ANOREKTAL HASTALIKLAR° ELEKTROQUALASYON SCİSSOR EKSİZYON LASER Title ANOREKTAL HASTALIKLAR Author...
Transcript of ANOREKTAL HASTALIKLAR° ELEKTROQUALASYON SCİSSOR EKSİZYON LASER Title ANOREKTAL HASTALIKLAR Author...
ANOREKTAL
HASTALIKLAR
Op.Dr.MEHMET ESER
Dr.BERNA ŞAHAN
Anorektal hastalıklar:
Anatomi
Hemoroid
Anal Fissür
Anorektal Apse
Anal Fistül
Pilonidal Sinus
ANATOMİ-1
REKTUM:3. Sakral omurla anüs arasında bulunan kalın barsağın son kısmıdır.
Rekto sigmoid köşe ile anal kanal arası ampulla rekti olarak bilinmektedir;12-15 cm arasındadır
Daha distalde anal kanal bulunur
Puba rektal askı:Levator ani kasının puba rektal parçası ile iç ve dış sfinkterlerin üst bölümleri oluşturur. Rektum ampullasından anüse geçiş yeri olarak kabul edilir.Tuşede anal kanaldan 3.5-4cm içeride güçlü ve belirgin bir kas olarak hissedilir.
ANATOMİ-2
İnternal sfinkter: sirkular kaslardan oluşur ve anal kanalın 2/3 üst kısmını sarar.İstem dışı çalışır.Anüsün kapalı olmasını sağlar.
Eksternal sfinkter:Anal kanalın 1/3 alt kısmını sarar ve istemli olarak çalışır.
Pubo rektal kas düzeyinde anal mukozanın yaptığı dikey kıvrımlara Morgagni kolonları denir.Boyları 1.5-2cm,4-16 adet bulunmaktadır.Bu kolonların distalinde mukoza sirkülar kıvrım yapar ve morgagni kolonlarını birbirine bağlar, buna linea dentata denir.Anal werge 2-3 cm uzaklıktadır.
ANATOMİ-3
DAMARLARI:(arterleri)
Rektumun proksimali: a. hemoroidalis süp.
(a.mesenterika inf.)
Rektumun orta kısmı: a. Hemoroidalis
media (a. İlika interna)
Rektum distali: a.hemoroidalis inf.
(a.pudanta interna—a.ilika interna)
.
Rektal venler:
(venleri):
Rektum proksimali:V.hemoroidalis süp
(v.mesenterika inf.---v.porta)
Rektum orta kısmı: V.hemoroidalis media
Rektum distali: V.hemoroidalis inf. ( V.ilika
interna---V.C.İnf) Porto kaval anostomoz
proksimal rektal ven ile orta ve distal rektal
ven arasında oluşmaktadır
Anatomi-4
İnnervasyonu:
Rektum linea dentetanın 1-1.5cm daha
proksimaline kadar otonom sinir sistemi ile
innerve olur.
Linea dentetanın distalindeki kısmın
innervasyonu Somatik sinir sistemi ile
innerve olur.
HEMOROİD
Tanımı:
Rektum ve/veya anüsün venöz pleksusunun
dolgunluğu,genişlemesi,mukozasının dışa
doğru çıkmasıdır.
İnternal hemoroid: dentat çizginin üstünde
oluşanlar.
Eksternal hemoroid:dentat çizginin altında
kalan hemoroidler.
PATOGENEZ:
Anal kanalın submukozasında bağ
dokusundan zengin vasküler oluşumlar
bulunur bunlara;anal yastık adı verilir.
Sağ ön ,sağ arka ve sol yan kesimde bu
yastıklar bulunmaktadır.Hemoroid bu
yastıkların kendileridir.
ETİYOLOJİ
Kabızlık
Ikınma
Gebelik
Portal hipertansiyon
(intraabdominal basıncı artıran+ venöz
dönüşü etkileyen nedenler)
Belirti Ve Semptomları
Anal kitle
Mukozal prolapsus
Kanama
Kaşıntı
Ağrı (eksternal hemoroidler daha ağrılıdır)
Ayırıcı Tanı
Anal kaşıntı
Anal fissür
Anal fistül
Hipertrofik papilla
Kondyloma akumunata
Proktit
Tümör
Rektal prolapsus
Hemoroidlerin Şiddetine Göre
Sınıflanması 1) Dışa çıkmayan hemoroid
2) Defekasyonla dışa çıkar, tekrar
kendiliğinden içe girer.
