Anestezi Dergisi 2011; 19 (4): 195 - 200 Baytafl ve ark: Jinekolojik Malignitelerde Anestezi

195

JİNEKOLOJİK MALİGNİTELERDE ANESTEZİ VE TEMEL İLKELER

ANESTHESIA AND BASIC PRINCIPLES FOR GYNECOLOGIC

MALIGNANCIES

DERLEME / REVIEW

Volkan BAYTAfi, M.Soner ÖZCAN, Serdar ÇATAV, Cumhur BAfiARAN,Asuman UYSALEL, G. Enver ÖZGENC‹L

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara

Ankara University Medical Faculty, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey

ÖZETKad›nlar için önemli bir sa¤l›k sorunu jinekolojik malignitelerdir. Hastalar›n önemli bir k›sm› bu tümörler nedeniyle kaybedilmektedir.

Jinekolojik malign tümörlerin tedavisi birçok disiplinin kombinasyonunu gerektirmektedir. Bu vakalar için üç temel tedavi yöntemi;cerrahi, kemoterapi ve radyoterapidir. Temel tedavi yönteminin birinci basama¤› invazif cerrahidir. Anesteziyologlar jinekolojikcerrahi için hasta seçiminde perioperatif anestezi yönetiminde ve postoperatif bak›mda önemli birçok role sahiptir. Tüm hastalarcerrahi ve anestezi ile ilgili olas› problemler aç›s›ndan operasyon öncesi de¤erlendirilmelidir. Medikal durumlar ayr›nt›l› olarakaraflt›r›lmal› ve hasta cerrahi öncesi en uygun hale getirilmelidir.

Operasyon öncesi hastalar ayr›nt›l› anamnez ve fizik muayene ile birlikte laboratuar testleri ve radyolojik tetkikler ilede¤erlendirilmelidir. Elektif cerrahide risk faktörleri yafl (>50 yafl), kardiyovasküler ve pulmoner hastal›klar, diabetes mellitus,renal disfonksiyon ve hematolojik sorunlard›r. Do¤ru preoperatif de¤erlendirme ile intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlarazalt›labilir. Bu tür cerrahi müdahalelerde genel anestezi en popüler tekniktir. Epidural anestezi genel anestezi ile birlikte güvenleuygulanabilir. Bu da postoperatif analjezi aç›s›ndan parenteral opioidlerden daha iyi a¤r› kontrolü sa¤lar.

ANAHTAR KEL‹MELER: Anestezi, Genel; Cerrahi, Jinekolojik; Onkoloji, Medikal; A¤r› Tedavisi

SUMMARYGynecological malignancies are a vital health problem for women. Many patients lose their lives because of these tumors.

The treatment of gynecological malignancies requires combination of various disciplines. Three basic treatment methods for thesemalignancies include surgery, chemotherapy and radiotherapy. Surgery is the first basic treatment method for invasive gynecologicdiseases. Anesthesiologists have an important role in gynecologic surgery in terms of patient selection, management of perioperativeanesthesia, and postoperative nursing. All patients should be examined before operation for the problems concerning surgery andanesthesia. Their medical conditions should be analyzed in detail and the patient should be in her best condition preoperatively.

The patients should be evaluated prior-to surgery via detailed history taking and physical examination together with laboratorytests and radiological studies. In elective surgery, risk factors are ages above 50, cardiovascular and pulmonary diseases, diabetesmellitus, renal dysfunction and hematological disorders or problems. With the help of correct preoperative evaluation, it is possible toreduce intraoperative and postoperative complications. General anesthesia is a very popular technique in these types of surgicalinterventions. Epidural anesthesia can be securely applied with the general anesthesia. In terms of postoperative anesthesia, thisensures a better pain controlling than the parenteral opioids do.

KEY WORDS: Anesthesia, General; Surgery, Gynecologic; Oncology, Medical; Pain Treatment

Journal of Anesthesia 2011; 19 (4): 195 - 200 Baytafl et al: Anesthesia For Gynecologic Malignancies

