ANOREKSİYA VE ANOREKSİYA VE MALNÜTRİSYONDA ANESTEZİMALNÜTRİSYONDA ANESTEZİ

Dr.Sezai ÖZKANDr.Sezai ÖZKANGATA H.Paşa Eğt. Hst. Anes.ve Rean. Kl.GATA H.Paşa Eğt. Hst. Anes.ve Rean. Kl.

Malnütrisyon;Malnütrisyon;

VVücut doku ve organ fonksiyonunun ücut doku ve organ fonksiyonunun

devamldevamlııllığıığı için gerekli makro ve için gerekli makro ve

mikrobesinlerin, yetersiz, dengesiz mikrobesinlerin, yetersiz, dengesiz

ya da aya da aşırışırı al alıınnıımmıı sonucu, dokularda sonucu, dokularda

yapyapıısal eksikliklerin ve organlarda sal eksikliklerin ve organlarda

fonksiyon bozukluklarfonksiyon bozukluklarıınnıın ortaya n ortaya

ççııkardkardığıığı kompleks bir durumdur kompleks bir durumdur

Yetersiz beslenmeYetersiz beslenme (undernutrition)(undernutrition)

Protein-enerji malnütrisyonu Protein-enerji malnütrisyonu MMikronütrient malnütrisyonuikronütrient malnütrisyonu

AAşışırrıı beslenme beslenme (overnutrition) (overnutrition) ObeziteObezite Metabolik sendromMetabolik sendrom Mikronütrient toksisiteleriMikronütrient toksisiteleri

Yetersiz beslenme (undernutrition)Yetersiz beslenme (undernutrition) Protein-enerji malnütrisyonuProtein-enerji malnütrisyonu MMikronütrient malnütrisyonuikronütrient malnütrisyonu

AAşışırrıı beslenme beslenme (overnutrition) (overnutrition) ObeziteObezite Metabolik sendromMetabolik sendrom Mikronütrient toksisiteleriMikronütrient toksisiteleri

Protein-Enerji Protein-Enerji MalnütrisyonuMalnütrisyonu (PEM) (PEM) Makronütrientlerin yetersiz alımı ya da Makronütrientlerin yetersiz alımı ya da

absorbsiyonuabsorbsiyonu

Dünyanın her yerinde ve her yaşta izlenebilirDünyanın her yerinde ve her yaşta izlenebilir

En duyarlı grup; 5 yaş altı çocuklar, gebeler ve En duyarlı grup; 5 yaş altı çocuklar, gebeler ve

yaşlılardıryaşlılardır

Geri kalmış ülkelerde primer, gelişmiş ülkelerde Geri kalmış ülkelerde primer, gelişmiş ülkelerde

sekonder nedenlerle oluşursekonder nedenlerle oluşur

West J Med West J Med 1986;144:63-7 1986;144:63-7 BMJ 1994; 308:945-8 Nutr Rev 2002;60:S7-13 Nutr Rev 2002;60:S7-13 CMAJ 2005;173:279-86 CMAJ 2005;173:279-86

PEM EtyolojiPEM Etyoloji

Yetersiz besin alYetersiz besin alıımmıı (A(Anoreksinoreksiyaya, bulant, bulantıı, duyusal , duyusal bozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalbozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalııklarklarıı, , medikal tedavi, smedikal tedavi, sıınnıırlrlıı diyet diyetller, alkol ve ilaç baer, alkol ve ilaç bağımlılığığımlılığı ve yave yaşşllııllıık k ))

AAşışırrıı besin kay besin kayııplarplarıı (M(Malabsorbsiyon, kalabsorbsiyon, kıısa barsak sa barsak sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar, sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar,

kusma ve diyarekusma ve diyare))

Metabolik gereksinimlerdeki artMetabolik gereksinimlerdeki artışış (Kanserler(Kanserler, , genigenişş yan yanııklar, sepsis, travma ve endokrin hastalklar, sepsis, travma ve endokrin hastalııklarklar))

West J Med West J Med 1986;144:63-7 1986;144:63-7

PEM EtyolojiPEM Etyoloji

Yetersiz besin alYetersiz besin alıımmıı (A(Anoreksi, bulantnoreksi, bulantıı, duyusal , duyusal bozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalbozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalııklarklarıı, , medikal tedavi, smedikal tedavi, sıınnıırlrlıı diyet diyetller, alkol ve ilaç baer, alkol ve ilaç bağımlılığığımlılığı ve yave yaşşllııllıık k ))

AAşışırrıı besin kay besin kayııplarplarıı (M(Malabsorbsiyon, kalabsorbsiyon, kıısa barsak sa barsak sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar, sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar,

kusma ve diyarekusma ve diyare))