3) Defekasyonla veya herhangi bir valsalva
manevrasıyla dışa çıkar, içeri girmesi için
parmakla redüksiyon gerekir.
4)Prolobe olur ve içeri kendiliğinden veya
parmakla redükte edilemez
Tedavi
KİMİ TEDAVİ ETMELİ?
Semptomatik olan ve doktora bu rahatsızlığı için gelenler tedavi edilmelidir.
TEDAVİ YAKLAŞIMI NASIL OLMALIDIR?
Konservatif tedavi yaklaşımıyla hastaların büyük bir kısmı tedavi olacak.
1) dışkı kıvamının yumuşatılması
2)tuvalet alışkanlığının kazandırılması
3)gelişebilecek akut ataklarda semptomatik tedavi
konservatif tedavinin temelini oluşturur
Tedavi (devam)
TEDAVİ YÖNTEMLERİ:
Medikal tedavi
Skleroterapi
Lastik Bant ligasyonu
Fotokuagulasyon
Kriyoterapi
Elektrokuagulasyon
Lazer tedavisi
CERRAHİ YÖNTEMLER
Longo Y ÖNTEMİ(Hemoroid stapleri )
Hemoroidektomi (pake eksizyonu)
Hemoroidektomi‘yi Kimlere
yapalım? Semptomları diğer yöntemlerle
giderilemediği vakalarda
Geniş prolabe pakelerin varlığında
Birlikte ek diğer anorektal hastalıkların
varlıkğında
Hastanın kendi isteğiyle
Cerrahi dışı tekniklerle Cerrahi
uygulamasını karşılaştırılması
CERRAHİ DIŞI TEKNİKLER:
Uygulanması kolay
Daha erken iyileşme
Ancak nüks daha fazla görülmekte(%70)
Devam
CERRAHİ UYGULANANLAR
Ameliyathanede yapılmalı
Daha geç iyileşme
Post-op komlikasyonlar:
kanama
pelvik enfeksiyon
inkontinans
anal striktür
Ancak : Nüks daha az görülmekte(% 5)
ANAL FİSSÜR
TANIM:
Anal kanalda linea denteta’dan anüs
kenarına kadar uzanan çatlak şeklinde ağrılı
bir yaradır.
ETİYOLOJİ:
Hacimli sert bir dışkının anal kanaldan geçerken
yol açtığı travma (en sık)
Lavman yaparken anal kanala sokulan cihazlar
Endoskopi sonrası
Yabancı cisim
Önceden geçirilmiş operasyon (hemoroidektomi)
Diğer nadir nedenler( Crohn hastalığı, tbc,
lösemi,A.İ.D.S, cinsel temasla geçen hastalıklar)
Yerleşim
Vakaların çoğu arka orta hatta ve
uzunlamasına olarak bulunur(en sık)
Diğer lokalizasyonlarda bulunması nadir
hastalıklara sekonder oluştuğunu akla
getirmelidir.
İyileşmeyen vakalar giderek derinleşir ve
tabanında internal sfinkter lifleri görülür ve
papilla oluşumuyla kronokleşir.
Semptomları Ve Belirtileri:
Anüste ağrı
Dışkılama zorluğu (ağrıya sekonder)
Anüs derisinde yırtık
Hipertrofik papilla
Sentinal pili(bekçi pili:anal fissürün distal
ucunda mukoza/deri kalınlaşması;küçük bir
hemoroid görüntüsü verir)
Tanı:
Fizik muayene ile konulur.
muayene sırasında lokal anestezik
kullanımı hastayı oldukça rahatlatacaktır.
Her iki kalça nazikçe çekilerek fissürün
kendisi,hipertrofik papilla,bekçi pili
görülmesi ile konulacaktır.
TEDAVİ:
AKUT:
Sıcak oturma banyoları
Liften zengin gıda tüketimi
Anal hijyen
Kısa süreli analjezik kremler
KRONİK :
15-30 günde iyileşmeyen vakalar kronik olarak kabul edilir
Anal dilatasyon
Fissürektomi
İç sfinkterotomi( en etkili tedavidir.İyileşme %95’in üzerindedir lateral sfinkterotomi en güvenli olanıdır)
şu anda denenen tedaviler: 1) botilismus toksini 2)gliseril trihidrat
ANOREKTAL APSE
Patogenezi:
Kriptoglandüler teoriye göre linea dentetanın alt kısmında 6-10 adet anal gland bulunmaktadır.Bu bezler longutidunal kas ile iç sfinkter arasında bulunur ve linea denteta hizasındaki kriptalara açılır.