196

G‹R‹fi

Ülkemizde; trafik kazalar›, kalp krizi ve tümörler ens›k karfl›laflt›¤›m›z ölüm nedenleridir. Malignite nedenliölüm oranlar›na bak›ld›¤›nda Amerika Birleflik Devlet-leri’nde 2009 y›l›nda 80.720 kadar jinekolojik malignitetan›s› alm›fl hastan›n yaklafl›k %34,8’i bu tümörler ne-deni ile kaybedilmifllerdir (1). Bu mortal seyirli tümörle-rin baflar›l› tedavisi çeflitli protokollerin kombinasyonuile olur. Jinekolojik malignitelerin üç temel tedavi yön-temi cerrahi, kemoterapi ve radyoterapiyi içermektedir.Cerrahi yöntem invazif jinekolojik hastal›klar için temeltedavi yöntemidir. Jinekolojik malignitelerde cerrahimüdahaleden önce evreleme yap›lmaktad›r. Tan› ve ev-releme; metastaz tedavisinde, kemoterapi sonras› de¤er-lendirmede ve komplikasyonlar›n tedavisinde çokönemlidir. Hastal›¤›n prognozu tümör yay›l›m›n›n dere-cesi ile direkt iliflkilidir. Bu nedenle cerrahi evrelemeuterusun korpus tümörlerinin tedavisinde odak noktas›-d›r. Erken teflhis ve cerrahi müdahale ile mortalite vemorbidite azalmaktad›r (2). Anestezistler invazif jineko-lojik cerrahinin gerçeklefltirilmesinde gerek hasta seçi-mi, gerekse önemli kan ve s›v› kayb›n›n oldu¤u cerrahiifllemin güvenli perioperatif anestezi yönetiminde köfletafl›d›r ve ayn› zamanda postoperatif bak›mda önemli roloynarlar.

PREOPERAT‹F DE⁄ERLEND‹RMEDE TEMEL

‹LKELER

Bütün hastalar preoperatif olas› problemler aç›s›ndandetayl› bir flekilde sorgulan›p ayr›nt›l› laboratuar testlerive radyolojik tetkiklerle de¤erlendirilmeli ve ASA riskibelirtilmelidir. Operasyon öncesi hastalar›n klinik du-rumlar›, kulland›¤› ilaçlar› sorgulanmal›d›r. Preoperatifkemoterapi alan hastalarda s›v› ve elektrolit deste¤i ge-rekir. Hastalar›n hemoglobin düzeyi, trombosit say›s›,p›ht›laflma profili belirlenmelidir. Bu tür ameliyatlardaoperasyon büyüklü¤üne göre kan ve kan ürünleri önce-den temin edilmelidir.

Elektif major cerrahide önemli risk faktörleri; yafl(>50 yafl), kardiyovasküler hastal›klar, pulmoner hasta-l›klar, diabetes mellitus, renal fonksiyon bozuklu¤u, he-matolojik sorunlard›r (3). Risk faktörlerini ayr›nt›l› birflekilde inceleyip irdelemek gerekir.

Orta yafl›n üzerinde (elli yafl ve üzeri) asemptomatikhastalarda anamnez ve fizik muayene daha detayl› de-¤erlendirilmelidir. Altm›flbefl yafl üzeri yafll› hastalardapostoperatif komplikasyon oran›n›n daha yüksek olmas›bu grup hastalara daha dikkatli ve tedbirli yaklaflmay›gerektirir.

Fizik muayenesinde önemli kardiyak fonksiyon bo-zuklu¤u olan hastalarda detayl› kardiyopulmoner arafl-

t›rma (EKG, EKO vs) yap›lmal›d›r. Elli yafl›n› geçenhastalarda EKG rutin tarama testi gibi yap›lmal›d›r.Anamnez ile daha önce teflhis konulmam›fl kardiyak ve-ya di¤er komorbiditeler ortaya ç›kar›labilir (4). ‹ntrape-ritoneal cerrahi için bildirilen kardiyak risk %1-5’dir(5). Akut miyokard infarktüsü (MI) sonras› mortaliteoran› kad›nlarda erkeklere nazaran daha yüksektir. Bufarktan ileri yafl ve diabetes mellitus sorumludur. Kardi-ak sorunlar› olan hastalar›n preoperatif dönemdeki teda-vilerinede cerrahiye mümkün oldu¤unca yak›n bir za-mana kadar devam edilmelidir (6). Özellikle preoperatifdönemde uygulanan antianjinal ilaçlar›n kesilmesi iske-mik epizodlar›n artmas›na neden olabilir (7). Non-kardi-yak cerrahi öncesi hastan›n ald›¤› düflük doz aspirininkesilmesi kardiyovasküler riski artt›rmaktad›r. Cerrahiolmayan koroner arter hastalar›nda aspirinin kesilmesiölüm ve miyokard infarktüsü riskini 2-4 kat artt›rmakta-d›r. Kardiyak olmayan cerrahide aspirinin hem kanamakomplikasyonlar›n›n derecesini hem de ölüm riskini art-t›rmad›¤›na dair giderek artan kan›tlar bulunmaktad›r.Bu nedenle kardiyak olmayan cerrahide kullan›m›n›ndevam› önerilmektedir (6).

Cerrahi geçirecek hastalarda kronik obstrüktif veyarestriktif problemlerin varl›¤›, hastalar›n postoperatifdönemleri için önemli bir risk oluflturur. Solunum siste-mi komplikasyonlar› insidans› üst abdomen cerrahisinde%40-80 aras›nda de¤iflirken, alt abdomen cerrahisinde%2-20’dir. Preoperatif pulmoner de¤erlendirme anam-nez, fizik muayene, akci¤er filmi, solunum fonksiyontestleri, arteriyel kan gaz› analizleri ile yap›l›r. Bu testle-rin ne zaman kime yap›laca¤› anamnez ve fizik muaye-ne ile belirlenmelidir (6).