Metabolik gereksinimlerdeki artMetabolik gereksinimlerdeki artışış (Kanserler(Kanserler, , genigenişş yan yanııklar, sepsis, travma ve endokrin hastalklar, sepsis, travma ve endokrin hastalııklarklar))

West J Med West J Med 1986;144:63-7 1986;144:63-7

PEM EtyolojiPEM Etyoloji

Yetersiz besin alYetersiz besin alıımmıı (A(Anoreksi, bulantnoreksi, bulantıı, duyusal , duyusal bozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalbozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalııklarklarıı, , medikal tedavi, smedikal tedavi, sıınnıırlrlıı diyet diyetller, alkol ve ilaç baer, alkol ve ilaç bağımlılığığımlılığı ve yave yaşşllııllıık k ))

AAşışırrıı besin kay besin kayııplarplarıı (M(Malabsorbsiyon, kalabsorbsiyon, kıısa barsak sa barsak sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar, sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar,

kusma ve diyarekusma ve diyare))

Metabolik gereksinimlerdeki artMetabolik gereksinimlerdeki artışış (Kanserler(Kanserler, , genigenişş yan yanııklar, sepsis, travma ve endokrin hastalklar, sepsis, travma ve endokrin hastalııklarklar))

West J Med West J Med 1986;144:63-7 1986;144:63-7

PEM SınıflamasıPEM Sınıflaması

MarasmusMarasmus

KwashiorkorKwashiorkor

Marasmik kwashiorkorMarasmik kwashiorkor

MarasmusMarasmus YYaağğssıız vücut kitlesi ve yaz vücut kitlesi ve yağğ dokusunda dokusunda

tedrici kaybtedrici kaybıı

Yağ dokusu hemen hemen hiç yokYağ dokusu hemen hemen hiç yok

Kaslar zayıf, eKaslar zayıf, ekstremiteler uzun ve incekstremiteler uzun ve ince

Karın distandü, Karın distandü,

Diyare sDiyare sıık k

ÖÖdem, cilt ve saç dedem, cilt ve saç değğiişşiklikleri izlenmez iklikleri izlenmez

DDaha uzun zamanda geliaha uzun zamanda gelişşirir

HHastalar normal aastalar normal ağığırlrlııklarklarıınnıın n

altaltıındadndadıır ve kar ve kaşşektiktirlerektiktirler

YaYaşşlılarda en sık izlenen formlılarda en sık izlenen form

KwashiorkorKwashiorkor Protein alımı kısıtlıProtein alımı kısıtlı

Vücut aVücut ağığırlrlığıığı dü düşşükük,, ancak ödem ve ancak ödem ve

hipoalbüminemiye bahipoalbüminemiye bağğllıı yüksek de yüksek de olabilir olabilir

Apati, letarji Apati, letarji

Cilt kuru ve hiperpigmenteCilt kuru ve hiperpigmente

Saçlar kuru, kSaçlar kuru, kıırrıılgan ve hipopigmelgan ve hipopigmenntete

Asit ve yaAsit ve yağlığlı karaci karaciğğere baere bağğllıı kar karıın n şşiişş

görülürgörülür

Erişkinlerde ör; travma, sepsis, sirozdaErişkinlerde ör; travma, sepsis, sirozda

Marasmik KwashiorkorMarasmik Kwashiorkor

PEM’in Derecelendirilmesi 

Parametre Normal Hafif PEM Orta Derece PEM

İleri Derece PEM

Normal vücut ağırlığı (%)

90-110 85-90 75-85 < 75

Vücut kitle indeksi (kg/m2)

19-24 18-18.9 16-17.9 < 16

Serum albümin (g/dl)

3.5-5.0 3.1-3.4 2.4-3.0 < 2.4

Ser. transferrin (mg/dl)

220-400 201-219 150-200 < 150

Total lenfosit sayısı

2000-3500 1501-1999 800-1500 < 800

Gecikmiş hipersen.indek.Ť

2 2 1 0

Ť: Gecikmiş hipersensivite indeksi, Kandida ya da Trichophyton türlerinden elde edilen antijenler kullanılarak yapılanderi testinde oluşan endürasyonun derecesini gösterir. Grade 0= < 0.5 cm, Grade 1= 0.5-0.9 cm ve Grade 2= > 1.0 cm.

