, reforzamiento positivo y negativo y, tiempo fuera de reforzamiento. Tcnicas derivadas del condicionamiento clsico: estas tcnicas parten del modelo que sostiene que el miedo desproporcionado a hablar es una respuesta de ansiedad y por tanto, las personas mostrarn miedo desproporcionado a hablar en aquellas situaciones en las que se incremente su nivel de ansiedad. La presencia de unas personas y unas situaciones concretas produciran respuestas de ansiedad en el nio, mientras que con otras personas y en otras situaciones en las que el nio se siente relajado, hablara perfectamente. Desde este modelo, el tratamiento va dirigido a disminuir la ansiedad experimentada a travs de tcnicas de relajacin y respiracin. Tcnicas derivadas del modelo cognitivo-conductual: el miedo desproporcionado a hablar se mantiene por la confirmacin de las expectativas que tiene el nio respecto a las situaciones y a las personas temidas. Dentro de estas tcnicas, destacan el entrenamiento en habilidades sociales, el modelado y el automodelado.

Otra clasificacin de las tcnicas utilizadas en el tratamiento del mutismo es en relacin con los distintos niveles de inhibicin del habla: Cuando el nio no habla a nadie en ninguna situacin (Mutismo progresivo) se pueden utilizar las siguientes tcnicas: moldeamiento, modelado, coste de respuesta, reforzamiento negativo y, muestreo de refuerzos. Cuando el nio habla a una o pocas personas en una sola situacin, o habla a muchas personas en una sola situacin o, habla a pocas personas en muchas situaciones, se utiliza el desvanecimiento estimular ya sea ante nuevas personas y nuevas situaciones. En el incremento del habla espontnea se utiliza el manejo de contingencias y para mantener los logros la mejor estrategia es desvanecer el programa de refuerzo e incrementar paralelamente su dependencia del refuerzo natural.

La clasificacin de los trastornos de ansiedad en la infancia an no tiene un carcter definitivo. Las dos clasificaciones internacionales al uso, ICD-10 y DSM-IV, resean que existen algunos trastornos de ansiedad de inicio en la infancia y en la adolescencia por 4 razones bsicas: ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

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1. La mayora de los nios que sufren trastornos de ansiedad son sujetos normales en la vida adulta y slo una minora terminar padeciendo algn trastorno.2. Muchos trastornos emocionales pueden considerarse exageraciones de las respuestas normales del nio. 3. Los mecanismos etiopatognicos pudieran ser diferentes. 4. Los trastornos emocionales de los nios se diferencian con menos claridad que los del adulto en entidades especficas.

La CIE-10 considera que los trastornos emocionales de inicio en infancia y adolescencia son: ansiedad de separacin, ansiedad fbica, hipersensibilidad social y trastorno de rivalidad con los hermanos. La DSM-IV incluye en este grupo slo el trastorno por ansiedad de separacin y el trastorno reactivo de la vinculacin. El resto de trastornos de ansiedad se delimitan segn un diagnstico sindrmico que es el mismo en los nios y adolescentes que en los adultos. Los trastornos de ansiedad incluyen el trastorno de pnico, las fobias, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), las reacciones a estrs agudo, el trastorno por estrs postraumtico (TEP) y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG); ste ltimo conocido previamente como trastorno por ansiedad excesiva. Aparte quedan los sndromes de ansiedad secundarios a una condicin mdica o al uso de sustancias. En este artculo nos limitaremos a presentar de forma resumida los trastornos de ansiedad que consideramos ms relevantes en la clnica, bien por su frecuencia o por su especificidad. El TOC y el TEP se consideran como entidades independientes que suelen merecer consideracin aparte en la mayora de las revisiones y libros de texto. De hecho, en la CIE-10 aparecen de forma independiente.ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

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SNDROMES CLNICOSTRASTORNO DE ANSIEDAD FBICA

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DefinicinHablamos de fobias cuando los miedos irracionales ante determinadas situaciones y objetos se acompaan de una evitacin del estmulo fobgeno y adems interfiere con el normal funcionamiento diario. La confrontacin con estos objetos o situaciones produce una gran ansiedad y la evitacin.

CriteriosLa CIE-10 ha conservado el trastorno de ansiedad fbica como un diagnstico especfico de la infancia. Para llegar a este diagnstico los nios deben manifestar:

Miedo persistente o recurrente, evolutivamente en unA fase apropiada, pero en un grado anormal y asociado a deterioro funcional significativo que debe estar presente ms de cuatro semanas. Es normal en nios que stos presenten temores relacionados con el sueo y el ir a dormir. Los nios pueden manifestarse resistentes a ir a su habitacin solos o a permanecer en cama. Cuando estn en cama pueden experimentar miedo a ser abandonados, miedo a ladrones, etc. Son frecuentes la aparicin de ilusiones perceptivas (errores de reconocimiento de un estmulo real), por ejemplo, el movimiento de una cortina es interpretado como un ladrn o un atracador.