En az 10 günlük süre ile bronkodilatatör ve ekspek-toran tedavi ile postural drenaj sa¤lanmal›d›r. Solunumegzersizleri (balon, triflov) ile operasyona haz›rlanmal›-d›r. Majör cerrahide kanama riski her zaman olas›d›r.Hematokrit de¤erlerinin %39’dan düflük, %51’den yük-sek olmas› postoperatif mortalite ve kardiyak morbiditeoranlar›n› artt›r›r. Vizkozite ve hiperkoagülabilite oran-lar›nda artma tromboemboli riskini yükseltmektedir.Hastalardaki kan protein düzeyleri önemlidir. Özellikleover tümörlerinde asit varl›¤›nda 3,3 ile 3 g/l’den düflükpreoperatif albümin düzeyleri malnütrisyon derecesiyleuyumludur. Hipoproteinemi varl›¤›nda albümin verilme-lidir (8).

Hastada sadece diabetes mellitus tan›s› varsa endok-rin konsültasyonu istenerek kan glukoz seviyesi insülindeste¤i ile regüle edilmelidir. Hastaya ayn› zamandakardiyak hastal›klar da efllik ediyorsa böyle bir durumdakan flekeri regülasyonu daha da zor olabilir. Anestezi al-m›fl hastalarda hiperglisemi kadar hipoglisemi riski de

Anestezi Dergisi 2011; 19 (4): 195 - 200 Baytafl ve ark: Jinekolojik Malignitelerde Anestezi

197

(DMAH), düflük doz anfraksiyone heparin (DDAH),aral›kl› pnömotik kompresyon araçlar› veya kompres-yon çorab› gibi önlemlerin bir veya birkaç› ile trombop-roflaksi önerilmektedir. Majör jinekolojik cerrahiye gi-recek tüm hastalara rutin olarak tromboproflaksi öneril-mektedir. Benign jinekolojik hastal›klar için cerrahiyeal›nacak ek risk faktörü olmayan hastalara DMAH, D-DAH ile veya cerrahiden hemen önce uygulanmaya bafl-lay›p hastan›n hareketsiz oldu¤u sürece uygulanmas›nadevam edilen aral›kl› pnömotik kompresyon araçlar› iletromboproflaksi uygulanabilir. Jinekolojik malignensileriçin opere edilecek hastalara ve venöz tromboemboliiçin ek risk faktörüne sahip kiflilere günde üç kez olmaküzere DMAH, DDAH ile veya cerrahiden hemen önceuygulanmaya bafllay›p hastan›n hareketsiz oldu¤u süre-ce uygulanmas›na devam edilen aral›kl› pnömotikkompresyon araçlar› ile tromboproflaksi önerilir. Alter-natif olarak DMAH veya DDAH ile aral›kl› pnömotikkompresyon araçlar› veya kompresyon çorab› ile meka-nik tromboproflaksi kombinasyonu düflünülebilir. Majörjinekolojik uygulamalarda tromboproflaksi hasta tabur-cu oluncaya kadar uygulanmal›d›r. Majör kanser cerra-hisi geçirmifl, önceden venöz tromboemboli öyküsü olanyüksek riskli hastalarda tromboproflaksi uygulamas›DMAH ile taburculuk sonras› 28 güne kadar devamedilmelidir (15).

PREMED‹KASYON

Genel durumu iyi, koopere, 70 yafl alt›ndaki hastala-ra premedikasyon yap›lmal›d›r. Benzodiazepinlerden(midazolam), opioidlerden (meperidin) yararlan›labilir.Ortalama 70 kg a¤›rl›¤›ndaki bir hasta için 45 dakikaönce 0,5 mg atropin ve 25 mg meperidinin intramuskü-ler uygulanmas› uygundur. ‹lave olarak anestezi öncesimidazolam (2 mg i.v.) ve remifentanil (10, 15, 20 µgi.v.) uygulamas› hastay› sakinlefltirecektir. Antiasit veantiemetik tedavi ile özofagus alt uç sfinkter bas›nc›n›nartmas› sa¤lanarak, regürjitasyon ve aspirasyon pnömo-nisi riski azalt›lacakt›r. Premedikasyon için endikasyonuvarsa antiaritmiklerin, beta blokerlerin ve statinlerinkullan›m› da uygun olabilir.