Nutrition 2001;17:785-6Clin Chim Acta 1996; 253:S5-59 Br J Clin Pract 1988;63:20-4

Anoreksiya NervozaAnoreksiya Nervoza

Anoreksiya NervozaAnoreksiya Nervoza

BBeden algeden algııssıında bozulma, nda bozulma,

KKilo almaktan ailo almaktan aşışırrıı korku, korku,

İİleri derecede kilo kaybleri derecede kilo kaybıı

AAmenoremenore

Vücut ağırlığı % 15 Vücut ağırlığı % 15 12-18 yaş K12-18 yaş K

% 1 insidens% 1 insidens

E/K=1/10E/K=1/10

Psychol Med 1991;21:455-60Psychol Med 1991;21:455-60Ann Int Med 2001;134:1048-59Curr Opin Psychiatry 2006; 19:438–43

Anoreksiya NervozaAnoreksiya Nervoza

BBeden algeden algııssıında bozulma, nda bozulma,

KKilo almaktan ailo almaktan aşışırrıı korku, korku,

İİleri derecede kilo kaybleri derecede kilo kaybıı

AAmenoremenore

Vücut ağırlığı % 15 Vücut ağırlığı % 15 12-18 yaş K12-18 yaş K

% 1 insidens% 1 insidens

E/K=1/10E/K=1/10

Psychol Med 1991;21:455-60Psychol Med 1991;21:455-60Ann Int Med 2001;134:1048-59Curr Opin Psychiatry 2006; 19:438–43

EtyolojiEtyoloji

PPsikolojik, sikolojik,

SSosyal, osyal,

GGenetik enetik

BBiyolojik iyolojik

mekanizmalarmekanizmalar

Psychiatr Clin North AmPsychiatr Clin North Am 1996;19:681-7001996;19:681-700Arch Gen Psychiatry. 1999;56:468-76Arch Gen Psychiatry. 1999;56:468-76

Fizik MuayeneFizik Muayene

Aşırı kilo kaybıAşırı kilo kaybı Donuk ruh hali, konsantre Donuk ruh hali, konsantre

olamamaolamama Hipotansiyon, bradikardiHipotansiyon, bradikardi Hipotermi, soğuğa intoleransHipotermi, soğuğa intolerans Cilt kuru, ince-yumuşak saçlar Cilt kuru, ince-yumuşak saçlar HiperkarotenemiHiperkarotenemi AkrosiyanozAkrosiyanoz Meme atrofisiMeme atrofisi

J Psychosom Res 2004; 56:145–8 Anesthesia 2003; 58:437-43Anesthesia 2003; 58:437-43Paediatrics 1988; 81:615-23Paediatrics 1988; 81:615-23

Laboratuvar BulgularıLaboratuvar Bulguları

HipokalemiHipokalemi, , hiponatremi, hipomagnezemihiponatremi, hipomagnezemi

HipoglisemiHipoglisemi

AnemiAnemi

LLökopeni,ökopeni, nötropeni ve trombositopeni nötropeni ve trombositopeni

Tiroid hormonları düzeyleri Tiroid hormonları düzeyleri ,, kortizol kortizol

EKGEKG QTQT’de u’de uzama, zama, aritmileraritmiler

SSol ventrikül kitlesinde azalma ve mitral valv prolapsusuol ventrikül kitlesinde azalma ve mitral valv prolapsusu

Paediatrics 1988; 81:615-23Paediatrics 1988; 81:615-23Postgrad Med j 1991; 67:460-1Postgrad Med j 1991; 67:460-1Curr Opin Psychiatry 2006; 19:438–443

PEM Komplikasyonlar-1PEM Komplikasyonlar-1Kardiyovasküler Sistem;Kardiyovasküler Sistem; Kalp kası kaybıKalp kası kaybı AKB, KAH, SV ve COAKB, KAH, SV ve CO İntravasküler volümde küçük İntravasküler volümde küçük venöz P venöz P akut KY akut KY İntravasküler volümde küçük İntravasküler volümde küçük doku perfüzyonunda doku perfüzyonunda

EKG EKG Sinüzal bradikardi ( Sinüzal bradikardi ( vagal akt., vagal akt., T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar) T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar) Elektrolit Dğş. Elektrolit Dğş. AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve

antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu Sinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardiSinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardi

İpeka İpeka kardiyomiyopati kardiyomiyopatiJPEN 1980; 4:374-6.JPEN 1980; 4:374-6.Br Heart J 1994;71:287-92Cardiology in Review 2006;14: 227–31Eur J Clin Nutr 2006; 60:502-10

PEM Komplikasyonlar-1PEM Komplikasyonlar-1Kardiyovasküler Sistem;Kardiyovasküler Sistem; Kalp kası kaybı Kalp kası kaybı AKB, KAH, SV ve CO AKB, KAH, SV ve CO İntravasküler volümde küçük İntravasküler volümde küçük venöz P venöz P akut KY akut KY İntravasküler volümde küçük İntravasküler volümde küçük doku perfüzyonunda doku perfüzyonunda

EKG EKG Sinüzal bradikardi (Sinüzal bradikardi ( vagal akt., vagal akt., T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar) T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar) Elektrolit Dğş. Elektrolit Dğş. AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve

antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu Sinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardiSinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardi

İpeka İpeka kardiyomiyopati kardiyomiyopatiJPEN 1980; 4:374-6.JPEN 1980; 4:374-6.Br Heart J 1994;71:287-92Cardiology in Review 2006;14: 227–31Eur J Clin Nutr 2006; 60:502-10