Dependiendo de la reaccin de los padres, estos miedos se perpetuarn si se establece una ganancia secundaria. Los miedos y los comportamientos manipulativos estn estrechamente relacionados.

Diagnstico DiferencialEsta ansiedad es indistinguible de la que aparece en otros trastornos. Aparte de la fobia escolar, las fobias especficas son relativamente raras. Ejemplos de estmulos fobgenos incluyen: animales, alturas, rayos, oscuridad, volar, dentista, espacios cerrados (claustrofobia). Las fobias a la sangre, dao corporal, insectos y a la oscuridad suelen aparecer antes de los 7 aos. Al hacer el diagnstico hay que tener en cuenta que, a diferencia de los adultos o adolescentes, los nios no suelen pensar que esos miedos son irracionales. En muchos casos, las fobias especficas pasan desapercibidas durante la infancia y terminan siendo diagnosticadas en el adulto de forma retrospectiva.

PrevalenciaLos valores de prevalencia en la niez y adolescencia se estiman en alrededor de un 2%.

TratamientoPara el tratamiento suelen emplearse mtodos conductuales como la desensibilizacin en vivo. Segn sta se anima al nio a producir una lista jerrquicamente organizada de situaciones temidas y se procede a la exposicin progresiva, primero con situaciones menos ansigenas, para ir subiendo hacia las que producen ms ansiedad. Los mtodos operantes pueden ser empleados para reforzar y premiar los esfuerzos para mantener las adquisiciones realizadas por el nio. A la vez se puede animar al nio a practicar la relajacin con maniobras de exposicin imaginada.

TRASTORNO DE PNICO

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DefinicinEs un trastorno psiquitrico comn cuya principal manifestacin consiste en crisis de angustias recurrentes e inesperadas. Se denomina crisis de angustia, aquellos episodios de miedo intenso o malestar que tienen un inicio brusco, alcanzan un pico de intensidad en 10 minutos, y se acompaan de al menos 4 de 13 sntomas somticos o cognitivos entre los que se encuentran palpitaciones, temblor, temor a morir o perder el control, etctera.

DiagnosticoAparicin aislada y temporal de miedo o malestar intenso que se acompaa al menos de 4 de un total de 13 sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos: Palpitaciones. Sudoracin Temblores Sensacin de ahogo Sensacin de atragantarse Opresin o malestar torcico Nuseas o molestias abdominales Inestabilidad, desmayo, mareos Desrealizacin/despersonalizacin Miedo a perder el control o a volverse loco Miedo a morir Parestesias acras Escalofros

PrevalenciaHasta hace poco, se debata la existencia o no de este trastorno en nios en la adolescencia. Cada vez se reconocen ms, existiendo estudios que indican que un 16% de los jvenes entre 12 y 17 aos podran haber sufrido alguna crisis de angustia. Habra tambin un predominio en mujeres.

Diagnstico diferencialLos ataques de pnico aparecen tambin en el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad fbica (agorafobia), en los trastornos depresivos y en la abstinencia a alcohol. Trastornos que pueden producir episodios sintomticos parecidos a los ataques de pnico son: Isquemia cerebral, Tirotoxicosis, Arritmias, Prolapso de la vlvula mitral, Infarto de miocardio, Angina de pecho, Taquicardia supraventricular, Crisis parciales simples, Diabetes, Hipoglucemia, Feocromocitoma, Embolia pulmonar, Sndrome carcinoide.

CausasEn adolescentes las crisis de pnico pueden estar desencadenadas por separaciones o situaciones de miedo tales como caminar solos, por la noche. Tambin pueden ocurrir inesperadamente sin aparente causa. Al principio, las crisis no se acompaan de conductas evitativas, es algo ms tarde en la evolucin natural de las mismas.

TratamientoEs importante educar al paciente, la familia y la escuela e implicarlos en el tratamiento, explicar los sntomas fsicos de la ansiedad, y que sta provoca el miedo a morir o perder el control, la ansiedad mental y la fsica. Terapia cognitivo conductual: para los episodios de pnico, la ansiedad anticipatoria y el comportamiento evitativo. Psicoterapia psicodinmica individual, grupal y/o familiar para los conflictos interpersonales y familiares que contribuyen a agravar los sntomas de la ansiedad. Tratamiento farmacolgico: se han usado los antidepresivos tricclicos (nortriptilina) y las benzodiacepinas (clonazepam y alprazolam). Hoy en da los ISRS pueden ser considerados los tratamientos de primera eleccin en los trastornos de pnico de nios y adolescentes.