ANESTEZ‹

Jinekolojik onkoloji cerrahisinde genel anestezi ve-rilmesi uygundur ve güvenle uygulanabilir. ASA’ya göreson iki dekatta sa¤l›kl› hastalarda anesteziye ba¤l› ölüm-ler belirgin flekilde düflmüfltür (1/10.000’den1/250.000’e). Bu durum, son iki dekatta genel anestezi-nin konforunun ve güvenli¤inin artmas›, pulsoksimetreve kapnograf gibi operasyon odas›ndaki ekipman ve do-nan›m›n geliflmesi ile aç›klanabilir (11).

vard›r. Anestezi verdi¤imiz süre içerisinde hastan›n kanflekeri ölçümü belirli aral›klarla yap›lmal›d›r. Otörleregöre (ICU-Leovan School) 6,1 mmol/l’den daha düflükglikoz seviyeleri hipoglisemi riski tafl›r (9). Operasyons›ras›nda cerrahi stresin, hastaya tak›lan kan ürünlerininkan glukoz düzeyini de¤ifltirebilece¤i unutulmamal›d›r.

Ayn› zamanda hastalarda böbrek fonksiyon bozuklu-¤u saptanmas› operasyonun seyri ve postoperatif dönemiçin büyük bir risk tafl›r. Operasyon alan› ile boflalt›msisteminin yak›n komflulu¤u vard›r. ‹drar ç›k›fl› mortali-teyi etkileyen en önemli faktörlerdendir (10). Kronikböbrek fonksiyon bozuklu¤u olan hastalarda anestezikmadde seçimine dikkat edilmelidir. Renal eliminasyonaba¤l› ilaçlardan yada metabolitlerinden (pankuronyum,morfin, meperidin) kaç›n›lmal› yada bunlar dikkatle kul-lan›lmal›d›r (11). Toksik etkili maddeler kullan›lmamal›-d›r. Baz› hastalarda operasyon öncesi dializ gereksinimiolabilir. Artm›fl s›v› yükü, hiperkalemi, ciddi asidoz, me-tabolik ensefalopati, perikardit, koagülopati, refraktergastrointestinal semptomlar gibi endikasyonlarda dializgereksinimi do¤ar. Cerrahi ifllemin gerçekleflece¤i günveya bir önceki gün preoperatif diyaliz yap›lmas› genel-likle gereklidir (7).

Kardiyovasküler fonksiyon bozuklu¤u olan yafll›hastalar›n cerrahi sonras› yo¤un bak›m gereksinimi ola-bilir. Rutin monitörizasyona ek olarak invazif kan bas›n-c› ölçümü gereklidir. Ço¤u kez santral vene kateter yer-lefltirilerek, SVB monitorizasyonu, kan örneklemesi vepostoperatif dönemde s›v› infüzyonu için bu kateterdenyararlan›l›r. Hastalar›n kan gaz› ve tam kan› belirli ara-l›klarla çal›fl›larak elektrolit ve koagülasyon parametre-leri sürekli takip edilir. Cerrahi ifllem uzun oldu¤u içinbas› alt›ndaki bölgelerde bulunan sinirlerin hasarlanma-lar›n› önlemek için destekler yerlefltirilmelidir (12). ‹flle-min pelvik k›sm› esnas›nda hastalar s›kl›kla uzun bir sü-re için 20-30° Trendelenburg pozisyonuna al›n›r. Bu ne-denle genel anestezi alt›ndaki hastalarda kontrollü venti-lasyon gereklidir. Operasyonun tipine göre torasik epi-dural veya kombine epidural anestezi de uygulanabilir.Bu grup hastalar›n opioid ihtiyac›n›n daha az olaca¤›unutulmamal›d›r. Epidural kateterden postoperatif a¤r›tedavisi için de yararlan›l›r. Cerrahi esnas›nda normoter-minin sürdürülmesi de son derece önemlidir (13). Çal›fl-malarda normotermi sa¤land›¤› takdirde kan kayb›, has-tanede kal›fl süresi, yara yeri enfeksiyonunun daha azsaptand›¤› vurgulanm›flt›r (14). Hastay› ›s›tmak için eks-ternal ›s›t›c› battaniyeler (38-40°C) kullan›l›r. Ayr›cahastaya takt›¤›m›z intravenöz s›v› ve kan yaklafl›k 40°C›s›da olmal›d›r. Venöz tromboemboli için risk faktörünesahip laparoskopik cerrahi geçirecek jinekolojik sorun-lar› olan hastalara düflük molekül a¤›rl›kl› heparin

Journal of Anesthesia 2011; 19 (4): 195 - 200 Baytafl et al: Anesthesia For Gynecologic Malignancies

198

Hastalara noninvazif befl derivasyonlu EKG, pulsok-simetre, idrar sondas›, ›s›t›c› battaniyeler uygulan›r.Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyondansonra invazif giriflimler gerçeklefltirilir. ‹nvazif arter,santral ven giriflimi, nazogastrik uygulamas› hastan›nmevcut problemine ciddi bir kardiyak sorun da eklen-miflse gerekli ve son derece yararl›d›r.