PEM Komplikasyonlar-1PEM Komplikasyonlar-1Kardiyovasküler Sistem;Kardiyovasküler Sistem; Kalp kası kaybı Kalp kası kaybı AKB, KAH, SV ve CO AKB, KAH, SV ve CO İntravasküler volümde küçük İntravasküler volümde küçük venöz P venöz P akut KY akut KY İntravasküler volümde küçük İntravasküler volümde küçük doku perfüzyonunda doku perfüzyonunda

EKG EKG Sinüzal bradikardi ( Sinüzal bradikardi ( vagal akt., vagal akt., T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar) T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar) Elektrolit Dğş. Elektrolit Dğş. AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve

antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu Sinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardiSinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardi

İpeka İpeka kardiyomiyopati kardiyomiyopatiJPEN 1980; 4:374-6.JPEN 1980; 4:374-6.Br Heart J 1994;71:287-92Cardiology in Review 2006;14: 227–31Eur J Clin Nutr 2006; 60:502-10

PEM Komplikasyonlar-2PEM Komplikasyonlar-2Solunum Sistemi;Solunum Sistemi; Solunum kaslarında kayıp Solunum kaslarında kayıp maksimal istemli ventilasyon ve solunum kas maksimal istemli ventilasyon ve solunum kas

gücündegücünde

Solunum sayısı, vital kapasite ve FRC’deSolunum sayısı, vital kapasite ve FRC’de

Hipoksi ve hiperkapniye yanıtta bozulmaHipoksi ve hiperkapniye yanıtta bozulma

Solunum patterninde değişiklikSolunum patterninde değişiklik

Pulmoner parankiminde morfolojik değişiklikler, atelektazilerPulmoner parankiminde morfolojik değişiklikler, atelektaziler

Bronkopnömoni riski Bronkopnömoni riski

J Appl Physiol 1990; 68:1938-44.J Appl Physiol 1990; 68:1938-44.Ann Surg 1988; 208: 209-14 Ann Surg 1988; 208: 209-14 Am Rev Respir Dis 1982;126:5-8 Am Rev Respir Dis 1982;126:5-8 J Appl Physiol 1982;52:64-70 J Appl Physiol 1982;52:64-70

PEM Komplikasyonlar-3PEM Komplikasyonlar-3Gastrointestinal Sistem;Gastrointestinal Sistem; Gastrik boşalım gecikirGastrik boşalım gecikir İB mukozası atrofik, villus boyutları, kript sayısı ve ebadında İB mukozası atrofik, villus boyutları, kript sayısı ve ebadında , total , total

barsak kitlesinde barsak kitlesinde İntestinal motiliteİntestinal motilite Pankreas atrofik Pankreas atrofik Gastrik, pankreatik ve biliyer sekresyonlarGastrik, pankreatik ve biliyer sekresyonlar Sonuçta malabsorbsiyon ve diyareSonuçta malabsorbsiyon ve diyare

J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:191-6J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:191-6Nutr Clin Pract 2004; 19:409–12Eur J Clin Nutr 2005;59:467-73 Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 346-8

PEM Komplikasyonlar-4PEM Komplikasyonlar-4Karaciğer;Karaciğer;

Tüm protein sentezindeTüm protein sentezinde

Metabolizasyon ve toksinlerin atılmasıMetabolizasyon ve toksinlerin atılması

GlukoneogenezisGlukoneogenezis

Safra üretimiSafra üretimi

HepatomegaliHepatomegali

Nutrition 2006;22:572-5Nutrition 2006;22:572-5Am J Clin Nutr 1993;57:695-6Am J Clin Nutr 1993;57:695-6

PEM Komplikasyonlar-5PEM Komplikasyonlar-5

Genitoüriner Sistem;Genitoüriner Sistem;Renal plazma akımı ve GFRRenal plazma akımı ve GFR Böbreğin aşırı asit ve su yükünü eksrete etme özelliğiBöbreğin aşırı asit ve su yükünü eksrete etme özelliği Üriner fosfat outputuÜriner fosfat outputu Renal sodyum ekskresyonuRenal sodyum ekskresyonu Üriner infeksiyon riskiÜriner infeksiyon riski

AN’da, renal taşlarAN’da, renal taşlar

Pediatr Res 1980;14:1260-2Pediatr Res 1980;14:1260-2Indian J Pediatr 1990;57:405-9Indian J Pediatr 1990;57:405-9Miner Electrolyte Metab 1998;24:20-6Miner Electrolyte Metab 1998;24:20-6

PEM Komplikasyonlar-6PEM Komplikasyonlar-6Endokrin Sistem;Ön hipofiz bezinin hipotalamik kontrolü bozulur

GH , kortizol , glukagon , somatomedin C

Kortizolün diürinal ritmi bozulur

İnsülin ve glukoz seviyesi , glukoz intoleransı

TRH normal, T4’den T3 oluşumu metabol.