Anorektal apselerde en sık bu anal glandların enfeksiyonu sonucu oluşmaktadır,bunu tetikleyen mekanizmanında anal kriyptler seviyesindeki bir glandın tıkanması ve bunu süpürasyonun izlemesidir.
Süpürasyon sonrası bakteriyel çoğalma olacak ve apse formasynu oluşacaktır.
ETİYOLOJİ:
Kriptoglanduler teori( en sık)
Karsinoma Tbc
Travma Aktinomikoz
Crohn hast yabancı cisim
Radyasyon Post-op enfeksiyon
Sınıflanması
Anorektal apselerde iltihabi proçesin perirektal/perianal boşluğa yayılmasına göre tanımlanır.
1)süpürasyon intersfinkterik plandan aşağı doğru inerse Perianal ve Süperficial apse tipi oluşur (en sık)
2)süpürasyon eksternal sfinkteri geçip iskiorektal boşluğa yayıldığında iskiorektal apse oluşur
3)arka orta hattan transsfinkterik yayılım Postanal boşluk apsesine yol açar.
4)Supralevator apsesi nadir olup, intersfinkterik bir apsenin rektum longutidunal kaslarını delip yukarı doğru uzanarak levator kasları önünde yayılmasıyla oluşur.
Semptomlar:
Apsenin bulunduğu bölgede devamlı künt
ağrı
Ateş
Üşüme
Titreme
Tanı:
Perianal apse’nin tanısı ilthabın kardinal
bulguları ve FM ile kolayca konur.
Supralevator ,Derin postanal,
Submukozal : apselerde rektal tuşe+ FM
ile
Kuşkulu vakalarda: intraluminal USG veya
intraluminal MR kullanılabilir
TEDAVİ:
Erken drenaj + Antibio terapi+ hastaya günde üç defa ve her defekasyondan sonra oturma banyosu önerilir
Drenajda insizyon anüse yakın olarak seçilmelidir.( Çünkü; ileride gelişebilecek bir fistülde,fistülün yakın olması ve tedavisinin kolay olması içindir.)
Perianal apselerde(en sık):apse üzerine haç şeklinde bir insizyon yapılması, köşelerinin çıkarılması ve içine iodoformlu gaz konulabilir.
Submukozal ve Postanal apselerde intrarektal Supralevator apselerde: transrektal yolla drenaj yapılır.
ANAL FİSTÜL:
TANIM:
Anal kanal veya rektum mukozası ile perine
derisi arasında içi epitel ile döşeli yollar
olarak tanımlanır .
ETİYOLOJİ:
Anorektal fistüllerin büyük çoğunluğu:
anorektal apsenin spontan yada cerrahi
drenajından sonra ortaya çıkmaktadır.
Tbc
Aktinomikoz
Ülseratif kolit
Cinsel yolla geçen hastalıklar.
Fistüllerin anatomik olarak seyri
nasıldır? Fistül seyrinin belirlenmesinde Goodsall
kuralından yararlanılır.
Goodsall’a göre litotomi pozisyonunda yatan bir
hastanın anüsten geçen hayali transvers bir
çizginin üstünde kalan fistüller düz çizgi
şeklinde,altında kalan fistüller ve üsteki
fistüllerin anal kanala uzaklığı >3cm ise içe bakan
bir eğri çizerek arka orta hat üzerinden anal kanala
açılmaktadır.
SINIFLAMA:
Sınıflama fistülün anal sfinkterlerle
ilişkisine göre yapılır.
PARKS sınıflaması (1976)
İntersfinkterik -%60-70
Transsfinkterik - %25
Suprasfinkterik - %5
Ekstrasfinkterik -%2
Klinik Tanı-1:
Anal fistül etrafı granülasyon veya endüre
bir skar dokusu ile çevrili perianal bir
delikten devamlı veya aralıklı bir akıntı ile
kendini gösterir.
Perianal apse nüksünde anal fistül açısından
değerlendirilmelidir.