Genel anestezi indüksiyonu halen intravenöz yollaçok k›sa etkili barbitüratlar (sodyum tiyopental), propo-fol, etomidat ve opioidleri takiben orotrakeal entübasyo-nu kolaylaflt›rmak amac›yla verilen nondepolarizan ajan(roküronyun veya veküronyum bromür) ile yap›lmakta-d›r. Genel anestezi kas gevflemesi yap›lmadan düflünüle-mez. Akselerometri (TOF) kullanarak yap›lan nöromüs-küler monitörizasyon postoperatif rezidüel blok riskiniazalt›r (16). Anestezi idamesi propofol (T‹VA) veya in-halasyon ajanlarla (izofluran, sevofluran, desfluran) veopioidlerle sürdürülür. Epidural anestezi, genel anesteziile kombine edilebilir. Postoperatif dönemde epiduralanaljezi, parenteral opioidlerden daha iyi a¤r› kontrolüsa¤lar.

Anestezi idamesinde antibiyotik uygulanmas›, kans›v› yönetimi protokolü son derece önemlidir. Antibiyo-tik proflaksisi yara enfeksiyonu varl›¤›n› önemli orandaazaltt›¤›ndan yap›lmal›d›r (17). Hastalara anestezi bafl-lang›c›ndan yaklafl›k 1 saat önce intravenöz sefalosporin(2 g) yap›l›r. Tümörle ba¤›rsak tutulumu olan hastalaracerrahi öncesi rutin ba¤›rsak temizli¤i ve ilave olarakmetronidazol (1,5 g) yap›lmal›d›r. Ba¤›rsak temizli¤inins›v› elektrolit kayb›na neden olaca¤› unutulmamal›d›r.Dengeli s›v› resüsitasyonu, tercihen ringer laktat solüs-yonu, bafllang›ç h›z› 150 ml sa-1 olacak flekilde verilir(18). Hydroksi Etil Niflasta (HES), Isolyte S, %0,9’lukNaCl solüsyonu verilir. Kan kay›plar› ise eritrosit süs-pansüyonu ile karfl›lan›r (19). Plazma volümünün yerinekoyulmas›nda HES 130/0,4 (izoonkotik) ve HES200/0,5 (hiperonkotik) kullan›m›n›n etkisi kan›tlanm›fl-t›r. Ancak tetra starch›n antihemostatik daha az yan etki-si oldu¤u koagülasyon testlerinde gösterilmifltir. Hipe-ronkotik HES’in genel durumu problemli onkoloji has-talar›nda renal fonksiyonlarda bozulmalara neden olabi-lece¤i ak›lda tutulmal›, dikkatle kullan›lmal›d›r. Hastala-r›n trombosit fonksiyonlar›n›, p›ht› formasyonlar›n› gös-termede daha duyarl› testlere (point-of-care) ihtiyaç var-d›r (19-20).

Çal›flmalarda kan transfüzyonunu hemoglobinin 10g/dl’lik eflik de¤erinin alt›nda yapmaya yönelik bir e¤i-lim mevcuttur. Hematokritin genç insanlarda en az›ndan%20, yafll›larda %25, kardiyovasküler hastal›¤› olanlar-da %33 olmas› tercih edilir (21). Operasyonun seyrinegöre eritrosit süspansiyonu, asitli ileri düzey over kan-

serlilerde taze donmufl plazma, trombosit süspansiyonugerekir. Asit drenaj› plazma protein seviyelerinde akutdüflmeye neden olur (%12-20). Protein a盤› günlük 2ünite %20 human albümin ve 2 ünite taze donmufl plaz-ma vermekle kapat›labilir. Hastalar›n kan glukoz düzey-leri de titizlikle takip edilmelidir. Diabetiklerde insülinleregüle edilmifl glukoz içeren solüsyonlar›n verilmesi tar-t›flma konusudur. Anestezi alt›ndaki hastada hiperglise-mi kadar hipoglisemi de tehlikelidir. Kan glukozunu 6,1mmol/l’den az de¤erde tutmak hipoglisemi olarak kabuledilir (9).

A⁄RI TEDAV‹S‹

Postoperatif dönemde kardiyovasküler ve pulmonerhemodinaminin stabilizasyonunda a¤r› tedavisinin öne-mi aç›kt›r. Genç hastalarda a¤r›y› gidermek için epiduralgibi santral bloklar›n de¤erini hat›rlamak gerekir. Epidu-ral anestezi parenteral opiodlerden daha iyi a¤r› kontro-lü sa¤lamaktad›r. Hasta kontrollü cihazlarla uygulamayap›labilir. Bu ifllem intravenöz hasta kontrollü cihazlar(HKA) ile yap›lan opioid analjeziden hatta gelenekselopioid rejimlerden daha iyi a¤r› kontrolü ve hasta mem-nuniyeti sa¤lamaktad›r (22-23). Ancak epidural analjezitekni¤inin postoperatif komplikasyonlar›n›n az görülme-sinden dolay› mortalite ve morbiditeyi etkiledi¤ine dairveriler yetersiz say›dad›r (24). Çal›flmalarda perioperatifsantral blo¤un baz› cerrahilerde onkolojik prognozuetkiledi¤i bildirilmifltir. Ancak tümör rekürrens insi-dans› peroperatif epidural blok uygulananlarda sadeceparenteral medikasyon alanlara göre daha afla¤› sevi-yededir (25).