Estrojen ve testesteron amenore ve impotans

Kemik dansitesinde ve semptomatik fraktürler

N Eng J Med 1997; 336:1802-11Postgrad Med J 1991; 67: 460–1Am J Clin Nutr 1990; 52: 438–41

PEM Komplikasyonlar-7PEM Komplikasyonlar-7Sinir Sistemi;Sinir Sistemi;Ciddi olgularda reversibl kortikal atrofiCiddi olgularda reversibl kortikal atrofi

Depresyon, irritabilite, anksiyete, konsantrasyon yeteneğinde Depresyon, irritabilite, anksiyete, konsantrasyon yeteneğinde

azalma azalma

Vitamin eksiklikleri (Tiamin ve B12 gibi) ve elektrolit Vitamin eksiklikleri (Tiamin ve B12 gibi) ve elektrolit

değişiklikleri (Ca, Mg ve P gibi)değişiklikleri (Ca, Mg ve P gibi) beyin fonksiyonlarında beyin fonksiyonlarında

bozuklukbozukluk

Nutrition 1990; 6:389-95Nutrition 1990; 6:389-95Indian J Pediatr 1992; 59:165-86Indian J Pediatr 1992; 59:165-86Eur J Neurol 2006; 13:1089-97Eur J Neurol 2006; 13:1089-97

PEM Komplikasyonlar-8PEM Komplikasyonlar-8Hemapoetik Sistem;

Kemik iliğinde hipoplazi

Hipokrom/normokrom anemi

Lökopeni, trombositopeni

Koagülopati (Ciddi K vit. Eksikliğinde)

Paediatrics 1988; 81: 615–23J Nutr 2007;97:307-14

PEM Komplikasyonlar-9PEM Komplikasyonlar-9İmmün Sistem;İmmün Sistem; Hücresel ve hümoral immünitede depresyonHücresel ve hümoral immünitede depresyon Lenf bezleri, tonsiller ve timus atrofikLenf bezleri, tonsiller ve timus atrofikSekresyonlardaki IgA seviyeleriSekresyonlardaki IgA seviyeleri Komplemen aktivitesiKomplemen aktivitesi Kemotaksik ve fagositik aktiviteKemotaksik ve fagositik aktivite İnfeksiyona artmış lökosit sayısı ve ateş yanıtı depresse olurİnfeksiyona artmış lökosit sayısı ve ateş yanıtı depresse olur İnfeksiyonlara eğilim İnfeksiyonlara eğilim Ciddi infeksiyonCiddi infeksiyon hipoglisemi ve hipotermihipoglisemi ve hipotermi

Nutr Rev 1981; 39:225-31 Clin Exp Immunol 1983; 5:126-32Clin Exp Immunol 1983; 5:126-32Arch Surg 1991; 126:192-6Arch Surg 1991; 126:192-6

PEM Komplikasyonlar-10PEM Komplikasyonlar-10

Metabolik Sistem;Metabolik Sistem;Bazal metabolik hızda Bazal metabolik hızda

Termoregülasyon bozulurTermoregülasyon bozulur

Soğuk ortamda hipotermi, sıcak ortamda Soğuk ortamda hipotermi, sıcak ortamda

hipertermi oluşurhipertermi oluşur

Vücut ısısı genellikle 36.5 Vücut ısısı genellikle 36.5 ooC’ın altındaC’ın altında

Q J Med 1990; 280:817-29Q J Med 1990; 280:817-29Med Clin North Am Med Clin North Am 1990; 74: 1293–310

Mikronütrient Mikronütrient Malnütrisyonu-1Malnütrisyonu-1A Vitamini EksikliğiA Vitamini Eksikliği Gece körlüGece körlüğğü, korneal ülserasyon ü, korneal ülserasyon

ve keratomalazive keratomalazi, i, infeksiyonlara karnfeksiyonlara karşışı direnç azal direnç azalmasımasıD D Vitamini Vitamini eksiklieksikliğğii Hipokalsemi, hipofosfatemi, Hipokalsemi, hipofosfatemi,

osteomalazi, lordoz, immünitede osteomalazi, lordoz, immünitede C vitamini eksikliğiC vitamini eksikliği Scorbit, yara iyileşmesinin Scorbit, yara iyileşmesinin

bozulması, infeksiyonlara direncin azalması, ciddi bozulması, infeksiyonlara direncin azalması, ciddi eks.de; kardiyak hipertrofi, k.i. depresyonu, adrenal eks.de; kardiyak hipertrofi, k.i. depresyonu, adrenal atrofi, peteşiler, subperiostal hemorajiatrofi, peteşiler, subperiostal hemoraji