F93.3 TRASTORNO DE RIVALIDAD ENTRE HERMANOS

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La mayora de nios menores presentan alteraciones emocionales tras el nacimiento del hermano que les sigue. En la mayora de los casos el trastorno es leve, pero la rivalidad o los celos surgidos tras el nacimiento del hermano menor pueden persistir marcadamente en algunos casos.

Pautas para el diagnsticoa)Presencia de rivalidad o celos fraternos.b)Comienzo durante los meses siguientes al nacimiento del hermano menor generalmente inmediato.c)Trastorno de las emociones en grado y persistencia anormales y acompaados de problemas psicosociales.La rivalidad o celos entre hermanos pueden manifestarse por una competitividad marcada con los hermanos para lograr la atencin y el afecto de los padres. Por esto, para ser considerados como anormales deben acompaarse de un grado poco frecuente de sentimientos negativos. En casos graves, puede acompaarse de hostilidad y agresiones fsicas o maldad e infamias hacia el hermano. En los casos menos graves, puede manifestarse por un rechazo a compartir objetos, una falta de consideracin y relaciones amistosas empobrecidas.El trastorno de las emociones puede adoptar formas muy variadas con frecuencia se acompaa adems de alguna regresin con prdida de capacidades previamente adquiridas (tal como control anal o vesical) y una predisposicin a un comportamiento pueril. A menudo, el enfermo quiere imitar al beb en actividades que le proporcionan atencin de los progenitores, como la alimentacin. Suele haber un aumento de las confrontaciones o un comportamiento oposicionista con los padres, rabietas acompaadas de agitacin y trastornos de las emociones como ansiedad, tristeza o aislamiento social. El sueo puede estar alterado y con frecuencia hay un aumento de la actividad dirigida hacia la bsqueda de atencin de los padres, como en los momentos de ir a la cama.Incluye: Celos entre hermanos.Excluye: Rivalidades con compaeros (no hermanos) (F93.8).

F94.X TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIN DE LA INFANCIA O LA NIEZ [313.89]