Hastalara ilave olarak uzun etkili nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar ve opioidlerle destek yap›labilir.Operasyon kesisi orta hatta oldukça uzundur. Kesi yeri-ne uzun etkili lokal anestezik infiltrasyonu yararl›d›r.

Orta yafl üstünde ve ileri yaflta potent bir a¤r› tedavi-sine genellikle ihtiyaç duyulmaz. A¤r› protokolününhastan›n genel durumuna göre haz›rlanmas› gerekti¤iunutulmamal›d›r.

PER‹OPERAT‹F KOMPL‹KASYONLAR

Bu dönemde ciddi komplikasyonlarla karfl›laflabiliriz.Kardiyak Komplikasyonlar:

Uzun süren cerrahi ifllemlerin seyrinde veya sonra-s›nda miyokard infarktüsü veya aritmi geliflebilir. Bun-lar hastalar›n hemodinamik verilerini iyi takip ederekbeta blokerlerin selektif kullan›m› ve statin uygulamas›ile azalt›labilir (26). Çal›flmalarda epitelyal over tümör-lerinde statinlerin tümör biyolojisini etkiledi¤i (anti-an-jiogenik mekanizma) düflünülmektedir (27).

Anestezi Dergisi 2011; 19 (4): 195 - 200 Baytafl ve ark: Jinekolojik Malignitelerde Anestezi

199

Pulmoner Komplikasyonlar:

Kardiyak komplikasyonlardan daha s›k oluflur. Ate-lektazi, altta yatan enfeksiyon ve kronik akci¤er hastal›-¤› varsa akci¤er fonksiyonlar›nda bozulma ciddi boyut-lara ulaflabilir. Genel anestezi alacak hastalarda preope-ratif de¤erlendirme iyi yap›lmal›, nazogastrik dekomp-resyon yap›lan hastalarda pnömoni ve atelektazi riskininolufltu¤u unutulmamal›d›r (28). Diyafragma koterizasyo-nu s›ras›nda torasentez gerektiren pnömotoraks ve plevralefüzyon oluflabilece¤i ak›lda bulundurulmal›d›r (29).

Tromboembolizm:

Majör cerrahi geçirecek hastalarda düflük moleküla¤›rl›kl› heparin, varis çorab› ve pnömotik bot derin ventrombozunu ve pulmoner emboliyi önlemede yararl› ol-sa da bu grup hastalarda risk her zaman mevcuttur (15).

Hipotermi:

Bütün genel anestezikler doz ba¤›ml› olarak vücuts›cakl›¤›nda derin düzeylerde azalma yarat›r ve titreme-yi tetiklerler. Termoregülatuvar de¤ifliklikler miyokardi-yal olaylara, koagülopatiye, kan kayb›na yol açarlar veyara enfeksiyon riskini artt›r›rlar (30).

Rejyonal Anestezi ve Analjezi Komplikasyonlar›:

Nörolojik komplikasyonlar erken teflhis edilmeli,epidural kateteri yerlefltirme ve çekilmesi son yap›lanheparinden (LMWH) 12 saat sonra olmal›d›r (11).

Cerrahi Komplikasyonlar:

Cerrahi sahada kanama, enfeksiyon, kaçak ve fistüli-zasyon oluflumu hemodinamik ve pulmoner sistem de¤i-flikliklerini tetikleyebilir.

POSTOPERAT‹F BAKIM

Birçok hasta cerrahi sonras› ekstübe edilir. Ne var kimetabolik ve solunum deste¤ine ihtiyac› olan baz› has-talara cerrahi yo¤un bak›mda destek tedavisine devamedilir. Majör cerrahi geçiren bu hastalar›n takibi için tamdonan›mda yo¤un bak›ma ihtiyaç vard›r.

Biz anestezistler için jinekolojik maligniteler içeri-sinde dikkatli olmam›z gereken baz› hastal›klardan bah-setmemiz gerekir.

ENDOMETR‹UM KANSERLER‹

Operasyon s›ras›nda bizlere çok fazla bir problem ç›-karmaz. Postoperatif dönemde komplikasyonlar› do¤ru-dan obezite, hipertansiyon ve diabetes mellitus gibi ko-morbit durumlar ile iliflkilidir. Hastan›n ateflinin yüksel-mesinin pulmoner kökenli (%10) olabilece¤i, pelvik sel-lülit (%7) ve üriner infeksiyon nedenli olabilece¤i düflü-nülmelidir. Radikal histerektomi sonras› rutinde kullan›-lan drenler ve üriner kateter kullan›m› bu problemlerihafifletebilir (31).