K vitamini eksikliğiK vitamini eksikliği kanamaya meyil artışıkanamaya meyil artışı

Nelson Textbook of PediatricsNelson Textbook of Pediatrics, 17th ed,2004, 17th ed,2004Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005

Mikronütrient Mikronütrient Malnütrisyonu-2Malnütrisyonu-2B1 Vitamini (Tiamin) EksikliğiB1 Vitamini (Tiamin) Eksikliği iştah azalması, kardiyomiyopati, iştah azalması, kardiyomiyopati,

nörolojik semptomlarnörolojik semptomlarB2 Vitamini (Riboflavin) EksikliğiB2 Vitamini (Riboflavin) Eksikliği cilt ve dilde lezyonlar,cilt ve dilde lezyonlar,

immünitede immünitede B6 Vitamini (Pridoksin) Eksikliği B6 Vitamini (Pridoksin) Eksikliği hipokrom anemi, konvülsyon, hipokrom anemi, konvülsyon,

irritabiliteirritabiliteB12 Vitamini Eksikliği B12 Vitamini Eksikliği Megaloblastik anemi, nöronlarda Megaloblastik anemi, nöronlarda

demyelinasyondemyelinasyon Folat eksikliFolat eksikliğğii GGebelerde düebelerde düşşükler, prematüre ve düükler, prematüre ve düşşük doük doğğum um

aağığırlrlııklklıı do doğğumlarumlar, megaloblastik anemi, megaloblastik anemi

Nelson Textbook of PediatricsNelson Textbook of Pediatrics, 17th ed,2004, 17th ed,2004Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005

Mikronütrient Mikronütrient Malnütrisyonu-3Malnütrisyonu-3ÇinÇinkko eksiklio eksikliğğii GGelielişşme gerilime geriliğğii, , yara iyileşmesinin yara iyileşmesinin

gecikmesi, gecikmesi, infeksiyonlara infeksiyonlara meyil artışı, diyare, deri ve göz meyil artışı, diyare, deri ve göz lezyonları, davranış değişikliklerilezyonları, davranış değişiklikleri

SelenyumSelenyum eksikli eksikliğği i İskelet kasında miyopati, dilate İskelet kasında miyopati, dilate kardiyomyopati, osteoartropati, nöropati, makrositozkardiyomyopati, osteoartropati, nöropati, makrositoz

Demir EksikliDemir Eksikliğğii Mikrositer aMikrositer aneminemi, ciddi olgularda; solgunluk, , ciddi olgularda; solgunluk, letarji, irritabilite, kardiyomegali, ateşletarji, irritabilite, kardiyomegali, ateş

Bakır eksikliği Bakır eksikliği Subperiostal kanamalar, aritmi, sideroblastik Subperiostal kanamalar, aritmi, sideroblastik anemi, nötropeni, kemik deminerilizasyonu, anemi, nötropeni, kemik deminerilizasyonu, immün immün fonksiyonda azalmafonksiyonda azalma

Krom eksikliğiKrom eksikliği GGlukoz intoleransı, periferik nöropatilukoz intoleransı, periferik nöropati İyot eksikliğiİyot eksikliği Hipotoni, makroglossi, kabızlıkHipotoni, makroglossi, kabızlık

Nelson Textbook of PediatricsNelson Textbook of Pediatrics, 17th ed,2004, 17th ed,2004Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005

Mikronütrient Mikronütrient Malnütrisyonu-4Malnütrisyonu-4 Magnezyum eksikliği Magnezyum eksikliği kalbin katekolaminlere duyarlılığı kalbin katekolaminlere duyarlılığı

artar, fasikülasyon, tremor/spazm, kişilik değişiklikleriartar, fasikülasyon, tremor/spazm, kişilik değişiklikleri

KalsiyumKalsiyum eksikli eksikliğği i OsteoporozisOsteoporozis

Fosfor eksikliği Fosfor eksikliği solunum yetmezliği ile birlikte akut solunum yetmezliği ile birlikte akut

arefleksik paralizi, myopati, rabdomiyoliz, kemik ağrısı, arefleksik paralizi, myopati, rabdomiyoliz, kemik ağrısı,

osteopeniosteopeni

Can J Anaesth 1988;Can J Anaesth 1988; 35:644-5435:644-54J Pediatr 1998;133:789-91J Pediatr 1998;133:789-91 Nutrition 2001;17:370-2Nutrition 2001;17:370-2Postgrad Med J 2001;77:305-11Postgrad Med J 2001;77:305-11

Anoreksiya Nervoza ve Anoreksiya Nervoza ve Protein-Enerji Protein-Enerji

Malnütrisyonunda Malnütrisyonunda AnesteziAnestezi

Preoperatif DeğerlendirmePreoperatif Değerlendirme

Anemnez ve fizik muayene;Anemnez ve fizik muayene;