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Caractersticas diagnsticasLa caracterstica esencial del trastorno reactivo de la vinculacin es una relacin social que, en la mayor parte de los contextos, se manifiesta marcadamente alterada e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, se inicia antes de los 5 aos de edad y se asocia a una crianza sumamente patolgica (Criterio A). Hay dos tipos de presentaciones. En el tipo inhibido el nio est persistentemente incapacitado para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales y responder a ellas de un modo adecuado a su nivel de desarrollo. El nio responde socialmente de modo demasiado inhibido, hipervigilante o ampliamente ambivalente (por ejemplo, vigilancia fra, resistencia a satisfacciones o comodidades, o una mezcla de acercamiento y evitacin) (Criterio Al). En el tipo desinhibido se observa un patrn de vinculaciones difusas. El nio exhibe una sociabilidad indiscriminada o una falta de selectividad en la eleccin de las figuras de vinculacin (Criterio A2). El trastorno no se explica exclusivamente por la presencia de un retraso del desarrollo (p. ej., retraso mental) y no cumple criterios de trastorno generalizado del desarrollo (Criterio B). Por definicin, el trastorno se asocia a una crianza claramente patolgica que puede adoptar la forma de desatencin persistente de las necesidades emocionales bsicas del nio relativas a bienestar, estimulacin y afecto (Criterio Cl); desatencin persistente de las necesidades fsicas bsicas del nio (Criterio C2), o cambios repetidos del cuidador primario, lo que evita la formacin de vnculos estables (p. ej., cambios frecuentes de hogar adoptivo) (Criterio C3). Se presume que la crianza patolgica es responsable de la relacin social alterada (Criterio D).SubtiposHa de indicarse el tipo predominante del trastorno de la relacin social especificando uno de los siguientes subtipos de trastorno reactivo de la vinculacin:F94.1 Tipo inhibido. En este subtipo la alteracin dominante de la relacin social reside en la incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto.F94.2 Tipo desinhibido. Se utiliza este subtipo si la alteracin predominante de la relacin social consiste en una sociabilidad indiscriminada o una ausencia de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin.Sntomas y trastornos asociadosCaractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Algunas situaciones (p. ej., hospitalizacin prolongada del nio, pobreza extrema o inexperiencia de los padres) predisponen a la prctica de una crianza patolgica. Sin embargo, una crianza claramente patolgica no siempre determina el desarrollo de un trastorno re activo de la vinculacin; algunos nios establecen relaciones sociales y vnculos estables incluso en situaciones de abandono o maltrato relevantes. El trastorno reactivo de la vinculacin puede asociarse a retrasos del desarrollo, trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia, pica o trastorno de rumiacin.Hallazgos de laboratorio. Puede haber hallazgos de laboratorio coherentes con mal nutricin.Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. La exploracin fsica puede descubrir algunas enfermedades mdicas asociadas capaces de contribuir a -o ser consecuencia de- deficiencias en el cuidado del nio (p. ej., retraso del crecimiento, maltrato fsico).PrevalenciaSon limitados los datos epidemiolgicos, pero el trastorno reactivo de la vinculacin parece ser muy poco frecuente. CursoEl inicio del trastorno reactivo de la vinculacin suele aparecer en los primeros aos de la vida y, por definicin, antes de los 5 aos. Su curso parece variar en funcin de factores individuales del nio y de los cuidadores, la gravedad y la duracin de la privacin psicosocial asociada, y la naturaleza de la intervencin. Si se suministra un apoyo ambiental adecuado, pueden producirse remisiones o mejoras considerables. De otro modo, el trastorno discurre segn un curso continuo.Diagnstico diferencialEn el retraso mental las vinculaciones apropiadas con los cuidadores suelen establecerse de acuerdo con el nivel de desarrollo general del nio. Sin embargo, algunos nios con retraso mental grave presentan problemas particulares con los cuidadores y manifiestan caractersticas sintomticas de trastorno reactivo de la vinculacin. El trastorno reactivo de la vinculacin slo debe diagnosticarse si est claro que los problemas caractersticos en la formacin de vnculos selectivos no son funcin del retraso.El trastorno reactivo de la vinculacin debe diferenciarse del trastorno autista y de otros trastornos generalizados del desarrollo. En el trastorno generalizado del desarrollo los vnculos selectivos o no se desarrollan o son sumamente anmalos, pero en cualquier caso esto sucede dentro de un ambiente psicosocial razonablemente acogedor. El trastorno autista y otros trastornos generalizados del desarrollo tambin se caracterizan por la presencia de una alteracin cualitativa de la comunicacin y de patrones de comportamiento restrictivo, repetitivo y estereotipado. El trastorno reactivo de la vinculacin no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno generalizado del desarrollo. El tipo desinhibido debe distinguirse del comportamiento impulsivo o hiperactivo caracterstico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. A diferencia de lo que sucede en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, el comportamiento desinhibido del trastorno reactivo de la vinculacin se asocia caractersticamente a un intento por establecer vnculos sociales tras una relacin sumamente breve.Una crianza intensamente patognica es una caracterstica definitoria del trastorno reactivo de la vinculacin. Puede quedar justificada una calificacin adicional de maltrato infantil, abandono infantil, o problema de las relaciones padres-hijos. Cuando una crianza intensamente patognica no provoca alteraciones relevantes de la relacin social, ms que de un trastorno reactivo de la vinculacin puede hablarse de abandono infantil o de problema en las relaciones padres-hijos.Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-IOEl trastorno reactivo de la vinculacin que describe el DSM-IV se divide en dos subtipos (inhibido y desinhibido), que corresponden de forma algo aproximada a las dos categoras que recoge la CIE-lO: trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia y trastorno desinhibido de la vinculacin de la infancia. Estas categoras de la CIE-lO resultan probablemente mucho ms amplias, ya que no especifican que este trastorno disocial sea consecuencia de un cario patolgico. Criterios para el diagnstico de F94.x Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez [313.89]A.- Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos sumamente alterada e inadecuada para el nivel de desarrollo del sujeto, inicindose antes de los 5 aos de edad, y puestas de manifiesto por (1) o (2):(1) incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o responder a ellas de un modo apropiado al nivel de desarrollo, manifestada por respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (p. ej., el nio puede responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitacin y resistencia a ser consolado, o puede manifestar una vigilancia fra)(2) vnculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada incapacidad para manifestar vnculos selectivos apropiados (p. ej., excesiva familiaridad con extraos o falta de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin)B.- El trastorno del Criterio A no se explica exclusivamente por un retraso del desarrollo (como en el retraso mental) y no cumple criterios de trastorno generalizado del desarrollo.C.- La crianza patognica se manifiesta al menos por una de las siguientes caractersticas:(1) desestimacin permanente de las necesidades emocionales bsicas del nio relacionada con el bienestar, la estimulacin y el afecto.(2) desestimacin persistente de las necesidades fsicas bsicas del nio(3) cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formacin de vnculos estables (p. ej., cambios frecuentes en los responsables de la crianza)D.- Se supone que el tipo de crianza descrita en el Criterio C es responsable del comportamiento alterado descrito en el criterio A (p. ej., las alteraciones del criterio A empezaron tras la instauracin de los cuidados patognicos que aparecen en el Criterio C).Cdigo basado en el tipo:F94.1 Tipo inhibido: si predomina el Criterio Al en la presentacin clnicaF94.2 Tipo desinhibido: si predomina el Criterio A2 en la presentacin clnica.BIBLIOGRAFIA Graham P,Turk J,Verhulst F. 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