OVER KANSER‹

Over kanseri tüm jinekolojik kanserler içinde enyüksek mortaliteye sahiptir. Histolojik olarak ve genel-likle biyolojik aktivitelerine göre benign, s›n›rda (bor-derline) ve malign olarak s›n›fland›r›l›rlar. Overin seks-kord stromal tümörleri genellikle hormonal olarak aktif-tir (%85) (32). Over neoplazmlar› uygun dönemlerasemptomatik kal›rlar. Hastalar›n belirsiz veya nonspe-sifik flikayetleri olur. Klinik verileri ile özellikle hastal›kilerledi¤i zaman asit s›v›s› veya doku örneklemesi yo-luyla tan› konabilir. Baflvuru semptomlar› kronik ve pel-vik yap›lara ilerleyici bas› fleklindedir. Hastalar›n ço-¤unlu¤u abdominal distansiyon, mide yanmas›, asit ne-deniyle flifllik, ba¤›rsak obstrüksiyonu nedeniyle bulant›-kusma gibi metastaz yay›l›m belirtileri ile gelirler. Has-talar kötü beslenme, düflük serum albümin, transferinseviyesi, abdominal çevrede art›fla ra¤men kilo kayb›ylabaflvururlar. Operasyon s›ras›nda hastan›n hemodinamikde¤ifliklikleri takip edilmeli, s›v›-elektrolit, kan ve kanürünleri ihtiyaçlar› yerine konulmal› ve kan flekeri takibititiz ve dikkatli bir flekilde yap›lmal›d›r. Bu takipler içingenellikle invazif arter ve santral venöz giriflim gerekir.

VULVA KANSER‹

Vulva kanserleri tüm jinekolojik kanserlerin %4’ünüoluflturur ve 4. en yayg›n kad›n genital kanseridir (33).Bu nedenle opere edilen hastalarda s›kl›kla yan etkilererastlan›r (%50). Bunlar; kronik bacak ödemi, herni, ge-nital prolapsus, pulmoner tromboemboli, tromboflebitve stres inkontinans›d›r (34). Bütün bu klinik tablolaranestezisti yak›ndan ilgilendiren, anestezi ile iliflkiliproblemlerdir. Titiz bir flekilde dikkate al›nmal›d›r.

Sonuç olarak cerrahi, jinekolojik onkolojik hastal›k-lar›n tedavisinde köfle tafl›d›r. Preoperatif de¤erlendir-menin do¤ru yap›lmas›, anestezistin hasta ve operatörile do¤ru iletiflimi intraoperatif ve postoperatif birçokkomplikasyonlar› azaltabilir. Postoperatif bak›m, radyo-terapi, kemoterapi ve cerrahiyi içeren multidisiplineryaklafl›m› içine almaktad›r.

Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr.Volkan BAYTAfi

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi ‹bn-i Sina HastanesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon AD 06100 S›hhiye-AnkaraE-posta(e-mail): volkanbaytas@yahoo.com

Journal of Anesthesia 2011; 19 (4): 195 - 200 Baytafl et al: Anesthesia For Gynecologic Malignancies

200

KAYNAKLAR

1. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2009.

2. Devesa SS, Silverman DT, Young JL Jr, et al. Cancer incidenceand mortality trends among whites in United States, 1947-1984. JNatl Cancer Inst 1987;79(4):701-70.

3. Fleisher LA, Beckman J, Brown K, et al. ACC/AHA 2007guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care fornoncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation 2007; 116(17):418-499.

4. Chen MD, Carter JR, Abrams JH, et al. Invas›ve hemodynamicmonitoring for the assessment and optimization of the cardiovascularstatus in patients undergoing gynecologic oncology surgery.Abstract presented at the Society of Gynecologic Oncologists,26th Annual Meeting, San Francisco, February, 1995.

5. Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing the cardiac riskof noncardiac surgery. Circulation 2006;113:1361-1376.

6. Sar›hasan B. Preoperatif haz›rl›k ve ilaç tedavi takiplerindeprensipler. Tüzüner F, Alano¤lu Z. Solunum sistemi fizyolojisi vesolunum sistemi hastal›klar›nda anestezi. Kanbak M, ÜzümcügilF. Kardiyak Hastalarda Nunkardiyak Cerrahide Anestezi. (ed.)Tüzüner F, Alk›fl N, Afl›k ‹, Y›lmaz A.A. Anestezi Yo¤un Bak›mve A¤r›. Ankara, Nobel T›p Kitabevleri 2010, p:107-117, 347-413.

7. Cuhruk H. Kardiyovasküler Hastal›¤› Olanlarda Anestezi. TurhanS.Ç, Tulunay M. Böbrek Hastal›¤› Olanlarda Anestezi. Çeviri:Tulunay M, Cuhruk H. In:Morgan G.E, (ed). Klinik Anesteziyoloji,Çeviri Editörleri: Tulunay M, Cuhruk H, Ankara, Günefl T›pKitabevleri 2008;441-490, 742-757.

8. Lohsiriwat V, Lohsiriwat D, Boonnuch W, et al. Preoperativehypoalbuminemia is a major risk factor for postoperativecomplications following rectal cancer surgery. World J Gastroenterol2008;14(8):1248-51.