Klinik Tanı-2:
FM’de fistül dış ağzı kolaylıkla bulunur
Dıştan sokulan bir stile ile gidiş yönü
araştırılır,diğer elin işaret parmağıyla rektal
tuşe yapılarak yada anoskop ile iç ağız
tespit edilir
Fistül dış ağzından kontrast madde verilerek
fistülografi yapılabilir.
AYIRICI TANI:
Pilonidal sinüs
Hidroadenitis süpürutiva
TEDAVİ : (-1-)
Cerrahidir
Başarılı bir cerrahi için ana kural
1)kontinans mekanizmasına en az zarar
vermek.
2)fistül yolunun ve internal deliğin doğru
olarak ortaya konmasına bağlıdır.
(-2-)
Yüzeyel ve İntersfinkterik fistüllerde fistülotomi en seçkin tedavidir.
Transsfinkterik fistüllerde de en sık fistülotomi uygulanmaktadır ancak dış sfinkteri >%50 kesilmesi gerektiren yüksek transsfinkterik fistüllerde fistülotomi uygulanmamalıdır.
Suprasfinkterik , yüksek transfinkterik ve nüks fistüllerde SETON kullanılır.
PİLONOİDAL SİNÜS
TANIM:
İntergluteal bölgede meydana gelen, anal kanaldan ortalama 5 cm yukarıda 1 yada >1 ağzı bulunan içinden kıl gelebilen kese şeklinde bir oluşumdur.
Adölesan sonrası erişkinerde %0.7 oranında görülür
E>K = 2.2 – 4 kat daha sıktır.
Hastalık 40y’dan sonra asemptomatik hale gelir.
ETİYOLOJİ-PATOGENEZ:
Edinsel bir hastalıktır.
Orta hatta sakrokoksigeal alandaki kıl
foliküllerinin genişlediği, enfekte olduğu ve
apseleştiği daha sonra bu bölgedeki kılların gluteal
dokuların hareketiyle apse kavitesinin içine
çekildiği görüşü öne sürülmüştür.
Nadiren el parmak aralarında, göbekte, koltuk
altında,genital organlar üzerinde rastlanabilir.
Klinik belirtileri:
Hastaların önemli kısmı asemptomatiktir.
Sakral rahatsızlık duygusu ,ağrı, akıntı.
Çamaşırların kirlenmesi.
TANI:
FM ‘de anüsten 5-6 cm proksimalde orta
hat üzerinde içinden kıl ve/veya akıntı gelen
ostiumların görülmesi tanıyı koydurur.
TEDAVİ:
Akut apseli dönemde:
Lokal anestezik altında drenaj uygulanması
İnfekte materyal varsa kıllar ve granülasyon
dokusu kürete edilir.
Apse drenajından sonra ameliyat kararı için
en az 8 hafta beklenmelidir.
Kronik dönemde tedavi:
Cerrahi dir ;
Medikal tedavi : %80’lik fenolden 1-2ml zerk edilmesi ile yapılmakta
Geniş eksizyon +primer kapama
Geniş eksizyon +açık bırakma
Marsupiyalizasyon
İntrafleksiyon
İnsizyon ve küretaj+eksizyon fleple kapama
CONDYLOMA
ACCUMUNATA Anogenital condylomalar cerrahi hastalarda
seksüel geçişli hastalıklar arasındadır.
Populasyonda % 1.7 arasındadır.
Erkeklerde homoseksüel ilişki ile oranı
artmıştır.
HIV (+) kişilerde insidansı % 3 ile % 29
arasındadır.
ETİYOLOJİ
HPV tip 11 – 16
Klinik belirtiler:
Çok değişkendir. Perianal kitle.
Kanama.
Kaşıntı.
Ek patoloji varlığında ağrı görülür (ek
patolojiler: Anal ülser, fissür, malignite
gibi).
TANI
Anodermi kaplayan multıple beyaz, pembe,
gri renkte papiller hiperkeratotik lezyonların
inspeksiyonu yeterlidir.
Eksternal anal kondiloma yapılan
anaskopik muayenede yaklaşık % 78 inin
internal lezyonlarıda doğurmaktadır.
Kondilomların dentata lineanın
proksimalinde bulunması olası değildir.
TEDAVİ
PODOFİLİN
İMİQUİMAD (Yeni tropikal ajan).
BİKLORO ASETİK ASİT.
İNTERFERON TEDAVİSİ.
5 FU.
CRYOTERAPİ
ELEKTROQUALASYON
SCİSSOR EKSİZYON
LASER