Malnütrisyona yol açan faktörlerMalnütrisyona yol açan faktörler

Kilo kaybı, iştah, GİS semptomları, Kilo kaybı, iştah, GİS semptomları,

Alkol ve ilaç bağımlılığıAlkol ve ilaç bağımlılığı

Laksatif, diüretik, amfetamin kullanımıLaksatif, diüretik, amfetamin kullanımı

Hastane kayıtları, daha önceki anestezi Hastane kayıtları, daha önceki anestezi

deneyimlerideneyimleri

Makro ve mikrobesinlere ait bulgularMakro ve mikrobesinlere ait bulgular

Laboratuvar İncelemeleri;Laboratuvar İncelemeleri; Tam kan sayımı, AKŞ, üre, kreatinin, elektrolitler, Karaciğer Tam kan sayımı, AKŞ, üre, kreatinin, elektrolitler, Karaciğer

fonksiyon testlerifonksiyon testleri

Akciğer ve batın grafisiAkciğer ve batın grafisi

Serum proteinleri, koagülasyon profili, Ca, P, Mg, Serum proteinleri, koagülasyon profili, Ca, P, Mg,

Fe, Zn, Cu, vitaminlerFe, Zn, Cu, vitaminler

Malabsorbsiyonda Malabsorbsiyonda yağda eriyen vitaminler yağda eriyen vitaminler

Kronik alkoliklerde Kronik alkoliklerde tiamin, folat, vitamin A ve Zn tiamin, folat, vitamin A ve Zn

EKG, EkokardiyografiEKG, Ekokardiyografi

Solunum fonksiyon testleriSolunum fonksiyon testleri

Malnütrisyon derecesinin saptanmasıMalnütrisyon derecesinin saptanması

Laboratuvar İncelemeleri;Laboratuvar İncelemeleri; Tam kan sayımı, AKŞ, üre, kreatinin, elektrolitler, Karaciğer Tam kan sayımı, AKŞ, üre, kreatinin, elektrolitler, Karaciğer

fonksiyon testlerifonksiyon testleri

Akciğer ve batın grafisiAkciğer ve batın grafisi

Serum proteinleri, koagülasyon profili, Ca, P, Mg,Serum proteinleri, koagülasyon profili, Ca, P, Mg,

Fe, Zn, Cu, vitaminlerFe, Zn, Cu, vitaminler

Malabsorbsiyonda Malabsorbsiyonda yağda eriyen vitaminler yağda eriyen vitaminler

Kronik alkoliklerde Kronik alkoliklerde tiamin, folat, vitamin A ve Zntiamin, folat, vitamin A ve Zn

EKG, EkokardiyografiEKG, Ekokardiyografi

Solunum fonksiyon testleriSolunum fonksiyon testleri

Malnütrisyon derecesinin saptanmasıMalnütrisyon derecesinin saptanması

Perioperatif YönetimPerioperatif Yönetim

Preoperatif nütrisyonPreoperatif nütrisyon Kullanılan ajanlara daha iyi toleransKullanılan ajanlara daha iyi tolerans Tam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilirTam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilir Refeeding sendromundan kaçının!..Refeeding sendromundan kaçının!..

Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının düzeltilmesidüzeltilmesi

Hipoglisemi !..Hipoglisemi !..

Hipotermiden kaçının!..Hipotermiden kaçının!.. Rejyonel/genel anesteziRejyonel/genel anestezi

İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, metoklopramidmetoklopramid

Nutr Clin Pract 2001; 16:69–73Nutr Rev 2000;58:282-9Chest 1999;115:64S-70S

Perioperatif YönetimPerioperatif Yönetim

Preoperatif nütrisyonPreoperatif nütrisyon Kullanılan ajanlara daha iyi toleransKullanılan ajanlara daha iyi tolerans Tam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilirTam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilir Refeeding sendromundan kaçının!..Refeeding sendromundan kaçının!..

Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının düzeltilmesidüzeltilmesi

Hipoglisemi !..Hipoglisemi !..

Hipotermiden kaçının!..Hipotermiden kaçının!.. Rejyonel/genel anesteziRejyonel/genel anestezi

İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, metoklopramidmetoklopramid

Nutr Clin Pract 2001; 16:69–73Nutr Rev 2000;58:282-9Chest 1999;115:64S-70S

Perioperatif YönetimPerioperatif Yönetim

Preoperatif nütrisyonPreoperatif nütrisyon Kullanılan ajanlara daha iyi toleransKullanılan ajanlara daha iyi tolerans Tam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilirTam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilir Refeeding sendromundan kaçının!..Refeeding sendromundan kaçının!..

Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının düzeltilmesidüzeltilmesi

Hipoglisemi !..Hipoglisemi !..