9. Miles JM, McMahon MM, Isley WL. No, the glycaemic target inthe critically ill should not be< 6.1 mmol/L. Diabetologia 2008;51:916-920.

10. Brosius FC III, Hostetter TH, Kelepouris E, et al. Detection ofchronic kidney disease in patients with or at increased risk ofcardiovascular disease: a science advisory from the AmericanHeart Association Kidney And Cardiovascular Disease Council;the Councils on High Blood Pressure Research, CardiovascularDisease in the Young, and Epidemiology and Prevention; and theQuality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary WorkingGroup: developed in collaboration with the National KidneyFoundation. Circulation 2006;114(10):1083-7.

11. Toygar P. Böbrek, Karaci¤er, Safra yolu hastal›klar›. Kocafl E,U¤urlu B, Karagöz H. Hemostaz. Çeviri: Akkaya T, Atefl Y,Batislam Y. In: Stoeling R.K, Miller RD, (ed). Temel Anestezi,Çeviri Editörleri: Akkaya T, Atefl Y, Batislam Y, Ankara, GüneflT›p Kitabevleri, 2010; 331-347, 425-437.

12. Britt BA, Joy N, Mackay MB. Anesthesia-related trauma causedby patient malpositioning. In Complications in Anesthesia, 2nded. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996, 365-389.

13. Frank SM, Fleisher LA, et al. Perioperative maintenance ofnormothermia reduces the incidence of morbit cardiac events: Arandomized clinical trial. JAMA 1997; 227(14):1127-34.

14. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia toreduce the incidence of surgical wound infection and shortenhospitalization. N Engl J Med 1996;334(19):1209-15.

15. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo G, et al. Prevention of venousthromboembolism. Chest 2008; 133: 381-453.

16. Claudius C, Viby-Mogensen J. Acceleromyography for use inscientific and clinical practise. Anesthesiology 2008;108(6):1117-40.

17. Mittendrof R, Aronson MP, Berry RE, et al. Avoiding seriousinfections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysisof antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol. 1993;169(5):1119-24.

18. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation. Br J Anaesth2007;99(3):312-15.

19. Spiess BD. Red cell transfusions and guidelines: a work in progress.Hematol Oncol Clin North Am 2007;21(1):185-200.

20. Boldt J, Wolf M, Mengistu A. A new plasma-adaptedhydroxyethylstarch preparation: in vitro coagulation studies usingthrombelastography and whole blood aggregometry. Anesth Analg2007;104(2):425-30.

21. Hajjar LA, Auler Junior JO, et al. Blood transfusion in criticallyill patients: state of the art. Clinics 2007;62(4):507-24.

22. Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to generalanesthesia: a meta-analysis. J Anesth 2006;20(49:335-40.

23. Wu CL, Cohen SR, Rishman JM, et al. Efficacy of postoperativepatientcontrolled and continuous infusion epidural analgesiaversus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: ameta-analysis. Anesthesiology 2005;103(5):1079-88.

24. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on majorpostoperative complications: a systematic update of the evidence.Anesth Analg 2007; 104(3):689-702.

25. Biki B, Mascha E, Moriarty DC, et al. Anesthetic technique forradical prostatectomy surgery affects cancer recurrence: aretrospective analysis. Anesthesiology 2008;109(2):180-7.

26. Boushra NN, Muntazar M. Review article: The role of statins inreducing perioperative cardiac risk: Physiological and clinicalperspective. Can J Anaesth 2006;53:1126-47.

27. Elmore RG, loffe Y, Scoles DR, Karlan BY, li AJ. ‹mpact of statintherapy on survival in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol2008;111:102-105.

28. Nelson R, Tse B, Edwards S. Systemic review of prophylacticnasogastric decompression after abdominal operations. Br J Surg2005;92(6):673-80.

29. Dowdy SC, Loewen RT, et al. Assessment of outcome and morbidityfollowing diaphragmatic peritonectomy for women with ovariancarcinoma. Gynecol Oncol 2008;109(2):303-7.

30. Sessler DI. Temperature monitoring and perioperativethermoregulation. Anesthesiology 2008; 109(2):318-38.

31. Chamberlain DH, Hopkins MP, et al. The effects of early removalof indwelling urinary catheter after radical hysterectomy. GynecolOncol 1991;43(2):98-102.

32. Morrow CP, Curtin JP, Townsend DE. Synopsis of GynecologicOncology, 4th ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1993, 275-284.

33. Ayhan A, Celik H, Dursun P. Lymphatic mapping and sentinelnode biopsy in gynecological cancers: a critical review of theliterature. World J Surg Oncol 2008;6:53.

34. Burrell MO, Franklin EW, Campion MJ, et al: The modifiedradical vulvectomy with groin dissection: an eight-year experience.Am J Obstet Gynecol 1988; 159(3):715-22.