Hipotermiden kaçının!..Hipotermiden kaçının!.. Rejyonel/genel anesteziRejyonel/genel anestezi

İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, metoklopramidmetoklopramid

Nutr Clin Pract 2001; 16:69–73Nutr Rev 2000;58:282-9Chest 1999;115:64S-70S

İntraoperatif Yönetimİntraoperatif Yönetim

Monitorizasyon:Monitorizasyon: Standart monitorizasyona ilaveten; ısı takibi, invazif AKB takibi, CVP Standart monitorizasyona ilaveten; ısı takibi, invazif AKB takibi, CVP

takibi, idrar çıkışı takibi, NMB ileti takibitakibi, idrar çıkışı takibi, NMB ileti takibi

İndüksiyon:İndüksiyon: Regürjitasyon ve aspirasyonu önlemek için, krikoid bası uygulaması Regürjitasyon ve aspirasyonu önlemek için, krikoid bası uygulaması

(Sellick manevrası)(Sellick manevrası) ve hızlı indüksiyonve hızlı indüksiyon

Hipoalbüminemi, düşük metabolik hız Hipoalbüminemi, düşük metabolik hız Anestezide kullanılan ajanların Anestezide kullanılan ajanların

dozu azaltılmalı dozu azaltılmalı

Pozisyon verilmesiPozisyon verilmesi Sinir paralizileri gelişebilir!..Sinir paralizileri gelişebilir!..

Anaesthesia 2003; 58:437–43 Anaesth Intensive Care 1998; 26:392-5Anaesth Intensive Care 1998; 26:392-5World Rev Nutr Diet 1984; 43:129-39World Rev Nutr Diet 1984; 43:129-39

Anestezi İdamesi:Anestezi İdamesi:

Halotandan kaçınınHalotandan kaçının

Nitröz oksit; B12 eksikliğinde Nitröz oksit; B12 eksikliğinde myelonöropatimyelonöropati

Kardiyovasküler sistem değişiklikleri, aritmi insidensi Kardiyovasküler sistem değişiklikleri, aritmi insidensi

yüksektir. Hipokalemi insidensi arttırır. yüksektir. Hipokalemi insidensi arttırır.

(Hiperventilasyon, katekolamin artışı (Hiperventilasyon, katekolamin artışı Hipokalemi Hipokalemi ))

EKG’de T dalga değişikliklerini izleEKG’de T dalga değişikliklerini izle

BMJ 2004;328:1364–5

BJA 1991; 67:194-200BJA 1991; 67:194-200Anesthesiology 1987; 67: 1003–5

İntraoperatif Sıvı Tedavisi;İntraoperatif Sıvı Tedavisi; İntraoperatif hipovolemi İntraoperatif hipovolemi

ve aşırı kristaloid infüzyonundan kaçınmak için kristaloid + ve aşırı kristaloid infüzyonundan kaçınmak için kristaloid +

kolloid kombinasyonu kullanılmalıdırkolloid kombinasyonu kullanılmalıdır

Pulmoner kompliyans düşük olduğundan yüksek hava yolu Pulmoner kompliyans düşük olduğundan yüksek hava yolu

basınçlı ventilasyondan kaçınılmalıdırbasınçlı ventilasyondan kaçınılmalıdır

Anaesthesia 2003; 58:437–43

Anesteziden çıkış;Anesteziden çıkış;

Revers sırasında aritmi gelişebilir Revers sırasında aritmi gelişebilir

Nöromusküler blok tamamen ortadan kalkmadan Nöromusküler blok tamamen ortadan kalkmadan

ekstübasyon yapılmamalı ekstübasyon yapılmamalı

Ekstübasyon, hasta tam uyanık ve koruyucu laryngeal Ekstübasyon, hasta tam uyanık ve koruyucu laryngeal

refleksleri yeterli hale geldikten sonra yapılmalırefleksleri yeterli hale geldikten sonra yapılmalı

Anesthesiology 1987; 67:1003-5 Anesthesiology 1987; 67:1003-5 AANAJ AANAJ 1993 Apr;61:165-91993 Apr;61:165-9Anesthetists 1993; 61: 165–9

Postoperatif analjezi;Postoperatif analjezi;

Dengeli ya da multi-modal analjezi kullanılabilirDengeli ya da multi-modal analjezi kullanılabilir

Opioid+NSAID, epidural analjezi (LA ile)Opioid+NSAID, epidural analjezi (LA ile)

Hipoksi, hipotermi ve hipoglisemiye dikkat!...Hipoksi, hipotermi ve hipoglisemiye dikkat!...

Can J Anaesth. 2001;48:881-3 Can J Anaesth. 2001;48:881-3 Reg Anesth Pain Med 2002;27:15-22 Reg Anesth Pain Med 2002;27:15-22

Postoperatif YönetimPostoperatif Yönetim

TEŞEKKÜR EDERİMTEŞEKKÜR EDERİM